LAPORAN PEMBERIAN FIBRINOLITIK

NAMA :
N0 REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

No Kontraindikasi Absolut Iya Tidak

1 Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya (kapanpun)
2 Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural
Misal AVM (arteriovenous malformation)
3 Diketahui adanya tumor intrakranial malignan (primer ataupun metastasis)
4. Stroke iskemik kurang dari 6 bulan terakhir
5. Curiga suatu diseksi aorta
6 Perdarahan gastrointestinal dalam bulan sebelumnya atau masalah pembekuan darah
- Tidak termasuk menstruasi
7. Riwayat trauma tertutup pada kepala atau wajah dalam 3 bulan terakhir
Riwayat trauma mayor atau bedah mayor dalam bulan sebelumnya
8. Luka tusuk yang tidak dapat di kompresi dalam waktu 24 jam terakhir (contoh : biopsi hati, lumbar
puncture)

No Kontraindikasi Relatif Iya Tidak

1 Riwayat hipertensi kronis yang parah dan tidak terkontrol
2 TD sistolik > 180 mmHg atau TD diastolik > 110 mmHg
3 Riwayat stroke iskemik sebelumnya> 3 bulan, demensia, atau kelainan patologi intrakranial yang
diketahui, tidak termasuk dalam kontraindikasi
4 Trauma atau Riwayat RJP yang berkepanjangan > 10 menit atau
operasi besar < 3 minggu
5 Riwayat perdarahan internal yang baru dalam 2 – 4 minggu
6 Alergi terhadap obat fibrinolitik,
76 Wanita hamil atau 1 minggu setelah melahirkan
8 Ulkus peptikum yang aktif
9 Riwayat penggunaan antikoagulan saat ini, semakin tinggi INR semakin tinggi risiko perdarahan
10 Advanced liver disease
11 Infective endocarditis
Referensi :
- 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
(European Heart Journal (2018) 39, 119–177)
- Buku ajar Kursus Bantuan Hidup Jantung Dasar ACLS Indonesia edisi 2015

Tabel Regimen Fibrinolitik Untuk Miokard Akut

Regimen Dosis awal Check

1,5 juta Unit dalam 100 mL Dextrose 5% atau larutan salin 0,9% dalam waktu 30-60
Streptokinase (Sk)
menit
Bolus 15 mg intravena, dilanjutkan dengan 0,75 mg/kg selama 30 menit,
Alteplase (tPA)
kemudian 0,5 mg/kg selama 60 menit Dosis total tidak lebih dari 100 mg

DESKRIPSI PEMBERIAN TINDAKAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Banda Aceh, ……………….. 2019
DPJP

( )
 FORMULIR MONITORING PEMBERIAN FIBRINOLITIK

NAMA :

NOMOR RM :

TANGGAL :

MULAI TERAPI PUKUL :

JAM TD HR RR sat O2 URINE NYERI DADA EKG PERDARAHAN KELUHAN/

OUTPUT (NRS) KETERANGAN

HASIL EKG 1 JAM POST FIBRINOLITIK :

KESIMPULAN HASIL FIBRINOLITIK : BERHASIL / TIDAK BERHASIL