LAPORAN JAGA

PPDS Jantung dan Pembuluh Darah

Senin, 23 Desember 2019
Tim Jaga :

dr. Hustiar
dr. Rico
dr. Rizki N

Konsulen jaga :
dr. M. Muqsith, Sp.JP(K)
NO Identitas Masalah Assesement Terapi
1. M Hanafiah, LK, 49 Appendicitis Acute 1. Bradikardi Tidak ACC raber tidak ada
tahun Bradikardi Unsimptomatis kegawatdarutatan dalam bidan
1-23-22-79 HIV 2. Appedixitis Acute cardiology
3. HIV
KU: baik Toleransi Operasi dengan
TD: 120/80 mmHg Resiko ringan- sedang
HR: 55 kali per menit
RR: 20 kali per menit
T : 36,2 C
Hb : 16,5
EKG: HT : 45
Sinus Bradikardi Eri: 5,5
Qrs Rate 51bpm Leuko :15,4
Normo axis trombo : 244
BB: 60 Kg Gds : 169
TB: 160 cm Ur :32
BMI: 23,43 kg/m2 cr :1,0
Na: 144
K : 3,8
CL :110
M hanafiah
NO Identitas Masalah Assesement Terapi
2. Deby Febriana, PR, Kejang 1. PTG (penyakit -tidak ACC Raber tidak ada
31 tahun Badai Tyroid Tropoblas kegawatan dibidang cardiology
1-16-79-97 Dikonsulkan dengan Gestassional)
dugaan OMI 2. Tyroid Storm

Toleransi operasi dengan resiko

moderate risk
KU: Sedang
TD: 114/69 mmHg
HR: 96 kali per menit Hb : 9,8
RR: 24 kali per menit HT : 29
T : 38 C Eri: 4,2
Leuko :17,8
trombo : 224
BB: 65 Kg Gds : 127
TB: 160 cm Ur :16
BMI: 25,3 Kg/m2 cr :0,8
Na: 145
K : 3,8
EKG: CL :111
Sinus Rhythm,
QRs Rate 96Bpm
Normo Axis
Deby f
NO Identitas Masalah Assesement Terapi
3. Fauziah, PR , 50 thn Mudah Lelah 1. Hipertensi urgency Bed rest semifollen posisi
1-23-22-88 Riwayat Hipertensi 2. DM tipe 2 tidak 02 3l/I nasal canul k/p
Riwayat DM terkontrol Dietjantung MII 1600kkal/hari
3. CHF Fc NYHA II-III Iv drip Perdipine mulai dari
ecHHD 0,5meq/kgbb/ jam titrasi
KU: Sedang 4. Post stroke iskemik 1 IV furosemide 40mg ekstra
TD: 225/100 mmHg tahun yng lalu selanjutnya iv furosemide 40mg
HR: 90 kali per menit / 12 jam
RR: 24 kali per menit Valsartan tab 1x 80mg tab
T : 36,7 C Bisoprolol 1x1,25mg tab
Spo2 98 Hb : 13,6
HT : 39 Konsul neurology
BB: 50 Kg Eri: 5,0 Iv mecobalamin 500mg/ 12jam
TB: 165 cm Leuko :9,5 Iv citicoline 500mg / 12 jam
BMI: 20,83 kg/m2 trombo : 272
Gds : 374 Konsul EMD
Ur :71 Lantus 0-0-0-10iu Sc
EKG: cr :2,0 -Apidra 6-6-6iu Sc
Sinus ritme, Na: 140
Qrs rate: 85 Bpm K : 5,0
Normo Axis CL :105
LVH
fauziah
NO Identitas Masalah Assesement Terapi

4. Sukarniati, Pr, 56 sesak ADHF tipe wet and Bed rest

tahun Nyeri dada tidak spesifik warmec HHD Diet jantung 1600kkal/ hari
1-23-16-78 Riwayat hepatitis DM on insulin Iv furosemide 40mg ekstra
Kaltropen supp k/p

KU: Sedang
TD: 150/90 mmHg
HR: 112 kali per menit Hb : 7,9
RR: 24 kali per menit HT : 25
T : 36,2 C Eri: 2,4
Leuko :5,3
BB: 60 Kg trombo : 53
TB: 160 cm Gds : 168
BMI: 23,43 kg/m2 Cal: 7,7
Ur :20
EKG: cr :0,9
Sinus Rhythm Na: 143
Qrs rate 75 BPM K : 3,1
Normo Axis CL :113
sukarniati
NO Identitas Masalah Assesement Terapi

5. Nurbaiti, PR, 61 Sesak ADHF tipe Wet and Bed rest

tahun Jantung berdebar debar warm Ec HHD Deit jantung 1600kkal/ hari
1-06-93-33 AF rapid Ventrikular O2 3/ 4 l/i nasal canul
respons Iv furosemide 40mg ekstra
Hipertensi Emergency selanjutnya 20mg / 8 jam
KU: Sedang pada HHD Iv digoxin 0,5mg eksta
TD: 200/90 mmHg selanjutnya digoxin tab 0,25mg /
HR: 122 kali per menit hari jika normo respon
RR: 28 kali per menit Ramipril 1x5mg tab
T : 36,2 C Spironolacton 1xx25mg tab
Hb : 10,8
HT : 32
BB: 50 Kg Eri: 4,0
TB: 160 cm Leuko :6,7 p/ rawat ruangan
BMI: 23,43 kg/m2 trombo : 166 Echocardiography
EKG: Gds : 110 Lipid profil, asam urat,, gdp, 2
Atrial fibrilasi Ur :26 jam pp.
Ventrikel Rate 125 bpm Mcv: 79 Ekg/ hari
Normo axis Mch: 27
MCHC : 34
cr :0,7
Na: 145
K : 4,6
CL :115
Laporan Pasien
Identitas Pasien
• Nama : Nurbaiti
• Jenis Kelamin : perempuan
• umur : 61 thn
• Suku : Aceh
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• No RM : 1-06-93-33
 Anamnesis
• KU: sesak

• Pasien datang ke IGD dengan Keluhan sesak, sesak dialami

mendadak sejak 3 jam SMRS tidak dalam keadaan sedang
beraktifitas, mudah Lelah dalam beraktifitas telah dialami os
dalam 1 bulan terakhir.
• Os juga mengeluh jantung berdebar debar, tanpa disertai dengan
nyeri dada.
• Os mempunyai riwayat hipertensi yang lebih dari > 5 tahun dan
tidak rutin minum obat
• Riwayat DM disangkal
Faktor resiko:
Hipertensi
wanita sudah menopause

Riwayat Penyakit Dahulu:

hipertensi

Riwayat Pemakaian Obat:

captopril
tidak rutin minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

Riwayat Kebiasan Sosial:

suami os perokok aktif
os perokok pasif
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15
• NRS :-
• Vital Sign :
KU: Sedang
TD: 200/99 mmHg
HR: 125 kali per menit
RR: 28 kali per menit
SpO2: 96%

• BB: 50 Kg
• TB: 160 cm
• BMI: 23,43 kg/m2
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Rambut warna hitam
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-), nodul (-), xantelasma (-/-), eksoptalmus (-)
Wajah Inspeksi : simetris, bengkak (-), moon face (-), bullneck (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-)
Mulut & Inspeksi : Intubasi (-), stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual
lidah ikterik (-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan Leher
Inspeksi Tekanan Vena Jugularis: 5 + 2 cm H2O
Pulsasi A. Carotis (normal) Pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Palpasi Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-).
Auskultasi Bruit arteri karotis (-)
Pemeriksaan Thorak (Paru)
Inspeksi Bentuk dada (normal), parut sternotomi (-), parut torakotomi(-),
tonjolan pace maker/ICD (-), pergerakan dinding dada simetris,
retraksi ICS (-/-), iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Nyeri tekan (-). Stem fremitus (N/N)

Perkusi Perkusi paru: sonor (+/+)
Auskultasi Suara pernapasan: vesikuler (+/+)
Suara tambahan: ronkhi basah basal (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Thorak (Jantung)
Inspeksi Bentuk dada (normal), parut sternotomi (-), parut torakotomi(-),
tonjolan pace maker/ICD (-), pergerakan dinding dada simetris,
retraksi ICS (-/-), iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba Pada 1 cm medial LMCS interkostal 5 kiri, thrill (-),
heaving(-), lifting (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 6 linea axilaris anterior
Batas Atas jantung : Pada ICS 3 linea Mid Clavicula sinistra
Batas kanan jantung :Pada ICS 4 parasternal dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Abdomen

Inspeksi Simetris
Auskultasi Bising Usus normal, Bruit Aorta dan arteri Renalis (-)
Perkusi Shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), Undulasi (-), Hepar/Lien/Renal : Tidak Teraba

Colok dubur Tidak dilakukan

Ekstremitas
Ektremitas Inspeksi Clubbing finger (-), Osler Nodes (-), Splinter
superior hemorrhages (-), Edema : (-/-), Sianosis (-), Pucat
(-/-), Nekrosis (-/-)
Palpasi Akral hangat, pulsasi A. Radialis (+/+), Tidak
kuat angkat , volume (cukup), regular. CRT 2”
Pitting edema (-/-)
Motorik : 5555/5555
Ektremitas Inspeksi Clubbing finger (-), Osler Nodes (-), Splinter
inferior hemorrhages (-), Edema : (-/-), Sianosis (-), Pucat
(-/-), Nekrosis (-/-)
Palpasi Akral Hangat, pulsasi A. Dorsalis Pedis, A.
Poplitea, A. Femoralis (+/+), Tidak kuat angkat
(+1), volume (cukup), regular. CRT 2”
Pitting edema (-/-)
Motorik : 5555/5555
Auskultasi Bruit femoral (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang (19 Desember 2019)

Jenis Hasi Nilai Rujukan Jenis Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 10,8 14.0 – 17.0
Ureum 26 13 - 43
Hematokrit 32 45 - 55
Eritrosit 4,0 4.8 – 6.1 Kreatinin 0,7 0.67 – 1.17
Trombosit 166 150 - 450
Leukosit 6,7 4.5 – 10.5 Natrium 145 132-146

MCV 79 80 - 100
Kalium 4,6 3,7-5,4
MCH 27 27 - 31
MCHC 34 32 - 36 Clorida 115 98-106
KGDS 110 < 200

Foto Thorak (24 Desember 2019)
• Kelayakan foto thorax AP:
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan (+)
• Inspirasi kurang
• Ekspose cukup
• Interpretasi:
• Trakea: letak medial
• Soft tissue: swelling (-)
• Tulang: fraktur (-), sela iga kesan normal
• Paru: fibroinfiltrat (+) apical kanan, sinus
costophrenicus dan cardiophrenicus kiri
dan kanan tajam, corakan bronkhovascular
meningkat.
• Jantung: segmen aorta dan pulmonal dalam
batas normal, pinggang jantung mendatar,
tidak tampak gambaran double contour,
apeks jantung tertanam, CTR 65%.
• Diafragma dalam batas normal
• Kesan: Congestive paru
• , cardiomegali
 EKG (24 Desember 2019)

Interpretasi EKG
Kalibrasi : 10 mm/mV
Irama : atrial Kesimpulan: Atrial fibrilasi Rapid ventricular respon
Heart Rate : 129 kali per menit Ventrikel rate 129 bpm
Axis : Normoaxis Normo axis
Gel P : sulit dinilai
PR interval : sulit dinilai
QRS kompleks : 0.8 detik
Q patologis : -
QT Interval : 0.34 detik
Segmen ST : negatif
Gel T : T inversi (-)
• Diagnosis kerja:
ADHF tipe Wet and warm Ec HHD
AF rapid Ventrikular respons
Hipertensi Emergency pada HHD
Bed rest
Deit jantung 1600kkal/ hari
O2 3/ 4 l/i nasal canul
Iv furosemide 40mg ekstra selanjutnya 20mg / 8 jam
Iv digoxin 0,5mg eksta selanjutnya digoxin tab 0,25mg / hari jika normo
respon
Ramipril 1x5mg tab
Spironolacton 1xx25mg tab

p/ rawat ruangan
Echocardiography
Lipid profil, asam urat,, gdp, 2 jam pp.
Ekg/ hari
Terimakasih