LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERWATAN DEFISIT

PERAWATAN DIRI PADA Tn. “B” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TETANUS DI RUANG DAHLIA II RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
BLITAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Belajar Klinik KDP

OLEH :

PARNI LESTARI
P17212195014

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksinkuman
Clostridium tetani bermanifestasi sebagai kejang otot paroksimal, diikuti
kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan otot ini selalu tampak pada otot massater
dan otot-otot rangka. (Sjaifoellah Noer, 2013).
Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospamin yang di
produksi oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot
menjadi kaku. (Gardjito, Widjoseno 2011).
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)
tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara
langsung, tetapi sebagai dampak eksotokin (tetonoplasmin) yang dihasilkan oleh
kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan
neuro muscular (neuro muscularjungtion) dan saraf autonom (Smarmo, 2010).

B. Klasifikasi
Tetanus berdasrkan bentuk klinis dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Tetanus local, biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas
dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam
beberapa minggu dan menghilang
2. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering, biasanya timbul
mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggungh dan
sakit epala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat kontraksi otot
somatic meluas. Timbul kejang titanic bermacam grup otot, menimbulkan
eduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme
berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode
relaksasi.
3. Tetanus segal: varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari
terjadi sesudah otitis media atau luka kepala atau muka. Paling menonjol
 adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI terserang saraf otak VII diikuti
tetanus umum.

C. Pathways

Faktor predisposisi (Luka tusuk dalam dan kotor serta belum

terimunisasi,luka karena lalu lintas, luka bakar, luka tembak,
tusuk gigi, perawatan luka/tali pusat yang tidak baik)

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh dan berpoliferasi

Clostridium tetani mengeluarkan toksik yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin)

TETANUS

Menempel pada cerebral ganglion side Respon inflamasi pada jaringan otak

Kekakuan dan kejang otot Suhu tubuh meningkat

Dirangsang oleh cahaya, suara
yang khas pada tetanus
HIPERTERMI
RESIKO INJURI

Kekakuan dan kejang otot yang khas pada tetanus

Otot mastikatorius Otot-otot erector pada batang tubuh Otot pernapasan dan laring

Otot
Trismus
mastikatorius Kaku kuduk
Penurunan
Sulit bernapas
kemampuan batuk
Sulit menelan
GANGGUAN MOBILITAS FISIK
Sesak napas
Intake nutrisi tidak adekuat Penumpukan sekret

POLA NAPAS
KEBUTUHAN NUTRISI BERSIHAN JALAN TIDAK EFEKTIF
KURANG DARI NAPAS TIDAK EFEKTIF
KEBUTUHAN TUBUH
 LAPORAN PENDAHULUAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan
dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya. Klien dinyatakan
defisit perawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri
(Depkes 2000). Menurut Nurjannah, 2000 defisit perawatan diri adalah
gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri baik itu
mandi, berhias, makan, dan toileting. Menurut Poter.Pery (2005), Personal
Hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, defisit perawatan
diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan
kebersihan untuk dirinya (Tarwoto dan Wartonah 2000).
B. Jenis-jenis Defisit Perawatan Diri
Jika seseorang tidak mampu melakukan semua perawatan diri,situasi ini
digambarkan sebagai defisit perawatan diri total. Namun menurut batasan
karakteristiknya defisit perawatan diri dapat dibedakan jenisnya, yaitu:
a.Defisit Perawatan Diri Mandi
Adalah gangguan kemampuan dalam melakukan aktivitas mandi atau kebersihan diri.
Batasan karakteristik:
a. Tidak mampu untuk mengeringkan badan
b. Tidak mampu mengambil perlengkapan mandi
c. Tidak mampu keluar dan masuk kamar mandi
d. Tidak mampu mendapatkan atau menyediakan air
e. Tidak mampu mengatur suhu dan aliran air
f. Tidak mampu membersihkan tubuh atau anggota tubuh
 b. Defisit Perawatan Diri Berhias
Adalah gangguan kemampuan dalam memakai pakaian dan berhias sendiri. Batasan
karakteristik:
1. Hambatan untuk mengenakan dan melepaskan pakaian
2. Hambatan untuk mengambil atau mengganti pakaian
c. Defisit Perawatan Diri Makan
Adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas makan sendiri. Batasan
karakteristik:
1. Ketidakmampuan untuk menyuap makanan dari piring ke mulut
2. Ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
3. Ketidakmampuan untuk menyelesaikan makan
4. Ketidakmampuan untuk meletakkan makanan ke piring
5. Ketidakmampuan untuk memegang alat makan
6. Ketidakmampuan untuk menelan makanan
7. Ketidakmampuan untuk menggunakan alat bantu, dll
d. Defisit Perawatan Diri Toileting
Adalah gangguan kemampuan untuk melakukan dan menyelesaikan aktivitas toileting
sendiri. Batasan karakteristik:
1. Ketidakmampuan untuk melakukan kegiatan eliminasi atau ke
kamar kecil
2. Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari toilet atau kamar
kecil
3. Ketidakmampuan untuk melepas atau mengenakan pakaian
4. Ketidakmampuan untuk membersihkan diri sehabis eliminasi
5. Ketidakmampuan untuk menyiram toilet atau commode
 3. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah, 2000
a.Kelelahan fisik
b.Penurunan kesadaran Menurut
Depkes, 2000: 20
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif
terganggu
b. Biologis
Penyakit yang diderita klien sehingga tidak mampu melakukan perawatan diri
c. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan
ketidak pedulian terhadap dirinya, lingkungan termasuk terhadap perawatan diri
d. Sosial
Situasi lingkungan mempengaruhi terhadap latihan kemampuan dalam perawatan diri
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
a. Body Image
b. Praktik social
c. Status sosial ekonomi
d. Pengetahuan
e. Budaya
f. Kebiasaan seseorang
g. Kondisi fisik atau psikis
5. Manifestasi Klinis
a. Fisik:
- Badan bau, pakaian kotor
- Rambut dan kulit kotor
- Kuku panjang dan kotor
- Gigi kotor disertai mulut yang bau
- Penampilan tidak rapi
 b. Psikologis
- Malas, tidak ada inisiatif
- Menarik diri, isolasi diri
- Merasa tak berdaya, rendah diri, dan merasa hina
c. Social
- Interaksi kurang
- Kegiatan kurang
- Tidak mampu berprilaku sesuai norma
- Cara makan tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat ,
gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri
6. Penatalaksanaan
a.Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri
- Bina hubungan saling percaya
- Bicarakan tentang pentingnya kebersihan
- Kuatkan kemampuan klien merawat diri
b.Membimbing dan menolong klien merawat diri
- Bantu klien merawat diri
- Ajarkan keterampilan secara bertahap
- Buatkan jadwal kegiatan setiap hari
c.Ciptakan lingkungan yang mendukung
- Sediakan perlengkapan yang diperlukan untuk melakukan
perawatan diri
- Dekatkan peralatan agar mudah dijangkau oleh klien
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan dipergunakan sebagai
 dasar dalam pembuatan rencana asuhan keperawatan klien. Dari
wawancara akan diperoleh informasi tentang identitas klien, riwayat
kesehatan klien, kebutuhan bio-psiko-sosial- spiritual klien, sementara
dari hasil pemeriksaan fisik klien didapatkan data sebagai berikut:
a.Keadaan umum, meliputi:
• Kesadaran pasien
• Bangun tubuh
• Postur tubuh
• Cara berjalan
• Gerak motorik
• GCS
• Keadaan kulit
• Tanda-tanda vital
• Ukuran lain-lain
b. Kepala, meliputi: kulit kepala, keadaan rambut, dan adanya luka
c. Mata, meliputi: konjungtiva, sclera, adanya pengeluaran, dan adanya
luka
d. Hidung, meliputi:
Adanya secret, kebersihan, adanya alat yang terpasang
e. Telinga, meliputi:
Kesimetrisan, adanya nyeri tekan, pendengaran, dan adanya luka
f. Mulut, meliputi:
Mukosa, keadaan gusi, lidah dan gigi
g. Leher, meliputi:
Adanya pembesaran kelenjar
h. Thorax, meliputi:
Kesimetrisan, dan adanya luka
i. Abdomen, meliputi:
Kesimetrisan, adanya luka, bising usus, adanya distensi atau asites
j. Genetalia, meliputi:
 Kebersihan dan pengeluaran
k. Anus, meliputi:
Kebersihan dan kekuatan otot spingter
l. Ekstremitas, meliputi:
Kesimetrisan, adanya edema, dan adanya luka
m. Kekuatan otot

2. Data Subjektif
a. Pasien mengatakan badannya terasa lemah
b. Pasien mengatakan tidak berdaya
c. Pasien mengatakan malas untuk beraktivitas
3. Data Objektif
a. Rambut pasien kotor dan acak-acakan
b. Badan dan pakaian pasien kotor dan bau,
c. Mulut dan gigi pasien kotor dan bau
d. Kulit pasien kotor dan kusam
e. Kuku pasien panjang dan tidak terawatt
4. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit perawatan diri
5. Intervensi
Hari/Tgl Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Rasional
Defisit Perawatan Setelah diberikan asuhan Obsevasi
Diri keperawatan selama 3 x 1. Identifikasi 1. mengetahui kebiasaan
Penyebab : 24 jam diharapkan kebiasaan aktivitas aktivitas perawatan
1.Gangguan
kemampuan melakukan
musculoskeletal perawatan diri diri
2.Gangguan atau menyelesaikan
sesuai usia
neuromuskuler aktifitas perawatan diri
3.Kelemahan 2. Monitor tingkat 2. mengetahui tingkat
Klien meningkat
4.Gangguan kemandirian kemandirian
psikologis dengan kriteria :
3. Identifikasi 3. mengetahui
dan/atau psikotik  Kemampuan mandi
5.Penurunan kebutuhan alat kebutuhan alat bantu
 motivasi/minat meningkat bantu kebersihan kebersihan diri,
Ditandai dengan:  Kemampuan diri, berpakaian, berpakaian, berhias,
1. Stroke
2.Cedera medulla mengenakan pakaian berhias, dan makan dan makan
spinalis meniangkat
3.Depresi
 Kemampuan makan
4.Arthtritis Terapeutik
rheumatoid  Kemampuan ke toilet
1. Sediakan 1. agar klien merasa
5.Retardasi mental (BAB/BAK)
6.Delirium lingkungan yang nyaman dengan
7.Demensia meningkat
terapeutik (mis. kingkungan klien
8.Gangguan  Verbalisasi keinginan
amnestik Suasanan hangat,
melakukan perawatan
9.Skizofrenia dan rileks, privasi)
gangguan psikotik diri meningkat
lain  Minat melakukan 2. Siapkan keperluan 2. untuk memfasilitasi
10. Fungsi penilaian pribadi (mis. keperluan pribadi
terganggu perawatan diri
 Mempertahankan Parfum, sikat gigi, klien
kebersihan diri dan sabun mandi)
 Mempertahankan 3. Damping dalam 3. agar klien merasa
kebersihan mulut melakukan aman dalam setiap
tindakan yang
perawatan diri
dilakukan
sampe mandiri
4. Fasilitasi untuk 4. agar klien menerima
keadaan untuk
menerima keadaan bergantung pada
ketergantungan orang lain
5. Fasilitasi 5. untuk membantu
kemandirian, bantu klien dalam
jika tidak mampu perawatan diri klien
melakukan
perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas 6. agar kemampuan
perawatan diri perawatan diri klien
meningkat
Edukasi
1. Anjurkan
melakukan 1. meningkatkan
 perawatan diri kemampuan dalam
secara konsisten perawatan diri
sesuai kemampuan
DAFTAR PUSTAKA

Alimul,Aziz.2006.Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:Salemba Medika

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika.
Nanda. 2005. Diagnose Keperawatan. Jakarta : Prima Medika
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan
praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia& proses keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika