BAB 1

PENDAHULUAN

1. Latar belakang
Sel T reseptor antigen chimeric (CAR T) secara luas diselidiki karena
kemampuannya untuk mengobati keganasan tertentu, khususnya leukemia dan
limfoma (Sadelain, 2017). Sel T CAR alogenik menawarkan kemungkinan
keuntungan dibandingkan dengan terapi sel T CAR autologous. Pertama, sel T
donor, bebas dari paparan beberapa putaran anti-leukemia terapi cenderung “lebih
bugar” dan lebih toleran terhadap panen dan manipulasi exvivo daripada sel T
autologous. Kedua, sel bias dipersiapkan sebelumnya dan tersedia untuk
pengiriman tepat waktu sebagai bagian dari rejimen pengobatan yang diprogram.
Penjadwalan dapat diinformasikan menurut status penyakit dan kuantifikasi
penyakit residual minimal (MRD) ke mengoptimalkan dampak terapeutik dan
mengurangi risiko efek samping. Ketiga, tidak ada risiko kontaminasi dari ledakan
leukemia yang ditransduksi secara tidak sengaja, yang kemudian dapat
menunjukkan "penyembunyian" target antigen jika diikat oleh domain pengikat
antigen yang diperkenalkan CAR, dan dengan demikian lolos dari pengenalan dan
eliminasi sel CAR-T. Seperti itu sebuah skenario baru-baru ini dilaporkan dalam
uji coba CAR19 autologous Sel T (Ruella,2018).
Akhirnya, seiring waktu ada kemungkinan bahwa beban ekonomi produk
alogenik, diproduksi untuk banyak penerima di pusat berjalan produksi batch,
akan berkurang dibandingkan dengan terapi autologous dipesan lebih dahulu yang
dihasilkan untuk pasien individu. Dalam ulasan ini, masalah umum yang berkaitan
dengan mengatasi hambatan HLA, risiko korupsi vs host disease (GVHD) dan
host mediated penolakan dalam penerapan terapi sel CAR-T alogenik dibahas, dan
strategi dipertimbangkan untuk gangguan ekspresi reseptor sel T, HLA molekul
dan penghindaran efek dari obat penipisan limfod.
 BAB 2
ISI

2.1. Menangani Hambatan Hla Untuk Terapi T Sel Allogeneic

Sel T mengekspresikan reseptor sel T αβ heterodimer yang sangat beragam
itu berinteraksi dengan molekul HLA polimorfik, dan merupakan mediator utama
diskriminasi diri dan non-diri (Klein,2000). Ketidakcocokan HLA antara donor
dan host bertanggung jawab atas host-vs-graft dan graft-vs-host tanggapan.
Dengan demikian kompartemen imun inang akan mengenali dan bereaksi
terhadap sel CAR-T alogenik yang diinfuskan, mengenali permukaan sel Molekul
HLA kelas I dan kelas II. Seperti halnya konvensional yang tidak berhubungan
donor allo-SCT, antibodi yang sudah ada dapat memediasi penolakan imun jika
tuan rumah sebelumnya telah peka terhadap HLA (misalnya, dengan beberapa
transfusi) (Morin,2016), dan karenanya penyaringan untuk keberadaan antibodi
anti-HLA spesifik donor yang relevan diperlukan. Penolakan akut selama suatu
periode hari atau minggu dapat dimediasi oleh kombinasi humoral dan imunitas
seluler, dan biasanya dimitigasi dengan limfodepletion. Modalitas dan intensitas
persiapan inang menyeimbangkan persyaratan untuk imunosupresi inang terhadap
risiko infeksi komplikasi, penekanan sumsum dan sitopenia yang berkepanjangan.
Regimen kemoterapi populer sebelum terapi allo-SCT termasuk kombinasi
imunosupresif dari Fludarabine dan Cyclophosphamide, tetapi bisa juga termasuk
seroterapi seperti monoklonal anti-CD52 antibodi, Alemtuzumab. Efek
Alemtuzumab terhadap CD52 mengekspresikan sel-sel imun, termasuk sel-sel T,
dapat menghasilkan penipisan limfod berlangsung selama beberapa minggu,
selama waktu itu reaktivasi virus dapat terjadi problematic (Chakrabarti,2004).
Pentingnya menipisnya sel T sebelum terapi sel CART bukan hanya masalah
dalam pengaturan alogenik. Dalam pengaturan autologous strategi
lymphodepletion serupa, biasanya di dosis dikurangi, digunakan untuk menyulap
lingkungan yang mengurangi kompetisi homeostatik untuk sitokin dari sel T yang
ada dan ini mungkin mempromosikan pengikatan dan ekspansi sel yang diinfeksi
(Gattinoni, 2005). Dengan demikian, ada alasan kuat untuk terapi sel T allo-CAR
untuk limfodeprasi preparatif untuk mengurangi efek penolakan dan
meminimalkan kompetisi homeostatis. Kekuatan dan durasi optimal imunosupresi
yang dibutuhkan masih harus didefinisikan dengan jelas. Sel-sel CAR-T alogenik
dapat memediasi GVHD, terutama di Pengaturan tidak cocok HLA. Strategi
pemberian dosis dalam pengaturan alogenik harus memperhitungkan risiko
GVHD serta target hidup dan mati Efek yang dimediasi oleh CAR. Pengalaman
yang lebih luas dari allo-SCT, khususnya transplantasi haploidentik, dapat
menginformasikan pertimbangan dosis dalam kaitannya dengan ambang batas
untuk GVHD. Administrasi> 5 x 104 / kg sel T haploidentikal dianggap sebagai
ambang batas untuk peningkatan kemungkinan GVHD dalam allo-SCT pediatric
(Shah,2018), dan dapat memberikan panduan yang bermanfaat untuk sel T
sepenuhnya tidak cocok. Sayangnya strategi konvensional untuk mengurangi
GVHD menggunakan imunosupresi sistemik setelah infuse dengan agen seperti
Ciclosporin atau Steroid tidak langsung berlaku ke pengaturan CAR di mana
ekspansi, ketekunan dan fungsi efektor sangat penting. Strategi lain untuk
mengurangi risiko GVHD miliki termasuk rekayasa sel donor yang diturunkan sel
T khusus dalam mengantisipasi bahwa infus sel T dengan repertoar yang
dipersempit dari reseptor spesifik HLApeptide akan mengurangi aloreaktivitas
(Cruz,2013).

2.2. Pengalaman Klinis Allogeneic Stem Sel Sel Hematopoietik Sel T

Allogeneic Mobil Derived

Diskusi di sini difokuskan pada sel yang dipanen langsung dari sehat
donor, bukan koleksi donor "autologous" pasca transplantasi berasal sel T CAR.
Perbandingan antara berbagai percobaan CAR19 dan model hewan dikacaukan
oleh perbedaan dalam spesifikasi CAR, domain aktivasi (41BB, CD28) dan sistem
pengiriman vektor (misalnya, gamma retroviral, lentiviral, dan transposon).
Meskipun demikian, pemodelan hewan telah melaporkan bahwa sel T CAR19
allo-reactive CD28 bermediasi efek anti-limfoma pada manusia: murine chimeras
tetapi cenderung kelelahan dan penghapusan (Brudn, 2016). Pemodelan alternatif
"universal" Sel T CAR19-41BB-CD3ζ juga menemukan efek anti-leukemia yang
kuat tetapi menyarankan bahwa penipisan pensinyalan TCRαβ mungkin telah
meningkatkan kegigihan dan berkurangnya ekspresi tanda-tanda kelelahan PD1
(Georgiadis, 2018). Pada pasien setelah dirawat menurut (Kochenderfer, 2013)
leukemia kambuh transplantasi saudara kandung yang cocok atau tidak terkait
dengan sel T CAR19-CD28-CD3ζ yang ditransduksi secara retroviral (tanpa
limfodeplesion) dan mengalami sindrom pelepasan sitokin (CRS) tetapi tidak
GVHD. Ketekunan terbatas di bawah 28 hari, dan kemanjuran terbatas. Demikian
pula, kelelahan sel T spesifik virus yang ditransduksi dengan CAR19 mungkin
berkontribusi terhadap kurangnya kegigihan dalam penelitian lain yang dilaporkan
oleh Cruz et al Konfigurasi CAR serupa yang dihasilkan oleh transfer gen
transposon kecantikan tidur dikaitkan dengan GVHD pada 3/19 subjek (Kebriaei
,2016), dan sel T yang dimodifikasi CAR19-411B – CD3ζ lentiviral menyebabkan
GVHD masuk dua mata pelajaran (Dai,2015). Tentu saja, jumlah mata pelajaran
yang lebih besar akan perlu dirawat untuk menentukan efikasi dan risiko GVHD
dalam donor transplantasi alogenik berasal pengaturan CAR-T, tetapi logistik
pembuatan dan pemberian terapi serupa dengan pengaturan autologous.

2.3. STRATEGI UNTUK MENGHASILKAN “UNIVERSAL” TCR CELLS-

T SEL GANGGUAN

Ekspresi TCR αβ dapat terganggu oleh berbagai strategi termasuk

pengeditan genom (Torikai, 2012) yang dimediasi nuclease, pemogokan oleh
gangguan kecil RNA (Morris,2005), dan ekspresi protein penghambat termasuk
yang diturunkan dari antibody fragmen variabel rantai tunggal khusus untuk CD3ε
(Kamiya,2018). Aplikasi menggunakan berbagai nuklease DNA menargetkan
daerah konstan satu atau keduanya Rantai TCR sudah termasuk nuclease jari seng,
meganuclease, TALEN, megaTalen, dan teknologi CRISPR / Cas. Lebih
pendekatan canggih telah memasukkan penyisipan transgen yang ditargetkan,
termasuk CAR19, ke dalam lokus TRAC untuk kemungkinan perbaikan regulasi
ekspresi gen (MacLeod, 2017). Bukti konsep klinis demonstrasi potensi sel-sel
CAR19 T TCR yang habis didirikan pada dua bayi dengan B-ALL yang kambuh
yang menerima infuse TALEN diedit sel T CAR19 dan mampu mencapai
molekuler remisi yang cukup untuk mandat SCT alogenik yang berhasil. Sedang
berlangsung uji coba multi-pusat sedang menyelidiki strategi lebih lanjut pada
anak-anak dan orang dewasa (dibahas di bawah). Beberapa kelompok telah
menggambarkan praklinis pengembangan pendekatan serupa menggunakan
CRISPR / Cas9, termasuk iterasi multiplexing dan versi yang menggabungkan
efek KO TCR dengan Ekspresi CAR19 (Ren,2017). Penyempurnaan tambahan
untuk gangguan TCR menggunakan konversi basa yang ditargetkan dengan
deaminasi sitidin menjadi timidin dan penciptaan kodon berhenti prematur, untuk
kemungkinan gangguan gen tanpa pemotongan DNA dibahas di bawah ini.

2.4. Strategi Untuk Alamat Tolak Hostmediasi

Pendekatan yang jelas untuk menghindari respons inang terhadap sel yang tidak
cocok adalah untuk mengganggu ekspresi molekul HLA pada permukaan sel.
Pelajaran dari individu dengan cacat bawaan ekspresi MHC yang mengakibatkan
Sindrom “limfosit kosong” mungkin informatif. Mutasi pada TAP1 atau TAP2
(transporter yang terkait dengan presentasi antigen) atau Tapasin dapat
menyebabkan hilangnya ekspresi kelas I, tetapi gangguan B2M untuk mencegah
perakitan heterodimer HLA kelas I yang telah paling banyak dieksplorasi dengan
pengeditan gen. Demikian pula penargetan faktor regulasi X kompleks (RFX5,
RFXB / ANK, dan RFXAP), mimic defisiensi MHC kelas II yang diwarisi dan
hilangnya ekspresi kelas II pada T sel. Strategi untuk mengatasi respons “orang
hilang” oleh tuan rumah sel pembunuh (NK) termasuk ekspresi HLA non-
polimorfik kelas I molekul seperti HLA-E untuk memberikan sinyal
penghambatan (Qasim, 2017). Mengganggu Ekspresi HLA mungkin perlu
diperluas ke molekul kelas II sebagai ini diregulasi pada sel T yang diaktifkan.
Perhatian mungkin diperlukan dalam mempertimbangkan bagaimana sel-sel yang
habis HLA dihilangkan jika mereka menjadi virus terinfeksi, seperti tidak adanya
MHC, izin yang dimediasi imun mungkin tidak terjadi dan mereka bisa menjadi
reservoir untuk infeksi. Alternatif strategi bertujuan untuk membuat infus sel T
yang resisten terhadap kemoterapi limfodepleting atau terapi antibodi (Gambar 1).
Contoh yang terakhir adalah penggunaan Alemtuzumab untuk menargetkan
CD52. Antibodi yang dimediasi.

efek in vivo selama 2-3 minggu, dan oleh karena itu sel T yang direkayasa untuk
tidak memiliki permukaan CD52 berekspresi memperoleh kelangsungan hidup
keuntungan dengan adanya obat. Dimultiplikasi TALEN multipleks gangguan
TRAC dan CD52 telah dimodelkan pada manusia: murine chimera dan sekarang
sedang menjalani investigasi fase klinis sebagaimana disebutkan. Kerugian utama
menggunakan seroterapi adalah bahwa kedalaman dan durasi limfopenia
selanjutnya berhubungan dengan reaktivasi virus dan ini dapat menyebabkan
morbiditas yang signifikan. Yang serupa pendekatan membayangkan pemberian
resistensi terhadap purin limfodepleting analogi nukleosida melalui gangguan
deoxycytidine kinase (dCK) yang dapat memungkinkan sel untuk menolak
Fludarabine (Valton,2015), meskipun menjadwalkan, dosis dan durasi yang
diperlukan untuk pendekatan seperti itu tetap ada ditentukan.
 2.5. Uji Klinis Mobil Universal T Sel Talen

menargetkan domain konstan alfa reseptor sel T domain konstan (TRAC)

dan secara bersamaan mengganggu CD52, miliki telah dikombinasikan dengan
pengiriman lentiviral dari CAR19-41BB-CD3ζ.

Konsep sel T CAR modifikasi genom, mengekspresikan CAR spesifik

antigen tetapi juga dimodifikasi untuk mencegah alloreaktivitas oleh gangguan
reseptor alfa sel T (TRAC) atau rantai beta (TRBC1 / 2). Pengeditan target secara
simultan untuk mengatasi penolakan yang dimediasi oleh host (HLA kelas I dan
mungkin molekul kelas II) dan / atau penghapusan molekul yang ditargetkan oleh
agen limfodepletion seperti Alemtuzumab (anti-CD52) (Qasim,2017). Dalam
contoh ini CAR diberikan oleh vektor virus untuk integrasi genomik non-spesifik,
tetapi pendekatan yang muncul juga menunjukkan penyisipan bertarget, misalnya
ke lokus TRAC. Gangguan TRAC membatalkan risiko GvHD dan hilangnya
CD52 membuat sel-sel resisten terhadap Alemtuzumab setelah lymphodepletion.
Dua bayi dengan B-ALL pediatrik kambuh setelah myeloablative allo-SCT
pertama mencapai remisi molekuler setelah infus tunggal TCR − CD52 − CAR19
+ sel T. Keduanya kemudian sukses kedua allo-SCT setelah pengkondisian lebih
lanjut dan mencapai remis jangka panjang sion. Konfigurasi vektor termasuk
elemen gen bunuh diri, RQR8, yang bertujuan memberi sensitivitas terhadap
antibodi anti-CD20 Rituximab tetapi tingkat ekspresi variabel ditemui dan strategi
eliminasi bergantung pada pengkondisian transplantasi. Dua tri-klinis juga
menggunakan universal serupa, diedit sel CAR19 T (UCART19) di anak-anak
(NCT02808442) dan orang dewasa (NCT02746952) sedang berlangsung di Eropa
dan AS menggunakan bank sel T pra-produksi. Yang serupa pendekatan juga
telah dimulai untuk sel dendritik plasmacytoid blastik neoplasma (BPDCN)
(NCT03203369) dan kambuh leukemia myeloid akut (AML) (NCT03190278)
dengan maksud untuk mengamankan remisi di depan allo-SCT menggunakan sel
T universal yang menargetkan CD123 (Cummins,2018). Target tambahan yang
sedang dikembangkan termasuk CD7, yang diekspresikan pada sel T dan
keganasan myeloid tertentu. Contoh untuk gabungan CD7 dan Gangguan TRAC
menggunakan CRISPR / cas9 telah dijelaskan dan Pendekatan bisa bermanfaat
terhadap leukemia sel T atau himpunan bagian tertentu dari AML. Demikian pula,
sel-sel CAR-T anti-CD3, yang diproduksi setelah gangguan ekspresi TCR-CD3
mungkin berguna untuk keganasan sel T di pengaturan alogenik di depan allo-
SCT (Rasaiyaah,2018).

2.6. Prospek Masa Depan

Sistem vektor dan platform pengeditan genom saat ini sudah menawarkan
prospek pengeditan genom multipleks efisien, dalam kombinasi dengan ekspresi
konstitutif dari satu atau lebih transgen. Ini adalah sedang maju melalui pipa
translasi dan dapat menawarkan yang terhubung ekspresi CARs dan keselamatan
gen bunuh diri dalam kasus yang merugikan efek, dengan kedua elemen
dinyatakan secara konstitutif oleh vector mesin promotor yang dikodekan.
Perbaikan tambahan termasuk adopsi contoh strategi untuk integrasi transgen
spesifik lokasi, misalnya ke lokus TRAC, untuk tingkat ekspresi fisiologis.
Beberapa kelompok telah melaporkan target penyisipan transgen CAR situs, dan
ekspresi CAR yang diatur dapat mengurangi kelelahan efek (Eyquem,2017).
Pendekatan menggunakan DNA untai ganda untuk pengiriman template ery
bersama CRISPR / Cas9 juga baru-baru ini dilaporkan, dan dapat menawarkan
strategi yang lebih ekonomis dibandingkan dengan saat ini pendekatan yang
mengandalkan pengiriman vektor virus. Diperkirakan bahwa bank sel CAR-T
akan mendukung pengiriman lebih banyak produk yang homogen, tidak hanya
dengan provisi subset sel T yang ditentukan file, tetapi juga mendefinisikan situs
integrasi dan modifikasi tambahan. Saya t dimungkinkan untuk mendukung
peningkatan dan persistensi sel T yang ditingkatkan dengan menargetkan situs
integrasi yang terkait dengan dominasi klon di dalam pasien masa lalu yang
berhasil dirawat (Fraietta,2018). Akhirnya, bahan kimia langsung penawaran
modifikasi dasar sekarang sedang diselidiki di mana basis edi-tors (BE) yang
terdiri dari mutan Cas9 yang tidak aktif menyatu dengan suatu makan deaminase
(mis., APOBEC1) dan inhibitor urasilgllikosilase (UGI) dapat memberikan
modifikasi yang ditargetkan tanpa istirahat DNA. Komor et al. melaporkan
konversi sitidin (C) menjadi urasil (U) dalam suatu win-dow dari 13-17
nukleotida dari motif berdekatan protospacer (PAM) urutan dan strategi ini dapat
digunakan untuk menargetkan nukleo tertentu pasang surut untuk membuat kodon
stop (TAG, TAA, atau TGA) . Pendekatan ini mungkin memungkinkan gangguan
yang ditargetkan pada beberapa gen secara bersamaan sementara mini-
mengurangi risiko peristiwa translokasi yang terkait dengan nuclease rekayasa
genom berbasis. Masih ada beberapa rintangan penting yang harus diatasi, tetapi
ada Demic dan Pharma menggerakkan momentum untuk penyediaan barang jadi,
terapi sel T yang efektif dan efektif tanpa risiko efek samping pasti mengurangi
biaya dan memperluas penerapan imunoterapi seluler.