Penyebab lain rhinitis

rhinitis infeksi
Untuk rhinitis infeksi, sering digunakan istilah yang rinosinusitis. Rinosinusitis adalah
proses inflamasi yang melibatkan mukosa hidung dan satu atau lebih sinus.

rhinitis terkait dengan pekerjaan

Rhinitis akibat kerja muncul sebagai respon pada agent di tempat kerja dan mungkin
karena reaksi alergi atau reaksi iritasi. Penyebab termasuk hewan laboratorium,
serbuk kayu, tungau, lateks dan bahan kimia seperti asam anhidrida, garam platinum
dan pelarut .

rhinitis obat-induced
Aspirin dan obat non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) yang biasa
menginduksi rhinitis dan asma (tabel 5). Penyakit ini telah didefinisikan sebagai
AERD (aspirin eksaserbasi respiratory disease). Dalam sebuah sampel acak
berdasarkan populasi, aspirin hipersensitivitas memiliki frekuensi yang lebih sering
pada subyek dengan rhinitis alergi dibandingkan yang tidak.

Tabel 5 - Daftar NSAID umum yang bereaksi silang dengan aspirin dalam reaksi
pernafasan

Dari [1]

nama generik Nama-nama merek

Aminophenazone Isalgin
diklofenak Voltaren, Cataflam
diflunisal Dolbid
 Etodolac Lodine
Fenoprofen Nalfon
flurbiprofen Ansaid
ibuprofen Motrin, Rufen, Advil
indometasin Indocid, Metindol
ketoprofen Orudis, Oruval
Ketoralac Toradol
Klofezon Perclusone
asam mefenamat Ponstel, Mefacit
metamizol Analgin,
nabumeton Relafen
naproxen Naprosyn, Anaprox, Aleve
Noramidopyrine, Novalgin
oxaprozin Daypro
Oxyphenbutazone Tanderil
piroksikam Felden
Propylphenazone Pabialgin, Saridon
sulindac Cilnoril
tolmetin Tolectin

* Parasetamol ditoleransi oleh mayoritas pasien, terutama dalam dosis tidak melebihi
1000 mg / hari.
nimesulide dan Meloxicam dalam dosis tinggi dapat memicu gejala bronkial.
Berbagai obat lain diketahui menyebabkan gejala hidung. Ini termasuk: reserpin .
Guanethidine.
Phentolamine.
Metildopa.
ACE inhibitor .
antagonis -adrenoceptor.
Intraokular atau lisan persiapan ophthalmic dari ß-blocker . Klorpromazin.
kontrasepsi oral.
Istilah rhinitis medicamentosa berlaku untuk rebound nasal obstruksi yang
berkembang pada pasien yang menggunakan vasokonstriktor intranasal kronis.
Patofisiologi kondisi tidak jelas; Namun, vasodilatasi dan edema intravaskular
keduanya telah terlibat. Pengelolaan rhinitis medicamentosa membutuhkan penarikan
dekongestan topikal memungkinkan untuk memulihkan mukosa hidung , diikuti
dengan pengobatan penyakit hidung yang mendasari.

gejala hidung yang berkaitan dengan faktor fisik dan kimia

faktor fisik dan kimia dapat menyebabkan gejala pada hidung yang menyerupai
rhinitis jika konsentrasi pemicu kimia cukup tinggi. perubahan suhu yang mendadak
juga dapat menyebabkan gejala hidung pada pasien dengan rhinitis alergi.

Rhinitis pada perokok

Pada perokok, iritasi mata dan persepsi bau lebih umum daripada non-perokok. Asap
tembakau dapat mengubah clearance mukosiliar dan dapat menyebabkan peradangan
pada mukosa hidung. Beberapa perokok melaporkan sensitivitas untuk merokok
tembakau termasuk sakit kepala, iritasi hidung (rhinorrhea, hidung tersumbat,
postnasal drip dan bersin) dan sumbatan hidung.

rhinitis makanan-induced
Alergi makanan adalah penyebab yang sangat jarang pada rhinitis terisolasi. Namun,
gejala hidung yang umum di antara banyak gejala anafilaksis yang diinduksi
makanan.
rhinitis gustatory (makanan pedas panas seperti lada merah panas) dapat menginduksi
rhinorrhea, mungkin karena mengandung capsaicin. Hal ini mampu merangsang
serabut saraf sensorik mendorong mereka untuk melepaskan tachykinins dan
neuropeptida lain.

emosi
Stres dan gairah seksual yang dikenal memiliki efek pada hidung mungkin karena
stimulasi otonom.

rhinitis atrofi
rinitis atrofi primer ditandai oleh atrofi progresif mukosa hidung dan tulang yang
mendasari [205], rendering rongga hidung secara luas paten tapi penuh serta
keluarnya cairan nanah berlebihan berbau. Ini dikaitkan dengan infeksi Klebsiella
ozaenae [206] meskipun perannya sebagai patogen primer tidak ditentukan. Kondisi
ini menghasilkan sumbatan hidung, Hiposmia dan bau konstan (ozaenae) dan harus
dibedakan dari rhinitis atrofi sekunder yang terkait dengan kondisi kronis
granulomatosis, operasi hidung yang berlebihan, radiasi dan trauma.
 Faktor risiko
Faktor risiko rhinitis alergi

rhinitis alergi adalah penyakit multi-faktorial yang disebabkan oleh

interaksi gen-lingkungan
Indoor dan outdoor alergen inhalan menyebabkan alergi
alergen dalam ruangan utama meliputi tungau, danders hewan, serangga dan
jamur penyebab alergi makanan jarang penyebab gejala hidung terisolasi
agen kerja dapat menyebabkan rhinitis oleh mekanisme alergi dan non-alergi
Peran polutan udara dalam ruangan dan luar ruangan mungkin penting, tapi
lebih banyak data yang diperlukan untuk menilai efeknya

perbedaan sosial ekonomi dilaporkan dalam penyakit alergi, tetapi lebih banyak data
yang diperlukan sebelum membuat rekomendasi spesifik

Genetika
rhinitis alergi adalah penyakit multifaktorial dengan faktor genetik serta lingkungan
yang mempengaruhi perkembangan penyakit. penyakit alergi seperti asma dan rhinitis
memiliki fenotipe terkait erat dan sering terjadi dengan atopi.

faktor risiko awal kehidupan

Sensitisasi terhadap alergen dapat terjadi pada awal kehidupan. Namun, selain
alergen, faktor risiko awal kehidupan jarang berhubungan dengan rhinitis. Ibu usia
muda, pertumbuhan janin , cara persalinan, prematuritas , berat badan lahir rendah ,
retardasi pertumbuhan, dan asfiksia perinatal.

kelompok etnis
Meskipun beberapa studi telah dilakukan pada asma, namun sangat sedikit peran etnis
dalam pengembangan rhinitis alergi. Di Inggris, orang asli berada pada risiko lebih
rendah menderita rhinitis alergi dibandingkan mereka yang lahir di Asia atau Hindia
Barat .

Paparan alergen
Alergen adalah antigen yang merangsang dan bereaksi dengan antibodi IgE spesifik.
Alergen berasal dari berbagai hewan, serangga, tanaman, jamur atau sumber kerja.

alergen inhalan
Peran alergen inhalan di rhinitis dan asma
Aeroallergen sangat sering terlibat dalam rhinitis alergi dan asma. Mereka biasanya
diklasifikasikan indoor (terutama tungau, hewan peliharaan, serangga atau dari
tanaman asal misalnya ficus), outdoor (serbuk sari dan jamur) atau agen kerja.
Karena kondisi iklim ada perbedaan regional antara alergen. Oleh karena itu penting
bagi dokter untuk menentukan alergen dari wilayah mereka.
Pengukuran IgE total tidak berguna untuk diagnosis rinitis alergi. Banyak subjek
tanpa gejala dapat memiliki tes kulit positif dan / atau IgE spesifik serum yang
terdeteksi.
Banyak pasien memiliki tes positif yang secara klinis tidak relevan
Di beberapa negara, kecurigaan rinitis alergi dapat ditangani di apotek
Pasien dengan gejala rhinitis persisten dan / atau sedang / berat harus dirujuk ke
dokter
Sebagian besar pasien dengan rinitis terlihat di perawatan primer dan, di negara-
negara maju, tes alergi tersedia untuk menyaring alergi
Pasien dengan gejala rinitis persisten dan / atau sedang / berat memerlukan
diagnosis alergi terperinci
DIAGNOSIS

Diagnosis rinitis alergi didasarkan pada kesesuaian antara riwayat khas gejala alergi
dan tes diagnostik
Gejala khas rinitis alergi meliputi rinore, bersin, obstruksi hidung, dan pruritus
Gejala okuler sering terjadi, khususnya pada pasien yang alergi terhadap alergen
luar
Tes diagnostik didasarkan pada demonstrasi IgE spesifik alergen pada kulit (tes
kulit) atau darah (IgE spesifik)

Diagnosis rinitis alergi didasarkan pada koordinasi antara riwayat khas gejala alergi
dan tes diagnostik. Tes in vivo dan in vitro yang digunakan untuk mendiagnosis
penyakit alergi diarahkan untuk mendeteksi IgE bebas atau terikat sel (Gambar 4).

[1151, 1152].
Beberapa metode IgE spesifik in vitro menggunakan campuran beberapa alergen
dalam uji tunggal [1153] atau menguji beberapa alergen yang berbeda selama uji
tunggal. Oleh karena itu tes ini dapat digunakan oleh dokter spesialis dan non-alergi
sebagai tes skrining untuk diagnosis penyakit alergi.
Tes tantangan hidung dan mata dengan alergen digunakan dalam penelitian dan, pada
tingkat lebih rendah, dalam praktik klinis. Namun, mereka penting dalam diagnosis
rhinitis kerja. Tes lain belum sepenuhnya divalidasi.
Tes dan prosedur yang tercantum di bawah ini mewakili spektrum investigasi, yang
dapat digunakan dalam diagnosis rinitis alergi. Namun, hanya sejumlah tertentu yang
secara rutin tersedia atau berlaku untuk setiap pasien.

6.1.Sejarah dan pemeriksaan THT umum

Riwayat klinis sangat penting untuk diagnosis rinitis yang akurat dan untuk penilaian
tingkat keparahannya serta responsnya terhadap pengobatan. Pasien dengan rinitis
alergi menderita bersin, rinore anterior dan sangat sering dari obstruksi hidung
bilateral.
Ini biasanya merupakan gejala yang paling menyusahkan pada pasien dengan rinitis
alergi. Obstruksi hidung dapat diamati pada banyak kondisi lain.
Banyak pasien tidak berkonsultasi dengan dokter untuk gejala hidung. Namun,
beberapa gejala memerlukan penyelidikan segera (Gambar 5).
Sebagian besar pasien dengan rinitis yang diinduksi polen menunjukkan gejala mata.
Penting juga untuk membedakan antara gejala alergi dan non-alergi (Gambar 6, Tabel
12)
 Figure 6 - Symptoms of allergic conjunctivitis
From [1154]

Table 12 - Symptoms and signs of allergic eye diseases

from [1155]
Symptoms Signs

Allergic conjunctivitis
Mild hyperaemia
Tearing Mild edema
Burnin
g Mild papillary reaction (often absent)
Vernal keratoconjunctivitis
Cobblestone papillae
Intense itching
Intense hyperaemia
Mucous discharge
Tearing Milky conjunctiva
Punctate keratopathy

Atopic keratoconjunctivitis
Hyperaemia
Itching
Burning Eczematous lesions of eyelids
Tearing Corneal ulcers

Cataracts
Pannus
Keratoconus
Contact-lens conjunctivitis
Giant papillae
Itching
Pain Excessive mucus production
Corneal lesions
Sensation of foreign body

Tanda dan gejala lain termasuk:

Kehilangan bau yang signifikan (hyposmia atau anosmia) relatif jarang terjadi pada
rinitis alergi [1156-1159], tetapi hiposmia ringan tidak jarang.

Mendengkur, masalah tidur [95, 102, 103, 107].

Post-nasal drip atau batuk kronis [1160, 1161], khususnya jika terdapat CRS. Rhinitis
dapat menyebabkan sedasi dengan sendirinya [1162].
Pada pasien dengan IAR ringan, pemeriksaan hidung optimal. Semua pasien dengan
PER
harus menjalani pemeriksaan hidung. Rinoskopi anterior, menggunakan spekulum
dan cermin, memberikan informasi terbatas sedangkan endoskopi hidung lebih
bermanfaat. Endoskopi hidung adalah langkah selanjutnya yang berguna pada pasien
dengan kegagalan pengobatan.
6.2. Tes kulit
Tes kulit hipersensitivitas langsung banyak digunakan untuk menunjukkan reaksi
alergi yang dimediasi kulit terhadap IgE. Tes-tes ini mewakili alat diagnostik utama di
bidang alergi. Jika dilakukan dengan benar, mereka menghasilkan bukti konfirmasi
yang berguna untuk diagnosis alergi spesifik. Karena ada banyak kompleksitas dalam
kinerja dan interpretasi mereka, direkomendasikan bahwa mereka harus dilakukan
oleh para profesional kesehatan yang terlatih [1149]. Tes hipersensitivitas yang
tertunda memberikan sedikit informasi.
6.2.1.Metode
6.2.1.1. Metode pengujian kulit
Beberapa metode pengujian kulit tersedia.
Tes awal tidak boleh lagi digunakan karena reproduktifitas yang buruk dan
kemungkinan reaksi sistemik.
Tes tusukan dan tusukan direkomendasikan untuk diagnosis alergi tipe langsung
karena ada tingkat korelasi yang tinggi antara gejala dan tantangan provokatif. Tes
tusuk kulit yang dimodifikasi yang diperkenalkan oleh Pepys [1163] adalah metode
referensi saat ini. Tes tusukan dengan berbagai perangkat diperkenalkan untuk
mengurangi variabilitas tes tusukan kulit [1164-1173]. Dengan penyelidik terlatih,
mereka sangat dapat direproduksi [1171-1173]. Tes tusukan harus dilakukan sesuai
dengan metodologi yang ketat [1174].
Tes kulit intadermal dapat digunakan untuk diagnosis alergi dalam beberapa kasus
(mis. Larutan alergen lemah). Mereka biasanya tidak diperlukan untuk diagnosis
alergi inhalan ketika ekstrak standar tersedia [1149, 1175, 1176] karena mereka
berkorelasi kurang baik dengan gejala [1177]. Mereka dapat menyebabkan beberapa
reaksi positif palsu. Mereka kurang aman untuk dilakukan karena reaksi sistemik
dapat terjadi walaupun jarang [1178, 1179].
Uji tusukan tusukan: uji tusukan plus tusukan dengan makanan segar diperkenalkan
untuk mengurangi standardisasi yang buruk dari ekstrak makanan yang tersedia
secara komersial [1180-1183]. Meskipun menarik, tes ini tidak standar dan harus
dibatasi untuk makanan yang tidak tersedia alergen rekombinan.
Tes patch atopi melibatkan tes patch epikutan dengan alergen yang diketahui
menimbulkan reaksi yang dimediasi IgE [1184]. Reagen komersial tersedia untuk
beberapa alergen [1185]. Mereka telah distandarisasi mengenai penggunaan
kendaraan dan hubungan dosis-respons [1186, 1187]. Sejumlah pasien dengan
dermatitis atopik hanya menunjukkan positif uji tempel atopi sementara IgE spesifik
untuk alergen yang sama tetap negatif. Mengenai alergi makanan, uji tempel atopi
masih membutuhkan standarisasi [1188-1190]. Mungkin juga sulit untuk
membedakan antara reaksi iritasi dan alergi [1191].
Direkomendasikan oleh Position Papers dari Akademi Alergologi dan Imunologi
Klinis Eropa [1192], WHO [1193] dan Dewan Gabungan AS untuk Asma Alergi dan
Imunologi [1194, 1195] bahwa tes tusukan tusukan kulit adalah tes utama untuk
diagnosis penyakit alergi yang diperantarai IgE.

6.2.1.2. Solusi kontrol negatif dan positif

Karena variabilitas antar pasien dalam reaktivitas kulit, perlu untuk memasukkan
kontrol negatif dan positif dalam setiap studi tes kulit.
Solusi kontrol negatif adalah pelarut yang digunakan untuk mengawetkan vaksin
alergen. Pasien dermografi yang jarang akan menghasilkan reaksi wheal-dan-eritema
terhadap kontrol negatif. Reaksi apa pun di situs tes kontrol negatif akan menghambat
interpretasi situs alergen [1194].
Solusi kontrol positif digunakan untuk mendeteksi penekanan oleh obat-obatan atau
penyakit dan menentukan variasi dalam kinerja teknisi. Kontrol positif yang biasa
untuk pengujian tusukan adalah histamin dihidroklorida (5,43 mmol / L atau 2,7 mg /
mL, setara dengan 1 mg / mL basa histamin) [1196]. Namun, konsentrasi 10 kali lipat
lebih besar lebih tepat [1197]. Sekresi sel mast seperti kodein fosfat 2,5% [1168] atau
9% juga dapat digunakan [1198].

6.2.2. Kriteria kepositifan

Tes kulit harus dibaca pada puncak reaksi mereka dengan mengukur wheal dan suar
sekitar 15 menit setelah kinerja tes. Reaksi fase akhir tidak dicatat karena signifikansi
pastinya tidak diketahui [1192, 1194, 1220].
Untuk uji tusukan, ketika situs kontrol benar-benar negatif, wheals kecil kurang dari 3
mm mewakili respon imunologis positif [1163, 1221]. Namun, reaksi ini tidak selalu
menyiratkan adanya alergi yang relevan secara klinis [1149].

6.2.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengujian kulit

Reaksi kulit tergantung pada sejumlah variabel yang dapat mengubah kinerja tes kulit.
Kualitas ekstrak alergen (vaksin) sangat penting. Jika memungkinkan, alergen yang
distandarisasi dengan menggunakan metode biologis dan diberi label dalam satuan
biologis atau μg alergen utama harus digunakan [1192, 1194]. Alergen rekombinan
juga dapat digunakan secara akurat [1208].
Usia diketahui mempengaruhi ukuran tes kulit [1222] tetapi tes tusukan kulit positif
dapat ditemukan di awal masa bayi [1223, 1224]. Pada pasien lansia, ukuran tes kulit
menurun [1225, 1226].
Variasi musiman terkait dengan sintesis antibodi IgE spesifik telah ditunjukkan pada
alergi serbuk sari [1227]. Sensitivitas kulit meningkat setelah musim serbuk sari dan
kemudian menurun hingga musim berikutnya. Efek ini memiliki beberapa
kepentingan pada pasien dengan sensitivitas rendah [1228] dan / atau pada pasien
yang peka terhadap alergen seperti cypress pollen [388].
Obat-obatan memengaruhi tes kulit dan selalu perlu mempertanyakan pasien tentang
obat-obatan yang telah mereka pakai. Hal ini terutama berlaku untuk antihistamin H1
oral, tetapi juga untuk obat lain yang belum tentu digunakan untuk pengobatan
penyakit alergi (untuk ulasan lihat [1149, 1229, 1230] (Tabel 13). Montelukast
tampaknya tidak mengurangi kulit uji reaktivitas [1231, 1232] dan tidak perlu
dihentikan sebelum pengujian kulit.

Table 13 –Drugs affecting the performance of skin tests

Suppression
Clinical
Significanc
Treatment Degree Duration e
Anti-H1 histamines

Cetirizine ++++ 3-10 days Yes

Chlorpheniramine ++ 1-3 days Yes
Desloratadine ++++ 3-10 days Yes
Ebastine ++++ 3-10 days Yes
Hydroxyzine +++ 1-10 days Yes
Levocabastine Possible Yes
(topical)
Levocetirizine ++++ 3-10 days Yes
Loratadine ++++ 3-10 days Yes
Mequitazine ++++ 3-10 days Yes
Mizolastine ++++ 3-10 days Yes
Promethazine ++ 1-3 days Yes
Ketotifen ++++ >5 days Yes
Anti-H2 histamines
Cimetidine/ranitidine 0 to + No
 Imipramines ++++ >10 days Yes
Phenothiazines132 ++ ? Yes
Glucocorticosteroids
Systemic, short term 0
Systemic, long term Possible Yes
Inhaled 0
Topical skin 0 to ++ Yes
Theophylline 0 to + No
Cromolyn 0
ß2-
Agonis
Inhaled ts 0 to No
+
Oral, injection 0 to ++ No
Formoterol Unknown
Salmeterol Unknown

Dopamine +
Clonidine ++

Montelukast 0

Specific 0 to ++ No
immunotherapy

*Clinical significance for skin testing

0 to +++: intensity of skin test suppression
Patients with skin disease may not be tested because of dermographism
(urticaria) or widespread skin lesions.

6.2.4. Interpretasi tes kulit

Dilakukan dengan hati-hati dan ditafsirkan dengan benar, tes kulit dengan vaksin
alergen berkualitas tinggi dan baterai yang mencakup semua alergen yang relevan dari
wilayah geografis pasien adalah metode sederhana, tidak menyakitkan dan sangat
efisien. Oleh karena itu, pengujian kulit merupakan salah satu alat utama untuk
diagnosis alergi oleh dokter terlatih.
Kedua tes kulit palsu-positif dan palsu-negatif dapat terjadi karena teknik atau bahan
yang tidak tepat. Tes kulit positif palsu dapat terjadi akibat dermografisme atau
mungkin disebabkan oleh reaksi "iritasi" atau peningkatan yang tidak spesifik dari
reaksi kuat di dekatnya.
Tes kulit palsu-negatif dapat disebabkan oleh:
Ekstrak potensi awal yang buruk atau hilangnya potensi berikutnya [1177]. Obat yang
memodulasi reaksi alergi.
Penyakit yang melemahkan respons kulit. Teknik yang tidak benar (tidak ada atau
tusukan lemah).
Bahkan setelah tes positif palsu dan negatif palsu telah dieliminasi, tes yang tepat
interpretasi hasil membutuhkan pengetahuan menyeluruh tentang sejarah dan temuan
fisik. Tes kulit positif saja tidak mengkonfirmasi reaktivitas klinis yang pasti terhadap
alergen.

6.3.6. Penanda aktivasi darah tepi

Basofil darah pasien alergi dapat berdegranulasi dan melepaskan mediator (histamin
dan CysLT) ketika distimulasi oleh alergen spesifik. Uji mediator (mis. Pelepasan
histamin atau pelepasan CysLT), pemeriksaan mikroskopis sel (mis. Tes degranulasi
basofil) atau aktivasi sel dapat dilakukan. Pada awal 1980-an, tes degranulasi basofil
diusulkan tetapi tidak pernah sepenuhnya divalidasi [1281].
Tes aktivasi basofil baru didasarkan pada ekspresi CD63 (gp53) [1282-1285], CD45
[1286] atau CD203 [1287] di hadapan alergen atau rangsangan non-spesifik yang
diukur menggunakan sitofluorimetri. Tes-tes ini mungkin menarik dalam beberapa
kasus sulit seperti alergi cemara-serbuk sari [1288] tetapi mereka membutuhkan
peralatan canggih (sitofluorimetri) dan evaluasi lebih lanjut.
Alergen rekombinan juga telah digunakan untuk pelepasan histamin [1289] dan
aktivasi basofil CD63. Tes aktivasi basofil berbasis CD63 dengan alergen rekombinan
dapat melengkapi tes rutin untuk diagnosis alergi [1290]. Basofil alergen ambang
batas sensitivitas mungkin merupakan pendekatan yang berguna untuk evaluasi
efikasi pengobatan anti-IgE [1287].
Tes berdasarkan rilis CysLT setelah tantangan alergen mungkin menarik tetapi studi
lebih lanjut diperlukan [1291-1293]. Lebih banyak data diperlukan untuk sepenuhnya
menghargai nilai tes ini.
TATALAKSANA

Tujuan pengobatan untuk rinitis alergi adalah menghilangkan gejala. Pilihan terapi
yang tersedia untuk mencapai tujuan ini termasuk tindakan penghindaran,
antihistamin oral, kortikosteroid intranasal, antagonis reseptor leukotrien, dan
imunoterapi alergen (lihat Gambar 2). Terapi lain yang mungkin berguna pada pasien
tertentu termasuk dekongestan dan kortikosteroid oral. Jika gejala pasien tetap ada
meskipun pengobatan yang tepat, rujukan ke ahli alergi harus dipertimbangkan.
Seperti disebutkan sebelumnya, rinitis alergi dan asma tampaknya mewakili penyakit
radang saluran napas kombinasi dan, oleh karena itu, pengobatan asma juga
merupakan pertimbangan penting pada pasien dengan rinitis alergi.

Penghindaran alergen
Perawatan lini pertama rinitis alergi melibatkan penghindaran alergen yang relevan
(mis., Tungau debu rumah, jamur, hewan peliharaan, serbuk sari) dan iritan (mis.,
Asap tembakau). Pasien yang alergi terhadap tungau debu rumah harus diinstruksikan
untuk menggunakan selimut yang tahan air alergen untuk alas tidur dan untuk
menjaga kelembaban relatif di rumah di bawah 50% (untuk menghambat
pertumbuhan tungau). Paparan serbuk sari dapat dikurangi dengan menjaga jendela
tertutup, menggunakan AC, dan membatasi jumlah waktu yang dihabiskan di luar
ruangan selama musim puncak serbuk sari. Untuk pasien yang alergi terhadap bulu
binatang, pengangkatan hewan dari rumah dianjurkan dan biasanya menghasilkan
pengurangan gejala yang signifikan dalam waktu 4-6 bulan. Namun, kepatuhan
terhadap rekomendasi ini buruk dan, oleh karena itu, penggunaan filter udara
partikulat efisiensi tinggi (HEPA) dan membatasi hewan dari kamar tidur atau ke luar
mungkin diperlukan untuk mencoba mengurangi tingkat alergen. Langkah-langkah
untuk mengurangi paparan terhadap alergen jamur meliputi pembersihan dengan
fungisida, dehumidifikasi hingga kurang dari 50%, dan penyaringan HEPA. Strategi
penghindaran ini secara efektif dapat memperbaiki gejala rinitis alergi, dan pasien
harus disarankan untuk menggunakan kombinasi tindakan untuk hasil yang optimal

Antihistamin
Antihistamin oral generasi kedua yang tidak mengandung sedasi (mis. Desloratadine
[Aerius], fexofenadine [Allegra] dan loratadine [Claritin]) adalah perawatan
farmakologis lini pertama yang direkomendasikan untuk semua pasien dengan rinitis
alergi (lihat Tabel 3 untuk daftar antihistamin generasi kedua dan rejimen dosis yang
direkomendasikan). Agen-agen ini telah ditemukan untuk secara efektif mengurangi
bersin, gatal-gatal dan rhinorrhea ketika diminum secara teratur pada saat gejala
maksimal atau sebelum terpapar alergen. Meskipun antihistamin sedasi generasi
pertama (mis., Diphenhydramine, chlorpheniramine) juga efektif dalam meredakan
gejala, mereka telah terbukti berdampak negatif pada kognisi dan fungsi dan, oleh
karena itu, mereka tidak direkomendasikan secara rutin untuk pengobatan rinitis
alergi.

Kortikosteroid intranasal
Kortikosteroid intranasal juga merupakan pilihan terapi lini pertama untuk pasien
dengan gejala persisten ringan atau sedang / berat dan dapat digunakan sendiri atau
dalam kombinasi dengan antihistamin oral. Ketika digunakan secara teratur dan
benar, kortikosteroid intranasal secara efektif mengurangi peradangan pada mukosa
hidung dan meningkatkan patologi mukosa. Studi dan meta-analisis telah
menunjukkan bahwa kortikosteroid intranasal lebih unggul daripada antihistamin dan
antagonis reseptor leukotrien dalam mengendalikan gejala rinitis alergi, termasuk
hidung tersumbat, dan rhinorrhea [11, 12, 13, 14]. Mereka juga telah terbukti
memperbaiki gejala okular dan mengurangi gejala jalan nafas yang lebih rendah pada
pasien dengan asma bersamaan dan rinitis alergi [15, 16, 17].

Kortikosteroid intranasal yang tersedia di Kanada ditunjukkan pada Tabel 3 dan

termasuk fluticasone furoate (Avamys), beclomethasone (Beconase), fluticasone
propionate (Flonase), triamcinolone acetonide (Nasacort), mometasone furoate
(Nasonex), casconide (arang) ). Karena aplikasi yang tepat dari semprotan hidung
diperlukan untuk respon klinis yang optimal, pasien harus dikonseling tentang
penggunaan yang tepat dari perangkat intranasal ini. Idealnya, kortikosteroid
intranasal sebaiknya dimulai sesaat sebelum terpapar alergen yang relevan dan,
karena efek puncaknya mungkin memerlukan beberapa hari untuk berkembang,
mereka harus digunakan secara teratur [4].
Efek samping yang paling umum dari kortikosteroid intranasal adalah iritasi hidung
dan menyengat. Namun, efek samping ini biasanya dapat dicegah dengan
mengarahkan semprotan sedikit menjauh dari septum hidung [1]. Bukti menunjukkan
bahwa beclomethasone intranasal, tetapi bukan kortikosteroid intranasal lainnya,
dapat memperlambat pertumbuhan pada anak-anak dibandingkan dengan plasebo;
Namun, studi jangka panjang yang meneliti dampak beclomethasone intranasal pada
pertumbuhan masih kurang [18, 19, 20, 21].

Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar pasien dengan rinitis alergi yang datang
ke dokter perawatan primer mereka memiliki gejala sedang hingga berat dan akan
memerlukan kortikosteroid intranasal. Bousquet et al. mencatat peningkatan hasil
pada pasien dengan gejala sedang hingga berat yang diobati dengan kombinasi agen
ini [22].

Antagonis reseptor leukotrien

Antagonis reseptor leukotrien (LTRA) montelukast dan zafirlukast juga efektif dalam
pengobatan rinitis alergi; Namun, mereka tampaknya tidak seefektif kortikosteroid
intranasal [23, 24, 25]. Meskipun satu studi jangka pendek menemukan kombinasi
LTRA dan antihistamin sama efektifnya dengan kortikosteroid intranasal [26], studi
jangka panjang telah menemukan kortikosteroid intranasal lebih efektif daripada
kombinasi untuk mengurangi gejala malam hari dan hidung [12, 27] . Penting untuk
dicatat bahwa di Kanada, montelukast (Singulair) adalah satu-satunya LTRA yang
diindikasikan untuk pengobatan rinitis alergi pada orang dewasa.

LTRA harus dipertimbangkan ketika antihistamin oral dan / atau kortikosteroid

intranasal tidak ditoleransi dengan baik atau tidak efektif dalam mengendalikan gejala
rinitis alergi. Jika kombinasi terapi farmakologis dengan antihistamin oral,
kortikosteroid intranasal dan LTRA tidak efektif atau tidak ditoleransi, maka
imunoterapi alergen harus dipertimbangkan [1, 6].

Imunoterapi alergen
Imunoterapi alergen melibatkan pemberian subkutan secara bertahap meningkatkan
jumlah alergen yang relevan pasien sampai dosis tercapai yang efektif dalam
mendorong toleransi imunologis terhadap alergen. Bentuk terapi ini telah terbukti
efektif untuk pengobatan rinitis alergi yang disebabkan oleh serbuk sari dan tungau
debu, tetapi memiliki kegunaan terbatas dalam mengobati alergi jamur dan bulu
binatang [1].

Biasanya, imunoterapi alergen diberikan setiap tahun dengan peningkatan dosis

mingguan selama 6-8 bulan, diikuti dengan suntikan pemeliharaan dosis maksimum
yang dapat ditoleransi setiap 3 hingga 4 minggu selama 3 hingga 5 tahun. Setelah
periode ini, banyak pasien mengalami efek perlindungan yang berkepanjangan dan,
oleh karena itu, pertimbangan dapat diberikan untuk menghentikan terapi. Persiapan
pra-musiman yang diberikan setiap tahun juga tersedia [1, 6]. Persiapan sublingual
juga diharapkan akan disetujui di Kanada dalam waktu dekat. Ini akan memberikan
pasien dengan pilihan terapi yang efektif. Meskipun pasien akan dapat mengatur
sendiri formulasi sublingual, pemantauan ketat oleh dokter masih akan diperlukan.

Imunoterapi alergen harus disediakan untuk pasien yang tindakan penghindaran

optimal dan farmakoterapi tidak cukup untuk mengendalikan gejala atau tidak
ditoleransi dengan baik. Karena bentuk terapi ini membawa risiko reaksi anafilaksis,
itu hanya boleh diresepkan oleh dokter yang cukup terlatih dalam pengobatan alergi
dan yang dilengkapi untuk mengelola anafilaksis yang mungkin mengancam jiwa [1].

Algoritma stepwise sederhana untuk pengobatan rinitis alergi disediakand dalam

Gambar 2. Perhatikan bahwa rinitis alergi ringan dan intermiten umumnya dapat
dikelola secara efektif dengan tindakan penghindaran dan antihistamin oral. Namun,
seperti yang disebutkan sebelumnya, sebagian besar pasien dengan rinitis alergi
memiliki gejala sedang hingga berat dan, oleh karena itu, akan memerlukan uji coba
kortikosteroid intranasal.

Opsi terapi lainnya

Dekongestan oral dan intranasal (mis., Pseudoefedrin, fenilefrin) berguna untuk
meredakan hidung tersumbat pada pasien dengan rinitis alergi. Namun, profil efek
samping yang terkait dengan dekongestan oral (yaitu, agitasi, insomnia, sakit kepala,
jantung berdebar) dapat membatasi penggunaan jangka panjangnya. Selanjutnya, agen
ini dikontraindikasikan pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dan
penyakit arteri koroner yang parah. Penggunaan dekongestan intranasal yang
berkepanjangan membawa risiko rhinitis medicamentosa (rebound hidung tersumbat)
dan, oleh karena itu, agen ini tidak boleh digunakan selama lebih dari 5 hingga 10
hari. Kortikosteroid oral juga terbukti efektif pada pasien dengan rinitis alergi parah
yang sulit disembuhkan dengan antihistamin oral dan kortikosteroid intranasal. [1, 4].

Meskipun tidak seefektif kortikosteroid intranasal, natrium kromoglikat (Cromolyn)

telah terbukti mengurangi bersin, rinore, dan gatal-gatal pada hidung dan karenanya
merupakan pilihan terapi yang wajar untuk beberapa pasien. Antibodi anti-IgE
omalizumab juga telah terbukti efektif dalam rinitis alergi musiman dan asma [1].

Terapi bedah mungkin bermanfaat untuk pasien tertentu dengan rinitis, poliposis, atau
penyakit sinus kronis yang sulit disembuhkan dengan perawatan medis. Sebagian
 besar intervensi bedah dapat dilakukan dengan anestesi lokal di kantor atau
pengaturan rawat jalan [1].

Penting untuk dicatat bahwa rinitis alergi dapat memburuk selama kehamilan dan,
akibatnya, mungkin memerlukan pengobatan farmakologis. Rasio manfaat-terhadap-
risiko agen farmakologis untuk rinitis alergi perlu dipertimbangkan sebelum
merekomendasikan terapi medis apa pun kepada wanita hamil. Intranasal sodium
cromoglycate dapat digunakan sebagai terapi lini pertama untuk rinitis alergi pada
kehamilan karena tidak ada efek teratogenik yang dicatat dengan kromon pada
manusia atau hewan. Antihistamin generasi pertama juga dapat dipertimbangkan
untuk rinitis alergi pada kehamilan dan, jika diperlukan, chlorpheniramine dan
diphenhydramine harus direkomendasikan dengan catatan keamanan jangka panjang.
Namun, pasien harus diingatkan akan risiko sedasi dengan obat-obatan ini. Jika
diperlukan kortikosteroid intranasal selama kehamilan, semprot hidung
beclomethasone atau budesonide harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama
karena catatan keamanannya yang lebih lama. Memulai atau meningkatkan
imunoterapi alergen selama kehamilan tidak dianjurkan karena risiko anafilaksis
terhadap janin. Namun, dosis pemeliharaan dianggap aman dan efektif selama
kehamilan

Small and Kim. Allergic, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7 (Suppl I) : S3. [Online]
[Accessed 2012 June]. Avaliable from: http://www.aacijournal.com/content/7/S1/S3

Glossary of medications used in allergic rhinitis

Adapted from [1155]

Name and Generic name Mechanism Side effects Comments

Also known of action
as
Oral H1 Second generation - blockage of H1New generation New generartion oral
receptor
antihistamin Acrivastine [1452-1454] - No H
sedation for 1 antihistamines
es most drugs should be preferred
Azelastine [1455] - some
- No anti-cholinergicfor their favorable
anti-
Cetirizine [1456-1460] allergic effect efficacy/safety ratio
- No and
Desloratadine [1461-activity cardiotoxicity
1464] pharmacokinetics
for products
Ebastine [1465-1467] - new generation still available
drugs can Rapidly effective
Fexofenadine [1468-be used OD
1471] (less than 1 hr)
- Acrivastine has
Levocetirizine [1066, sedative effects
1108, 1472 on nasal and ocular
- no - Mequitazine symptom
Loratadine [1473, 1474] has anti-
development
Mequitazine [1475,of cholinergic effect
1476] tachyphylaxis - Oral azelastine Moderately effective
Mizolastine [1477, may induce sedation on nasal congestion
1478] and a bitter taste

Rupatadine [1479-1481] Old generation * Cardiotoxic drugs

- Sedation is are no longer
common marketed in most
First generation - And/or anti- countries
Chlorphenyramine cholinergic effect
[1476, 1482]
Clemastine [1483]
Dimethindene maleate
[1484] Hydroxyzine
Ketotifen [1485]
Oxatomine [1485, 1486]

Cardiotoxic*
Astemizo
le
Terfenadi
ne
Local H1 Azelastine [1487-1490] - blockage of H1- Minor local side Rapidly effective
antihistamin receptor effects
es Levocabastine [1491-- some anti- - Azelastine: bitter (less than 3 min) on
1494] taste nasal or ocular
(intranasal, allergic activity
intraocular) Olopatadine [1495,for azelastine symptoms
1496]

Intranasal Beclomethasone potently

- - Minor local side The most effective
effects
glucocorticosteroi dipropionate [1497- reduce nasal - Wide margin for pharmacologic
1499] inflammation
ds systemic side effects treatment of allergic
Budesonide [1500-1502] - Growth concernsrhinitis
with BDP only
Ciclesonide [1503, 1504] - reduce - In young children
nasal
Flunisolide [1505, 1506] hyperreacti consider the
 Fluticasone propionatevity combination of Effective on nasal
[1099, intranasa and inhaled
drugs congestion Effective
1325, 1507-
1509]
on smell
Fluticasone furoate
[1510, 1511]
Effect observed after
Mometasone furoate 12 hr bu
[1512-1516]
maximal effect
Triamcinolone acetonide after a few days
[1517-
1520]
Leukotrie Montelukast [1100, Block CystLT Excellent tolerance Effective on
receptor
ne 1521-1523] Pranlukast rhinitis and
antagonist Zafirlukast asthma
s

Effective on all
symptoms of
rhinitis and on
ocular
symptoms
Local Cromoglycate [1505, mechanism of Minor local side Intraocular cromones
1524] effects
cromones action poorly are very effective
(intranasal, Nedocromil [1525-1527] known
intraocular)
Naaga [1528]
Intranasal cromones
are less effective and
their effect is short
lasting

Overall excellent
safety
Oral Ephedrine - sympatho- - Hypertension Use oral
decongestants - Palpitations
Phenylephr mimetic drugs decongestants with
- Restlessness
ine - relieve - Agitation caution in patients
symptoms of - Tremor with heart disease
Phenyl- propanolaminenasal congestion - Insomnia
Pseudoephedrine - Headache
- Dry mucous
membranes
- Urinary retention
Oral H1 -
Oral H1- - Exacerbation of antihistamine-
glaucoma or decongestant
antihistamine- thyrotoxicosis
decongestant combination
combinations [1529- products
1534] may be more
effective than either
product alone
but side effects are
 combined

Intranasal Oxymethazoline - sympathomimeti - Same side effects asAct more rapidly and
c drug more
decongestan Xylomethazo - relieve oral decongestants
ts line others symptoms of but less intens effectively than
nasal congestion oral
decongestants
 - Rhinitis
medicamentosa i a
rebound Limit duration of
treatment to less than
phenomenon
10 days to avoid
occurring withrhinitis
prolonged us medicamentosa
(over 10 days)
Oral / IM Dexamethaso - potently - Systemic side When possible,
glucocorticosteroi ne reduce nasal effects common intranasal
ds Hydrocortison inflammation in particular for IMglucocorticosteroids
drugs
e should replace oral
Methylprediso - Depot injectionsor IM drugs
- reduce
lone may cause local
nasal tissue atrophy
Prednisolone hyperreacti
Prednisone vity However, a short
Triamcinolone course of oral
glucocorticosteroids
may be needed if
moderate/severe
symptoms
Intranasal Ipratropium [1535-1537] anti cholinergics - Minor local side Effective in
effects
anti- block almost- Almost no allergic and non-
cholinergics exclusively systemic allergic patients
rhinorrhea antioholinergic with rhinorrhea
activity
*: removed from most markets due to side effects