Presentasi Kasus

SEORANG PRIA USIA 38 TAHUN DENGAN MANIA DENGAN

GEJALA PSIKOTIK (F30.2)

Oleh :
MUHAMMAD IZWAR HADI
J510185001

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK/PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
2019
 LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
A. Nama : Tn. J
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 38 tahun
D. Alamat : Jetis Jaten, Karanganyar Surakarta
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMP
I. Tanggal MRS : 9 Mei 2019
J. Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2019

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang
dilakukan terhadap pasien sendiri, dikarenakan tidak ada orang tua/wali
yang menemani pasien saat itu.

1. Keluhan Utama :
Pasien mengaku dirasuki oleh arwah gentayangan

2. Riwayat Gangguan Sekarang

a. Autoanamnesis
Pasien datang ke RSJD Dr Arif Zainudin Surakarta dengan keluhan
merasa dirasuki oleh arwah gentayangan yang diyakini sebagai titisan
Bung Karno sejak 1 bulan SMRS. Selain itu pasien mengaku
mendengar suara-suara bisikan yang seakan-akan mengajaknya untuk
meneruskan perjuangan Bung Karno dalam memimpin Negara. Bisikan
itu dirasakan terus menerus hingga pasien merasa harus melaksanakan
ajakan tersebut. Pasien juga mengaku ketika kerasukan, dia dapat
melihat hal-hal gaib seperti arwah Nyai Roro Kidul dan para tentaranya
yang terus mengikuti kemana pun pasien pergi.

2
b. Alloanamnesis
Pasien dibawa ke RSJD pada tanggal 9 Mei 2019 oleh keluarganya
karena ditemukan dipukuli oleh warga kampung dikarenakan dituduh
mencuri ban mobil milik salah satu tetangga.
Menurut keterangan dari warga kampung, saat itu pasien
mengamuk dan melakukan tindakan yang membahayakan sehingga
karena pasien merasa tersinggung telah dituduh mencuri ban mobil milik
tetangga.
Pasien sudah berkali-kali dirawat di RSJD dengan keluhan yang
sama, yaitu sering merasa bahwa dia kerasukan arwah Bung Karno dan
merasa menjadi titisan dari Bung Karno. Selain itu pasien juga sering
mendengar bisikan-bisikan dan juga melihat hal-hal gaib yang
berseliweran di sekitarnya. Pasien juga ditemukan sering mengamuk dan
merusak perabotan rumah tangga setelah mendengar bisikan-bisikan dan
melihat hal-hal gaib.
Pasien pertama kali mengalami gejala seperti ini pada tahun 1998,
namun dirasa masih tidak terlalu mengganggu aktivitas sehingga
keluarga pasien tidak membawa pasien untuk konsultasi ataupun berobat
ke dokter. Namun setelah pulang dari merantau di Lampung sekitar
sepuluh tahun yang lalu, keadaan pasien semakin memburuk. Pasien
semakin sering mendengar bisikan-bisikan gaib yang mengajaknya
untuk meneruskan perjuangan Bung Karno dan semakin sering melihat
hal-hal gaib di sekitarnya. Pasien juga lebih sering marah-marah dan
mengamuk apabila ada orang disekitar yang menggangu aktivitasnya.
Pasien sedari kecil sangat mengidolakan Bung Karno dan sering
mengikuti gaya dan tingkah laku dari Bung Karno. Selain itu pasien juga
memiliki kecenderungan bergonta-ganti pasangan sejak masih muda,
sehingga pihak keluarga curiga kalau pasien disantet atau diguna-guna
oleh wanita yang dulu pernah dipacari oleh pasien.
Pasien mendapatkan pengobatan rutin sejak pertama kali dirawat di
RSJD, dan merasa mulai jarang mengalami keluhan-keluhan tersebut
dan merasa dirinya lebih tenang bila sudah minum obat. Keluarga pasien

3
 mengaku bila pasien terlambat atau malas minum obat, maka pasien
akan lebih emosional dan juga mengamuk sehingga mengakibatkan
banyak kerusakan.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah dirawat beberapa kali di RSJD Dr Arif Zainudin
Surakarta sekitar 10 tahun. Pasien tidak mengingat persis nya berapa kali
mondok, namun diperkirakan setiap tahun pasien pasti mondok di RSJD.
Pasien pertama kali mondok dengan keluhan mengamuk dan merusak
barang-barang yang ada di rumah, salah satunya televisi.
Pasien dulunya merantau ke Lampung dan bekerja sebagai
kondektur bus di sana. Namun karena sering mengalami keluhan dan
sering mengamuk maka pasien diajak oleh keluarganya pulang dan mulai
berobat rutin di RSJD, dan terpaksa dirawat inapkan bila pasien
mengamuk atau meresahkan lingkungan sekitarnya.

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : (+), sejak 10 tahun lalu

2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Disangkal
c. Riw.Kejang : Disangkal
5. Riwayat PenggunaanZat
a. Riw. Merokok : (+) sudah berhenti 10 tahun yang lalu
b. Riw. Alkohol : (+) sudah berhenti 10 tahun yang lalu
c. Riw. NAPZA : (+) merokok ganja 10 tahun yang lalu
d. Riw. Obat Psikiatrik : Disangkal

4
4. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Tidak ada kelainan
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan ayah dan ibunya sejak pasien
kecil.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien hidup bersama ibu dan ayahnya dan bersekolah di jenjang Sekolah
Dasar seperti siswa pada umumnya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas-remaja)
Pasien berhasil lulus SMP, namun menolak untuk melanjutkan di jenjang
SMA dan lebih memilih merantau ke Lampung.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Kondektur Bus
b. Riwayat Perkawinan : Belum Menikah
c. Riwayat Pendidikan : SMP
d. Agama : Islam
e. Riwayat Pelanggaran Hukum : belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien bekerja serabutan sebagai kuli bangunan di lingkungan sekitar
rumahnya di Karanganyar Surakarta.
7. Persepsi Tentang Dirinya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, namun menyalahkan faktor
eksternal, orang lain, masalah medis, atau masalah fisik lainnya sebagai
penyebab sakitnya

Riwayat Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa : (+) Kakek dari ayah kandung pasien
2. Riwayat gangguan psikiatri : Disangkal

5
 3. Genogram :

X X X

X X X
X

Tn. J
38 tahun

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: memiliki riwayat gangguan jiwa

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang pria usia 38 tahun, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Normoaktif
3. Pembicaraan
Spontan, intonasi , volume cukup, dan artikulasi jelas.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
5. Kesadaran

6
 Kuantitatif : GCS E4V5M6, composmentis.
Kualitatif : tidak berubah
B. Alam Perasaan
1. Mood : Elasi
2. Afek : Meningkat
3. Keserasian : Serasi.
4. Empati : Tidak dapat diraba/rasakan.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik dan visual
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : nonrealistis.
2. Arus Pikir : logorhea
3. Isi Pikir :
a. Waham : delusional perception
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-
E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Pendek : baik
c. Panjang : baik
3. Pikiran Abstrak : sulit dievaluasi
4. Visuospasial : baik

7
 5. Konsentrasi : baik
6. Perhatian : baik
F. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : sulit dievaluasi
3. Penilaian realita : sulit dievaluasi
G. Tilikan diri : Derajat 3

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik : Gangguan persepsi, gangguan kognitif, proses, dan
isi pikir.

V. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I : F30.2 Gangguan Mania dengan gejala psikotik
b. Axis II : Belum ada diagnosis.
c. Axis III : Belum ada diagnosis
d. Axis IV : Belum ada diagnosis
e. Axis V : GAF 40-31

VI. Diagnosis Banding

a. F30.8 episode manik lainnya

VII. Psikofarmaka
a. Risperidone 2x3mg tab
b. CPZ 2x100 mg tab
c. Asam valproat 3x250mg

VIII. Prognosis
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsional : dubia ad bonam

8
9