PNPM-Program Pengembangan Kecamatan Form.

USULAN KEGIATAN
(Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah usulan kegiatan desa
berdasarkan hasil kesepakatan MD perencanaan, maximal 3 usulan )

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Usulan dari

Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Kelompok Pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Pemanfaat Langsung RTM (Rumah

Pemanfaat Tidak
Tangga
Umum RTM Langsung (Orang)
Miskin)
Jumlah Pemanfaat
L Org L Org L Org
P Org P Org P Org ..… org .…%
JML Org JML Org JML Org

1. Latar belakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat
setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi)

2. Tujuan yang ingin dicapai :

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebaikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untukmencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan
volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM-PPK, swadaya ataupun sumber lain,
kegatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

1
PNPM-Program Pengembangan Kecamatan Form.5

4. Manfaat yang akan diperoleh

(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis:
terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup
sehat/sederajat kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya ngka putus sekolah, dll.
Dapat diambil dari akibat dengan merubahnay dalam pernyataan positif)

5. Keterlibatan kelompok miskin dalam pereencanaan

(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam
penentuan usulan ini)

6. Potensi sumber daya

(ebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan, termasuk pelayanan pendidikan dan
kesehahatan dan swadaya local)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan

(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan

(Jelaskan rencana pemeliharaan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan pnpm-pkk berakhir)

2
PNPM-Program Pengembangan Kecamatan Form.5

9. Lampiran-lampiran:
a. Petasosial Desa
b. Berita Acara Musyawara Desa Perencanaa.
c. Daftar usulan desa
d. Berita acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan daftar penyumbang
e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan, yaitu:
(1) Usulan pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah,
anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana kerja,
lain-lain)*)
(2) Usulan kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM) Sebagai penerima
manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok)
(4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari
PNPM-PPK)
10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. ……………………………….……(Ketua TPU)
1. …………………………………………………….(Kades)
2. ………….…………………………(Ketua TPK)
2. ……………………………………………………….(BPD)
3. …………………… ………… …….(FD/Kader desa)

3
No : _____/_____/20____
Perihal : Permohonan Kredit Form.K. 1c
Kepada Ketua UPK : ………………………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

SURAT PERMOHONAN KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat Kelompok : …………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama seluruh anggota kelompok
……………………………………………………….
( Daftar anggota terlampir ) Alamat : …………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp. (……………………….
………………………………………………………………..) untuk memenuhi
kebutuhan tambahan modal usaha ………………..orang anggota.

Untuk sejumlah kredit tersebut kami akan kembalikan dalam jang waktu 12 bulan
dengan system angsuran bulanan ( pokok beserta bunganya )
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
- Daftar calon pemanfaat.
- Foto copy KTP calon pemanfaat
- RKK ( Rencana Kegiatan Kelompok ) SPP.
- Pernyataan kesediaan tanggung rentang dari seluruh anggota
- Rencana Pengembalian Kredit
Demikian permohonan kami atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………………………………………………..

Pengurus Kelompok ……………………………

(_________________________)
Ketua
 SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG RENTANG
PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN ( PPK )
KECAMATAN …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….

2. Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Bertindak selaku wakil kelompok ……………………………………….dalam

Program Pengembangan Kecamatan ( PKK ), menyatakan siap mengembalikan
pinjaman dan bunga yang dibebankan sebagaimana jadwal dan ketentuan yang
berlaku.

Apabila pada kemudian hari dalam pengembalian (Angsuran ) mengalami kendala

dari pemanfaat atau anggota penerima dana pinjaman PKK, maka beban
pengembalian ( angsuran ) menjadi tanggungan secara “Tanggung Renteng”.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Desa …………………….

Ketua Kelompok ………………. Sekretaris Kelompok ……………….

(……………………………….…) (………………….………………..)
Mengetahui:
Kepala Desa / Lurah ……………..

(…………………………..)
 RENCANA KEGIATAN KELOMPOK

Nama Kelompok / Desa

Nama Kecamatan / Kabupaten / Propinsi
SEKILAS KONDISI KELOMPOK SPP

GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK

KONDISI SAAT RENCANA
PERTUMBUHAN
INI SATU TAHUN
A B C = B – A / A X 100%
KONDISI ANGGOTA
Jumlah anggota
Jumlah Peminjam
KOMPOSISI PERMODALAN
Jumlah Simpanan Anggota Kelompok
Jumlah Pinjaman Dari PPK
Jumlah Hutang Lain
Saldo Dana (Tunai & Bank) Yang Dimiliki
KUALITAS PINJAMAN
Pinjaman yang diberikan (Rata-rata)
Total Pinjaman yang menunggak diatas 3 bulan
KONDISI OPERASIONAL
Pendapatan bunga jasa pinjaman
Biaya-biaya operasional dan sebagainya
Sisa Hasil Usaha Laba

RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA

PENGELUARAN DANA
Rencana Penyaluran Pinjaman
Pencairan Simpanan Anggota
Perkiraan Pengeluaran Operasional
Perkiraan Investasi
Pengembalian Hutang/Kewajiban lain-
lain
Penerimaan lain-lain
Total
PEMASUKAN DANA
Pengembalian Pinjaman Dari Pemanfaat
Penerimaan Simpanan Anggota
Sisa Hasi Usaha
Penerimaan Lain-lain
Total
Kebutuhan Tambahan Dana
Penanggung Jawab Kelompok

……………………………….
(Ketua Kelompok)
 RENCANA KEGIATAN KELOMPOK

Nama Kelompok
Nama Kecamatan / Kabupaten / Propinsi

SEKILAS KONDISI KELOMPOK

TH Pendidikan Kegiatan Awal (arisan, DLL). TH awal kegiatan S/P, peruntukan peminjam (Khusus anggota
atau apa), sumber permodalan (pinjaman PPK hutang lain, simpanan anggota, dll). Kesepakatan bunga
pinjaman dari kelompok ke anggota = 20% / tahun.
GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK

KONDISI RENCANA
PERTUMBUHAN
SAAT INI SATU TAHUN
A B C = B-A/A X 100%
KONDISI ANGGOTA
Jumlah Anggota 30 50 67 %
Jumlah Peminjam 15 30 100 %
KOMPOSISI PERMODALAN
Jumlah Simpanan Anggota Kelompok 2.000.000 3.340.000 67%
Jumlah Pinjaman Dari PPK 9.500.000
Jumlah Hutang Lain
Saldo Dana (Tunai & Bank) Yang Dimiliki 500.000 500.000 0%
KUALITAS PINJAMAN
Pinjaman yang diberikan (Rata-rata) 1.000.000 12.340.000 1134%
Total Pinjaman yang menunggak diatas 3 bulan 100.000 100.000 0%
KONDISI OPERASIONAL
Pendapat bunga jasa Pinjaman 200.000 2.468.000 1134 %
Biaya-biaya operasional dan sebagainya 100.000 475.000 375 %
Sisa Hasil Usaha Laba 100.000 1.993.000 1893 %

RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG

Kelompok Rencana Menambah Anggota Sebanyak 20 Orang Dan Volume Pinjaman Sebesar
Rp. 12.340.000
Rencana Pencairan Simpanan Rp.2 Juta.

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA

PENGELUARAN DANA
Rencana Penyaluran Pinjaman 12.340.000
Pencairan Simpanan Anggota 2.000.000
Perkiraan Pengeluaran Operasional 475.000
Perkiraan Investasi
Pengembalian Hutang/Kewajiban lain-lain
Penerimaan lain-lain 18.000
Total 14.833.000
PEMASUKAN DANA
Pengembalian Pinjaman Dari Pemanfaat
Penerimaan Simpanan Anggota 3.340.000
Sisa Hasi Usaha 1.993.000
Penerimaan Lain-lain
Total 5.333.000
Kebutuhan Tambahan Dana 9.500.000
 USULAN
SIMPAN PINJAM PEREMPUAN

Visi Desa :

Misi Desa :

DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN

KABUPATEN POSO