SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS

KABUPATEN/KOTA ……………………….……….........*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………..…………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………..…………….

Usia : ………………………………………………………..…………….

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………..…………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………………..…………….

………………………………………………………..…………….

No. Telp./ HP. : ………………………………………………………..…………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota

…………………………………………..……..* berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon
Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ………………………………………………………............
Nomor ……………………………………….. tanggal ………………………………………..…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan
Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan, dan Pengawas
Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu :

1………

2………

3.dst

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KABUPATEN/KOTA ………………………………….*

1. Nama : ..……………….…………….………………………………………….…

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat/Tgl. Lahir/Usia : ..……………….…………….………………………………………….…

4. Pekerjaan / Jabatan : ..……………….…………….………………………………………….…

5. Agama : ..……………….…………….………………………………………….…

6. Alamat : ..……………….…………….………………………………………….…

No. Telp./ HP. : ..……………….…………….………………………………………….…

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami *) ……………………..……………..…………

8. Riwayat Pendidikan : a. ……………..…………………………………………………………..

b. ……………..…………………………………………………………..
c. ……………..…………………………………………………………..
d. ……………..…………………………………………………………..
e. ……………..…………………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ……………..…………………………………………………………..

b. ……………..…………………………………………………………..
c. ……………..…………………………………………………………..
d. ……………..…………………………………………………………..
e. ……………..…………………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. ……………..…………………………………………………………..

b. ……………..…………………………………………………………..
c. ……………..…………………………………………………………..
d. ……………..…………………………………………………………..
e. ……………..…………………………………………………………..

: ..……………….…………….………………………………………….…
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait ..……………….…………….………………………………………….…
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti
bukti)
: ..……………….…………….………………………………………….…
12. Karya tulis terkait dengan
Kepemiluan (jika ada / ..……………….…………….………………………………………….…
disertai photo copy bukti-
bukti) ..……………….…………….………………………………………….…

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Panwas Kabupaten/Kota…………………

……………….…,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

………………………….……………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….…………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….…………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….…………….

Usia : …………………………………………………………….…………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….…………….

Alamat : …………………………………………………………….…………….

No. Telp./ HP : …………………………………………………………….…………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota .……………………………………..*

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….…………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….…………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….…………….

Usia : …………………………………………………………….…………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….…………….

Alamat : …………………………………………………………….…………….

No. Telp./ HP : …………………………………………………………….…………….

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai
Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari
jabatan saya sebagai anggota Panwas Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………………………………..*

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 4

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang ……………………………..*) Partai

…………………………………….. menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./ HP : …………… …………………………………..…………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……………………………….. yang bersangkutan

tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai …………………………….. dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir terakhir terhitung sejak tanggal …………. Bulan ……………………. Tahun
………....................

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………………………………..*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA
5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./ HP : .………………………………………………..…………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyatan
saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………………………………..*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota
Panwas Kabupaten/Kota …………………..………..….. sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota …..………………………….*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN

DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA
MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwas
Kabupaten/Kota ………………...…………...*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik,
jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ………….…..………………*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau
pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota ……………..…………*

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah

 LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG
BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA
DAN WAKIL WALIKOTA PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

No. Telp./HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan yang sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Tim kampanye atau
sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan
dari jabatan saya sebagai Panwas Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan saya dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota
................................................................... *

Dibuat di : ………….……………………….
Pada tanggal : ………..…………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah