Ceck List Persyaratan

IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

Nama Pemohon : Achmad Sukardi Amd kep

Alamat Pemohon : Desa Babasaram .Kec Maba Tengah
No .Telp / Hp : 081356454892

Persyaratan Ada Tidak

1 Mengisi formulir permohonan V v
2 Surat Kuasa apabila pengurusan diwakilkan
3 Copy KTP Kepala Puskesmas /penanggung jawab V
4 Copy NPWP Kepala puskesmas /Penanggung jawab V
5 Copy BPJS Kepala Puskesmas /penanggung jawab V
6 Coopy dokumen lingkungnan sesuai ketentuan peraturan perendang –undangan
7 Copy Izin mendirikan bangunan ( IMB ) V
8 Dena gambar situasi bangunan v V
9 Copy surat yang menyatakan status tanah dan bangunan ( status hak milik/sewa,dll
10 Profil puskesmas yang meliputi aspek pengorganisasian ,lokasi,bangunan ,prasarana V
,ketenagaan,peralatan,kefarmasian ,laboratorium ,serta pelayanan yang diberikan
11 Copy ijazah ,surat Tanda Regestrasi (STR ) dan Surat Izin Kerja (SIK ) atau Surat Izin V
Praktek ( SIP ) Tenaga Kesehatan bekerja di Puskesmas yang telah diligalisir disertai foto
Copy KTP
12 Copy SK Kepala Puskesmas V
13 Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan V
14 Materai Rp 6.000 ( 2 Lembar ) V
15 Map 2 ( dua ) Buah V
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
Nomor :445/160/S/PKM.WP/X/2019
Lampiran : 14
Perihal : Permohonan Izin Operasional Puskesmas
Maba ,
Kepada Yth .
Bupati Halmahera Timur
Cq Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Halmahera Timur
Di –
Maba
Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Achmad Sukardi, Amd Kep
Alamat : Desa Babasaram Kec. Maba Tengah Kab, Halmahera Timur
Tempat TglLahir : Surabaya 25 Agustsus 1971
No Hp : 081356454892
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas .
 Puskesmas
- Nama Puskesmas : Puskesmas Wayamli Pesisir
- Alamat Puskesmas : Jln Trans halmahera Desa Yawanli
- Nomor Telpon Puskesmas : 085341557822

 Kepala Puskesmas
- Nama : Achmada Sukardi Amd Kep
- Alamat : Desa Babasaram Kec Maba Tengah
- Nomor Hp / telp : 081354654892
 Dokter Penanggung Jawab :
- Nama : dr.Joannes Toga Simatupang
- Alamat : Jln Trans Halmahera Desa Yawanli
- Nomor Hp/Telp : 081263333226

 Jenis Pelayanan :
1. UGD 24 Jam
2. KIA & kb
3. Imunisasi
4. GIZI
5. MALARIA
6. DOTS
7. KUSTA
8. FARMASI
 Waktu Pelayanan Umum :
- Hari senin s/d Kamis : Jam 08.15 s/d 14.00 WIT
- Hari Jumat : 08.15 s/d 11.30 WIT
- Hari Sabtu : 08.15 s/d 13.00 WIT

 Waktu Pelayanan 24 jam :

- Hari : setiap hari
- Jam : 24 Jam
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan beberapa dokumen sebagaimana
Persyaratan dimaksud .
Dokumen Surat Permohonan ini ,atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih .

Pemohon ,
Kepala Puskesmas Wayamli Pesisir

Achmad Sukardi Amd Kep

Nip : 19710825199503 1005
 SURAT PERNYTAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Achmad Sukardi Amd Kep.

Alamat : Desa Babasaram Kec.Maba Tengah

Nomor Hp/Telp : 081356454892

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Seluruh data yang terdapat dalam dokumen permohonan SURAT IZIN OPERASIONAL

PUSKESMAS ini adalah Benar dan sah

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
diberikan tidak benar ,maka kami bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tampa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya .

Maba ,………………………………………………
Yang membuat pernyataan

Achmad Sukardi Amd Kep

Nip : 19710825199503 1005