1.

IDENTIFIKASI MASALAH DAN PENENTUAN INDIKATOR MUTU TERPILIH

TABEL IDENTIFIKASI MASALAH

UNIT : ....

KLINIK XX

NO MASALAH Urgency Seriousness Growth TOTAL peringkat

(1-5) (1-5) (1-5) (jumlah)

TABEL PEMECAHAN MASALAH DAN INDIKATOR TERPILIH

UNIT ……..

NO MASALAH PENYEBAB PEMECAHAN INDIKATOR PELAKSANA WAKTU KET

MASALAH KEBERHASILAN
TERPILIH

Keterangan:
Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H (What, Who, When, Where, Why and How/Apa
masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, kapan masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi,
kenapa dan bagaimana masalah itu terjadi).