ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA

INFARK, DIABETES MELLITUS DI RUANG UNIT STROKE

Oleh:

Aris Nugraheni
Huda Riyambodo
Khoriul Nur Ihsan
Nurdian Indah Pertiwi

PROGRAM STUDI P R O F E S I N E R S
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2019
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 25 – 09 – 2019 No. Register : 6 – 78 – 03 – 26
Jam Pengkajian : 16.00 WIB Tgl MRS : 24 – 09 – 2019 Jam 20.00
Ruang/Kelas : US

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Gol. Darah :B
Alamat : Madiun
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Nn. E
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Madiun
Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh/ merasakan kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah di bagian kiri
(sinistra) disertai pusing seperti tertekan (cekot-cekot) di area kepala, tidak menyebar,
dengan skala 3.
 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan pusing tertekan (cekot-cekot) di area kepala, tidak menyebar, dengan
skala 3, sering muncul sejak 1 minggu yang lalu disertai kesemutan pada ekstermitas atas
bawah bagian kiri

III. DIAGNOSA MEDIS

CVA Infark + DM

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit Sekarang
Pada hari senin 23 september 2019 pasien mengeluh pusing cekot-cekot di area
kepala dan tidak menyebar, dengan skala 3, pusing dirasakan saat akan pergi ke kamar
mandi disertai rasa kesemutan di tangan kiri, 30 menit selanjutnya pasien merasakan
bahwa bicaranya sedikit pelo dan pasien berinisiatif untuk pergi ke klinik kesehatan,
klinik kesehatan pertama yang dituju yakni klinik khatolik di madiun, selanjutnya pasien
disarankan untuk ke RS Griya Husada, sesuai keterangan pasien, dari RS Griya Husada
disarankan untuk ke RSUD Dr. Soedono. Sebelum ke RSUD Dr. Soedono pasien belum
mendapatkan tindakan sama sekali, tepat jam 21.00 pasien masuk IGD Dr. Soedono
mendapatkan infus Pz 1500 cc/24 jam dan selanjutnya masuk ke ruang unit stroke pada
tanggal 24-09-2019 pada jam 20.00. saat dilakukan pengkajian, kondisi pasien : kesadaran
composmetis, GCS : 456 dengan TD : 180/100, N : 75, S : 36,3°, RR : 20x/ menit, SpO2 :
99 %. Pemeriksaan GDA : 321 mg/dl.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien menerangkan belum pernah mengeluhkan seperti yang dirasakan saat ini,
pasien belum pernah menjalani perawatan di RS dan tidak ada riwayat penyakit seperti
hipertensi, maupun riwayat penyakit lainnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit dari keluarga terdahulu pasien, keluarga pasien tidak ada
yang menderita penyakit CVA, penyakit menular dll.
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola Makan / Minum Makan / Minum
pemenuhan Jumlah : 3 - 4 x sehari Diet TKTP
kebutuhan - Jenis : nasi, lauk, dan sayur Jumlah : 3 x sehari
nutrisi dan - Nasi : nasi putih Setiap makan habis 1 porsi
cairan (Makan - Lauk : bervariasi ( tahu, tempe, daging ) tambahan buah, jelly, pisang
dan - Sayur : - Jenis : nasi lunak, lauk, dan
Minum) - Minum : air putih, kopi ( 2-3 gelas) sayur
Minum kurang lebih 4-6 gelas sehari - Minum : 1-2 gelas (500) cc
(1500 cc) Terpasang infus PZ 1500/24
jam (20 tpm)

Pola Eliminasi BAK : BAK :

BAK :
- Kurang lebih 5-6 x sehari, Jumlah : - Kurang lebih 4-6 kali sehari
1500 cc - Jumlah : 1500 cc
- Warna : Kekuningan - Warna : kekuningan
BAB : BAB :
BAB :
- Jumlah : 1-2 x sehari - Belum BAB selama di RS
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
Pola Istirahat Klien tidur dirumah siang jam 1-2, malam Klien sering tidur dan tidak ada
Tidur pukul 22.00 bangun pukul 04.00 setiap hari gangguan di istirahat dan tidur.
± 7 jam/ hari`
Pola Kebersihan Mandiri Dibantu oleh Perawat :
Diri (PH) - Mandi : 2 x sehari - Mandi : sibin 2 x sehari
- Ganti pakaian : 2 x sehari - Ganti baju : setiap hari
- Keramas : 4 x seminggu - Keramas : tidak pernah
- Gosok gigi : 2 x sehari - Gosok gigi : tidak pernah
Aktivitas Lain Klien biasa mengikuti kegiatan di Saat di RS klien hanya tidur
masyarakat, olahraga bersepeda 1-2 minggu ditempat tidur dan keperluan pasien
 sekali dibantu Perawat

2. Riwayat Psikologi
Klien mampu mengontrol emosi, hanya sedikit mengeluh dan cemas karena baru
pertama kali di rawat di rumah sakit.
3. Riwayat Sosial
Hubungan klien dan keluarga dengan perawat dan petugas kesehatan lainnya baik,
ditandai dengan klien kooperatif saat dilakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.
4. Riwayat Spiritual
Menurut keluarga selama sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadahnya, sedangkan
di rumah sakit pasien belum menjalankan ibadah sama sekali

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kondisi pasien tampak lemah, kesadaran composmetis GCS : 456 pasien kooperatif

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT SEDANG SAKIT
TD :180/100 mmHg
N : 75 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,3 oC

C. Pemeriksaan Wajah
a) Mata :
 I: mata lengkap, simetris, warna iris hitam, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, tidak ada oedema, tidak ada lesi, reaksi pupil miosis,
 P : tidak ada nyeri tekan
b) Hidung
 I : Tidak ada Pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak
 ada sekret, tidak ada pembengkokan tulang hidung, tidak ada pendarahan,
tidak ada pembesaran polip
 P : tidak ada nyeri tekan
c) Mulut
 I : Bentuk dan letak simetris, bibir tampak kering, gigi tampak putih, tidak ada
lesi, tidak ada caries
d) Telinga
 I : bentuk dan letak simetris dan telinga elastis, warna sama dengan sekitarnya,
tidak ada lesi
e) Pemeriksaan Kepala Dan Leher
 Kepala
I : bentuk kepala simetris, bulat, kulit bersih tidak ada luka, pertumbuhan
rambut merata, tidak ada ketombe, tidak ada oedem di area kepala
P : tidak ada nyeri tekan pada area kepala
 Leher
- I : Bentuk simetris , bersih, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada massa
- P : tidak ada nyeri tekan
f) Pemeriksaan Thoraks/dada
 Thoraks
- I : bentuk thorak normal, RR 20x/ menit, tidak ada oedema, keadaan kulit
bersih, kulit bersih, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada pernafasan cuping
hidung,
- P : tidak ada nyeri tekan
- P : sonor
 Paru – paru
- I : pergerakan dada sama, tidak ada retraksi intercoste, tidak ada lesi, posisi
pasien supinasi, frekuensi nafas 20x/ menit
- P : vokal tidak terkaji,
- P : sonor
- A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
  Jantung
- I : pulsasi ictus cordis tidak terlihat, tidak ada jejas pada area thoraks dan
jantung.
- P : denyut jantung teraba di ICS 5 mitclavikula sinistra
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra
- P : pekak
- A : BJ 1 terdengar tunggal, reguler, keras,
BJ 2 terdengar tunggal, reguler, keras
g) Pemeriksaan Abdomen
- A : Bising usus 9 x/mnt
- I : simetris, tidak ada lesi, bersih, bentuk datar, tidak ada massa
- P : tidak ada penumpukan feses, tidak ada nyeri tekan tidak ada
pembesaran hepar
- P : timpani
h) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
- I : Penyebaran bulu pubis merata, tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak
terpasang terpasang DK
i) Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
- I : Tidak ada kelainan pada bentuk punggung dan tulang belakang, tidak
ada luka di punggung, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
deformitas pada tulang belakang.
j) Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Fraktur edema Ko
- - - - 5 4
- - - - 5 4

k) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

 Pendengaran : normal
  Penghindu : normal
 Tenggorokan : tidak mengalami nyeri tekan, tidak ada nyeri saat menelan
l) Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
 Pasien dapat melihat dengan baik
 Lapang pandang baik
m) Pemeriksaan Fungsi Neurologis
- Kesadaran Composmentis
- GCS : 4 5 6
Respon membuka mata (4)
Respon verbal bicara (5)
Respon motorik gerak (6)
- Pemeriksaan nervus
 Nervus I : klien dapat membedakan bau-bauan
 Nervus II : klien dapat membedakan benda sekitar
 Nervus III : reaksi pupil isokor, tidak ada gangguan lapang pandang
 Nervus IV : klien dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah
 Nervus V : klien terjadi perubahan komunikasi verbal, pasien disatria
 Nervus VI : klien dapat melihat ke kanan dan kekiri
 Nervus VII : senyum simetris, dapat mengencangkan wajah, mengembangkan
pipi simetris, dan dapaat menaikan alis simetris
 Nervus VIII : normal, pendengaran berfungsi dengan baik
 Nervus IX : klien dapat membedakan rasa pada pangkal lidah, tidak ada nyeri
telan, mual, muntah
 Nervus X : tidak ada gangguan menelan
 Nervus XI : klien dapat mengangkat bahu, dapat menolehkan kepala, dan
dapat menahan, kekuatan otot kaki 5 kaki kiri 4
 Nervus XII : klien dapat menjulurkan lidah tetapi tidak simetris
n) Pemeriksaan Kulit/Integument
- I : bersih, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
- P : turgor kulit dapat kembali < 2 detik, CRT kembali dalam < 2 detik,
lemak subcutan tebal, tidak ada kelainan kulit
 -
1. Lab darah lengkap
Tanggal : 24 – 09 – 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
Darah Lengkap
HB 14,5 L : 13,5 – 18.0 g/dl flowcytometri
P : 12,0 – 16.0 g/dl
Leukosit 9, 49 4 x 10³ - 11 x 10³ flowcytometri
L : 4,6-6,2 juta/CMM
Eritrosit 5,01
P : 4,2-5,4 juta/CMM
Trombosit 241 150x10³-450 x 10³ Flowcytometri
L : 40-54 %
Hematokrit 47%
P : 35-47 %
Gula darah sewaktu
Gula darah sewaktu 316 < 200 mg/dl God pod
Kolesterol total 118 < 200 mg/dl Estexase
Trigliserida 81 < 150 mg/dl Lipoprotein
Albumin 3.36 3,6 – 5,2 G/DL Bromcressolgreen
Faal Ginjal Laki laki
Serum Creatinin 0.98 0,8 – 1,5 MG/DL Jaffe
BUN 10.0 7 – 21 G/DL Urease
Enzimatik
Uric Acid 4.0 3,1 – 7,9 MG/DL Kolorimetrik
Pemeriksaan elektrolit
Calcium ion 1.72 1,16 – 1,32 MMOL/L
Natrium 139 135 -148 MMOUL/L ISE
Kalium 3,52 3,5 -5,3 MMOL/L ISE
Chlorida 100 98 – 107 MMOL/L ISE

2. Laboratorium Patologi Klinik

GDS: 316 mg/dl nilai acuan <140
HbA1C : 9 mg/dl

3. Radiologi
Hasil pemeriksaan MSCT scan kepala tanpa kontras:
1. Tampak lesi hipodens di corona radialis kanan
2. Tak tampak mid line deviasi
 3. Tak tampak klasifikasi abnormal
4. System ventrikel normal
5. Pons cerebellum & cerebellopontin angle tak tampak kelainan
Kesimpulan:
Sub acut ischemic cerebral infarction di corona radiata kanan

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tanggal 25-09-2019
oInfus
Infus Pz 1500 cc/24 jam
oInjeksi
Injeksi levemir 0-0- 10 uI
Injeksi citicolin 2 x 500 mg
Injeksi Novorapid 3 x 8 unit
oObat oral
Flunarizin 2 x 5 mg
Valsartan 1 x 80 mg
oTerapi
Miring kanan- kiri
Bed rest

TTD Perawat

( )
 ANALISA DATA
Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
No. Reg. : 6780326
Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

DS: pasien mengatakan aterosklerosis

Tgl 25 Ketidak efektifan
Jam 16.00 pusing dikepala bagian kiri perfusi jarigan serebral
thrombus / emboli
DO : - Disetria diserebral
TD : 180/100 mmHg
N : 75x / menit
S : 36°C
stroke non
RR : 20x / menit
hemoragik
Spo2 : 99

 gangguan pada
nervus V trigeminus proses metabolisme
 diabetes militus otak terganggu
 gula darah sewaktu :
316 mg/dl
penurunan suplai
- Hasil ct scan : darah dan O2 ke
Subacut ischemic otak
cerebral infarction di
corona radiata kanan
- hbA1c : 9 mg/dl ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Tgl 25/10/19 Ds : -pasien sering Ketidakstabilan kadar Usia 61 tahun,
Jam 16.00 /mengatakan buang air kecil glukosa darah konsumsi glukosa
-pasien merasa sering haus
Tidak pernah kontrol
Do :
atau cek ke
- pasien selalu menghasilkan
pelayanan kesehatan
1 porsi makan
- gula darah : 316 mg/dL
- HbA1C : 9 mg/dL
Sel ß di pankreas
terganggu

Defisit Insulin

Hiperglikemi

Glukosa dalam
darah tidak
terkontrol

Ketidakstabilan
kadar glukosa darah

Daftar Diagnosa
1. Ketidak efektifan perfusi jarigan serebral b.d penurunan suplai darah dan O2 ke otak

2. Hiperglikemi/ ketidakstabilan kadar glukosa darah.

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
No. Reg. : 6780326

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi TTD

NOC
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Circulation status tissue prefusion
Batasan karakteristik cerebral
1. Perubahan status mental Tujuan : setelah dilakukan tindakan
2. Perubahan perilaku selama 3 X 24 jam
3. Perubahan respon motorik Perfusi jaringan cerebral kembali
4. Perubahan reaksi pupil adekuat.
5. Kesuitan menelan Kriteria hasil :
6. Kelemahan atau paralisis ekstrremitas 1. Mendemonstrasikan status
7. Disatria,afasia sirkulasi yang ditandai dengan.
2. Tekanan systole dan disable
Berhubungan dengan : dalam rentang yang diharapkan.
1. Aterosklerosis aertik 3. Tidak ada ortostatik hipertensi
2. Aneurisma serebral 4. Tidak ada tanda – tanda
3. Embolisme peningkatan TIK
4. Hiperkolesterolemia 5. Mendemonstrasikan
5. Hipertensi kemampuan kognitif yang
6. Program pengobatan ditandai dengan :
6. Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
7. Menunjukan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
8. Memproses informasi
9. Menunjukan fungsi sensori
NIC
1. Konsultasikan dengan dokter
untuk menentukan parameter
hemodinamik dan pertahankan
parmeter hemodinamikk sesuai
yang telah ditentukan
2. Berikan dan titrasi pengobatan
vasoaktif sesuai resep, untuk
memelihara parameter
hemodinamik
3. Monitor efek samping dari terapi
antikoagulan
4. Ambil darah untuk memonitor
tingkat hematokrit, elektrolit dan
glukosa darah.
5. Monitor kejang
6. Konsultasi dengan dokter untuk
memposisikan kepala tempat tidur
yang normal/optimal (0,5 – 30)
7. Monitor nilai lab untuk perubahan
dari oksigenasi atau keseimbangan
asam basa dengan tepat
8. Monitor tanda kelebihan cairan
(ronkhi, distensi, vena jugularis,
 motorik cranial utuh,tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
gerakan involunter
2. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa NOC
darah  blood glukosa, risk for unstable
 diabetes self management
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
selama 3 X 24 jam kadar glukosa
dalam darah terkontrol.
Kriteria hasil :
1. Tersimpan kondisi kesehatan
2. Kepatuhan perilaku diet sehat
3. Dapat mengontrol kadar
glukosa darah
4. Dapat mengontrol stres
5. Dapat managemen dan
mencegah penyakit semakin
parah
6. Tingkat pemahaman untuk
pencegahan koplikasi
7. Dapat meningkatkan istirahat
8. Mengontrol perilaku berat
badan
9. Pemahaman manajemen
diabetes
10. Status nutrisi adekuat
11. Olahraga teratur
odem dll).
NIC
1. Monitor kadar glukosa darah, sesuai
indikasi
2. Monitor tanda gejala hiperglikemi :
Poliuria, polidipsi, polifagi,
kelemahan, lefargi , malaise, sakit
kepala
3. Monitor nadi dan tekanan darah
4. Berikan insulin sesuai indikasi /
resep
5. Dorong asupan cairan oral
6. Monitor status cairan
7. Monitor akses iv ,sesuai kebutuhan
8. Konsultasi dengan dokter tanda dan
gejala hiperglikemia yang menetap
atau memburuk.
9. Bantu ambulasi jika terdapat
hipotensi ortostetik
10. Identifikasi penyebab hiperglikemi
11. Batasi aktifitas ketika kadar glukosa
darah lebih dari 250 mmg/dl
12. Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai pencegahan, pengenalan
tanda-tanda hiperglikemi dan
management
13. Dorong pemantauan mandiri kadar
glukosa darah
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
No. Reg. : 6780326

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

25-10-2019
1 14.30 - Bantu pemenuhan ADL - Pasien disibin dengan bantuan perawat

15.00 - Memposisikan pasien head up - Pasien tidak merasakan pusing berlebih

posisi head up 30°
- Observasi TTV - TD : 180/100 mmHg
- N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
15.10 - Observasi saturasi oksigen - SpO2 : 99 %

15.25 - Kolaborasi pemberian obat - Flunarizin 5 mg oral

- Valsartan 80 mg oral
- Injeksi Citicoline 5 ml intravena
17.00 - Observasi GCS
- GCS 456, Kesadaran pasien Composmetis
17.00 - Ganti cairan infus
- PZ 500 ml/ 8 jam
17.15 - Pemberian nutrisi
- Pasien makan habis satu porsi dengan diit
TKTP dan makan buah pisang setengah
matang
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

2 25-10-2019 - Observasi TTV berkala - TD : 180/100 mmHg

15.00 - N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99

15.15 - Observasi tanda hiperglikemi - GDA : 316 mg/dL

- HbAIC : 9 g/dL

- Identifikasi pemicu hiperglikemi - Pasien mengatakan sering mengkonsumsi

kopi dan teh setiap hari kurang lebih 2-3 gelas
- Edukasi keluarga untuk mengenali - Keluarga mengetahui tentang hiperglikemi
15.15 hiperglikemi setelah mendapatkan penjelasan

- Edukasi keluarga untuk memodifikasi - Keluarga faham dan bersedia memodifikasi

makanan yan g dikonsumsi klien makanan yang dikonsumsi klien

15.25 - Kolaborasi pemberian obat - Lavemir 10 Unit

 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
No. Reg. : 6780326

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1 26-10-2019
14.30 - Bantu ADL - Pasien sibin dibantu perawat
14.30 - Obsevasi GCS - GCS 456 kesadaran composmetis

- Posisi kepala 30˚ , pasien tidak pusing

14.45 - Observasi Posisi Head Up
- TD : 170/110 mmHg
15.00 - Obsevasi TTV - N : 80 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- SpO2 : 99 %

- Flunarizin 5 mg oral
15.15 - Kolaborasi Pemberian obat - Valsartan 80 mg oral
- Injeksi Citicoline 5 ml intravena

- PZ 500 ml/8jam (20 tpm)

16.30 - Ganti cairan infuse
- Pasien makan habis 1 porsi dengan diit
17.30 - Pemberian nutrisi TKTP
No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

2 25-10-2019 - Observasi TTV berkala - TD : 170/110 mmHg

15.00 - N : 80 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- SpO2 : 99 %

15.15 - Observasi tanda hiperglikemi - GDA : 298 mg/dL

15.15 - Kolaborasi pemberian obat - Lavemir 10 Unit

- Pemberian nutrisi - Pasien makan habis 1 porsi dengan diit

15.25
16.30 - Ganti cairan infuse TKTP

- PZ 500 ml/8jam (20 tpm)

 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
No. Reg. : 6780326

No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1 25-10-2019 S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing

21.00
O:
- Pasien Disatria
- TD : 180/100 mmHg
- N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99 %
- GCS : 456, kesadaran pasien Composmetis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutan intervensi
1. Obsevasi TTV berkala
2. Observasi GCS
3. Observasi posisi head up 15-30˚
4. Kalaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi
5. Lanjukan pemenuhan ADL

2 25-10-2019 S :
21.00 - Pasien mengatakan sering haus
- Pasien sering meminta handre urine bottle

O:
- TD : 180/100 mmHg
- N : 75 kali/menit
- S : 36,3˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99 %
- Hb AIC: 9 mg/dL
- GDA : 316 mg/dL

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan Intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi GDA
3. Kolaborasi diit dengan ahli gizi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
No. Reg. : 6780326

No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1 26-10-2019 S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

19.00
O :
- Pasien disatria
- TD : 170/100 mmHg
- N : 70 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99 %
- GCS : 456 Kesadaran Composmetis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Obsevasi TTv berkala
2. Obsevasi GCS
3. Observasi posisi head up 15-30˚
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
terapi
5. Lanjutkan pemenuhan ADL

26-10-2019 S : Pasien mengatakan sering haus dan rasa ingin

19.00 kencing

O :
- TD : 170/100 mmHg
- N : 70 kali/menit
- S : 36˚C
- RR : 20 kali/menit
- Spo2 : 99 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan Intervensi
4. Observasi TTV berkala
5. Observasi GDA
6. Kolaborasi diit dengan ahli gizi