DIAGNOSA KEPERAWATAN SKENARIO 4

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Hipertensi Ketidakefektifan perfusi
- Pasien laki2 usia 50 thn jaringan cerebral ( 00)
datang dengan keluhan lemah
tubuh sebelah kanan.
- Pasien mengeluh sakit kepala
terutama sebelah kiri dan
disertai muntah
- Riwayat penyakit dahulu
hipertensi kronis, riwayat
pengobatan : tidak rutin
berobat.
- Riwayat kebisaan sosial suka
makan berlemak, merokok 2
pak perhari, kurang olahraga.

DO:
- TD : 220/ 130 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,5 ̊ C
- Parase nervus VII dan nervus
XII dekstra sentral.
3
𝐾 2⁄5𝑅𝐹+ −⁄1
+2𝑅𝑃
- Motorik :
3⁄5 +3⁄+2
+⁄−
Laboraturium :
- HB : 13.000
- Leokosit : 13.000
- Trombosit : 230.000
- LED17
2 DS: Gangguan Hambatan mobilitas fisik
- Pasien laki2 usia 50 thn Neuromuskuler
datang dengan keluhan lemah
tubuh sebelah kanan.
- Pasien mengeluh sakit kepala
terutama sebelah kiri dan
disertai muntah
- Riwayat penyakit dahulu
hipertensi kronis, riwayat
pengobatan : tidak rutin
berobat.
- Riwayat kebisaan sosial suka
makan berlemak, merokok 2
pak perhari, kurang olahraga.

DO:
- TD : 220/ 130 mmHg
 - Nadi : 100x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,5 ̊ C
- Parase nervus VII dan nervus
XII dekstra sentral.
3
𝐾 2⁄5𝑅𝐹+ −⁄1
+2𝑅𝑃
- Motorik : 3⁄5 +3⁄+2
+⁄−
Laboraturium :
- HB : 13.000
- Leokosit : 13.000
- Trombosit : 230.000
- LED17
lampiran NIC – NOC
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Domain 4 : Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi
Aktivitas / istrahat 16-30 menit dengan
Kelas 4 : kreteria perfusi jaringan 1. Monitor tingkat
Respons cerebral pasien dapat kesadaran (GCS)
kardiovaskular/pulmonal mengalami perbaikan: 2. Monitor tanda-
tanda vital: suhu,
Ketidakefektifan perfusi N Kriteria Skor
TD, nadi dan
jaringan cerebral b/d O
Hipertensi( 00204) respirasi
1 Tekanan 5
3. Monitor tekanan
darah
intracranial (ICP)
sistolik
4. Monitor gerakan
Axis : 2 Tekanan 5 motoric
1. Ketidakefektifan 5. Monitor
darah
2. Individu
diastolik karakteristik
3. Cerebral
4. Tubuh berbicara;
3 Rata-rata 5 kelancaran, adanya
5. Dewasa
tekanan
6. Akut aphasia
darah
7. Aktual 6. Monitor paresthesia
4 Sakit kepala 5
5 Kerusakan 4 7. Management
reflek sensasi periferal
neurologi 1. Memonitor untuk
parastesia ( mati
rasa, hiperastesia,
perasaan geli,
hiporastesia dan
level nyeri )
2. Mendorong pasien
untuk menggunakan
bagian tubuh yang
tidak mengalami
gangguan untuk
menentukan suhu
dari makanan,
cairan dan air
mandi dll.
3. Menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
bagian tubuh untuk
 mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
objek
4. Menginstruksikan
pasien atau
keluarga untuk
memonitor posisi
bagian tubuh saat
mandi, berbaring
dan merubah posisi.
5. Menginstruksikan
pasien atau
keluarga untuk
memeriksa kulit
setiap hari dari
altrasi integritas
kulit.
6. Melindungi bagian
tubuh dari
perubahan suhu
ekstrim
7. Mengimobilisasika
n kepala ,leher
,punggung yang
sesuai.
8. Memonitor
kemampuan
menbuang untuk
buang air atau BAB
9. Mengatur analgesis,
kortikostiroid,
anticonvulsants,
tricyclic
antidepressants atau
anastesi lokal sesuai
kebutuhan
10. Memonitor
trhomboplebitis dan
trombolis vena.
11. Diskuskan atau
 indentifikasi kasus
sensasi abnormal
atau perubahan
sensasi.

2. Domain 4 : Setelah dilakukan  Terapi latihan:

Kelas 2 : tindakan 2x24 jam, Ambulasi
Aktivitas / Istirahat mobilisasi dapat 1. Lakukan ROM
meningkat dengan pasif dan aktif
Kelas 4 : kriteria hasil : 2. Bantu pasien
Aktivitas / olahraga N Kriteria Sk
untuk
O or
Hambatan mobilitas fisik b/ d 1 Keseimban 3 mengguakan alas
Neuromuskuler ( 00085) kaki yang
gan
memfasilitasi
pasien untuk
Axis : 2 Gerakan 4 berjalan dan
1. Mobilitas
otot mencegah cidera.
2. Individu
3. Hambatan 3. Sediakan tempat
4. Tubuh tidur
3 Gerakan 4
5. Dewasa berketinggian
sendi
6. Akut rendah, yang
7. Aktual sesuai.
4 Berjalan 3 4. Dorong untuk
dengan duduk di tempat
pelan tidur, atau dikursi,
sebagaimana yang
dapat ditoleransi
5 Berjalan 3
dengan pasien.
kecepatan 5. Konsultasikan
sedang pada ahli terapi
 fisik mengenai
rencana ambulasi,
sesuai kebutuhan.
6. Terapkan/sediaka
n alat bantu
(tongkat,walker,at
au kursi roda)
untuk ambulasi,
jika pasien tidak
setabil.
 Terapi latihan:
Mobilitas Sendi
1. Menentukan batas
pergerakan sendi
dan efek dari
fungsinya
2. Kolaborasi dengan
ahli terapi dalam
mengembangkan
dan melaksanakan
suatu program
latihan
3. Jelaskan pada
pasien/keluarga
tujuan dan
perencanaan untuk
latihan pergerakan
sendi
4. Monitor lokasi dan
sifat dari
ketidaknyamanan
atau nyeri selama
bergerak atau
beraktivitas
5. Mengawali dengan
pengukuran nyeri
sebelum memulai
joint exercise
6. Amankan pasien
dari trauma selama
latihan
7. Lakukan latihan
 ROM passive atau
kaji ROM aktif,
sesuai indikasi
8. Menentukan
progress terhadap
pencapaian tujuan