PEDOMAN KERJA KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

( PMKP )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

JL. LINTAS BARAT PEKON FAJAR AGUNG KEC. PRINGSEWU 35373
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan
karunia-Nya penyusunan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Pringsewu dapat diselesaikan dengan
tepat waktu sesuai dengan kebutuhan RSUD Pringsewu.
Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini
diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Pringsewu,
yang mulai dipergunakan pada pertengahan tahun 2018. Kami mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu untuk
menyelesaikan penyusunan pedoman kerja PMKP ini dengan baik.
Semoga dengan dipergunakan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) ini, mutu pelayanan dan keselamatan pasien
RSUD Pringsewu dapat lebih baik.

Pringsewu, 04 Juni 2018

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................. 3

BAB I PENDAHULUAN ................................................................... 3
1.1. Latar Belakang .............................................................. 4
1.2. Tujuan ........................................................................... 5
1.3. Tugas Pokok.................................................................. 5
1.4. Ketenagaan/ Keanggotaan ............................................ 6
1.5. Landasan Hukum........................................................... 7
BAB II PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP ............................... 9
2.1. Visi dan Misi .................................................................. 9
2.2. Struktur Organisasi ........................................................ 10
2.3. Uraian Tugas, Tanggung jawab, dan Wewenang .......... 11
BAB III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG ........................ 21
BABIV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN ................................ 23
4.1. Kegiatan. ....................................................................... 23
4.2. Rincian Kegiatan ........................................................... 23
4.3. Cara Melaksanakan Kegiatan ........................................ 27
BABV KEBIJAKAN DAN PROSEDUR ............................................ 29
BABVI MONITORING DAN EVALUASI ............................................ 30
6.1. Monitoring dan Evaluasi................................................. 30
6.2. Pencatatan dan Pelaporan ............................................ 30
BABVII PENUTUP .............................................................................. 32

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan masyarakat memiliki peranan yang sangat strategis
dalam mempercepat peningkatan kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat menjangkau semua lapisan masyarakat. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dilakuakan di semua unit baik pada unit medik,
penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi melalui program
jaminan mutu. Proses yang dilakukan mulai dari pencatatan dan
pengumpulan data, analisa data, laporan, monitoring dan evaluasi dengan
sistem yang telah ditetapkan RSUD Pringsewu.
Pelayanan Rumah Sakit yang bermutu adalah suatu program
pelayanan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien, untuk
meningkatkan pelayanan serta memecahkan masalah-masalah yang
berkaitan dengan mutu pelayanan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD Pringsewu perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan
pelayanan secara bertahap melalui upaya peningkatan mutu yang dilakukan
secara terus menerus dan berkesinambungan.

1.1. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar rumah sakit memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali

dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah

4
sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak
dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur
kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Dan untuk
melaksanakan dan mewujudkan itu semua dibentuklah Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

1.2. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien
yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan
memeberikan kepuasan kepada pasien.
b. Tujuan Khusus:
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Pringsewu melalui indikator mutu pelayanan rumah
sakit

1.3. TUGAS POKOK

Tugas dari komite / Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) itu sendiri adalah sebagai berikut :
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayann
dalam menentukan prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indikator
mutu dan menindaklanjuti hasil capaian indikator

5
 d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan aik dalam pelaksanaanya.
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g) Menjalim komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah mutu
secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.

1.4. KETENAGAAN / KEANGGOTAAN

Dalam upaya mempersiapkan tenaga Komite PMKP yang handal,
perlu kiranya kegiatan menyediakan dan melakukan kegiatan
menyediakan dan mempertahankan Sumber Daya Manusia (SDM) yang
tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan
SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke
dalam, di dalam dan di luar komite. Tujuannya adalah mendayagunakan
tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan. Perencanaan bertujuan untuk memepertahankan dan
meningkatkan kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pengembangan kontribusi.
Ketenagaan dan kualifikasi komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSUD Pringsewu terdiri dari :
1. Ketua Komite PMKP
Kualifikasi ketua panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI,
manajemen risiko, patient safety.

6
 c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat
bersosialisasi dengan baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
e. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

2. Sekretaris Komite PMKP

Kualifikasi sekretaris panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 Kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient
safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat
bersosialisasi dengan baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

3. Anggota Anggota PMKP

Kualifikasi anggota panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya
dalam bidangnya masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient
Safety/K3RS/Mutu Pelayanan RS sesuai dengan unsur
komite/panitia/tim/unit kerja yang diwakilinya.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat
bersosialisasi dengan baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

1.5. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pringsewu Nomor 16 Tahun 2016
tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten

7
7. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Kedudukan Susunan Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas-Dinas Pemerintah Kabupaten Pringsewu

8
 BAB II
PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

2.1. VISI DAN MISI

2.1.1. VISI
Dalam upaya mengembangkan organisasidan meningkatkan kualitas
pelayanannya kepada masyarakat Rumah Sakit Umum Daerah
Pringsewu mempunyai visi sebagai berikut : “ Terwujudnya Pelayanan
Prima Di RSUD Pringsewu”.
2.2.2. MISI
Sebagai pendukung dari visi yang ingin di raih, maka RSUD Pringsewu
juga memiliki misi sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan berkualitas
2. Meningkatkan proesionalisme sumberdaya manusia yang berakhlak
mulia
3. Mengembangkan sistem keuangan, informasi, dan pemasaran
Rumah Sakit Umum Daerah.
2.2.3. Filosofi
“ Anda Sehat Dan Puas Kami Bahagia “
2.2.4. Budaya Kerja
“ Cepat, Tepat, Nyaman dan Ekonomis “
2.2.5. Moto
“CERIA” : Cepat, Efisien, Ramah, Inovatif, Aman

2.2. STRUKTUR ORGANISASI PMKP

Struktur organisasi komite PMKP terdiri dari :
1. Ketua Komite
2. Sekretaris Komite
3. Kepala Unit Penjamin Mutu
4. Koordinator Mutu Manajemen
5. Koordinator Mutu Klinik
6. Kepala Unit Keselamatan Pasien
7. Koordinator Investigasi
8. Koordinator Pelaporan
9. Koordinator Diklat
10. Kepala Unit Manajemen Resiko
11. Koordinator masing masing Unit

9
 STRUKTUR KOMITE PMKP RSUDPRINGSEWU

DIREKTUR

KETUA KOMITE PMKP

SEKRETARIS

KEPALA UNIT PENJAMINAN MUTU KEPALA UNIT KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UNIT MANAJEMEN RESIKO

KOORDINATOR DI
KOORDINATOR MUTU KOORDINATOR MUTU KOORDINATOR KOORDINATOR KOPRDINATOR DIKLAT MASING-MASING/UNIT
MANAJEMAN KLINIK INVESTIGASI PELAPORAN BAGIAN/BIDANG

10
2.3. URAIAN TUGAS, WEWENANG, DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE
PMKP

2.3.1. KETUA KOMITE PMKP

Uraian tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan
operasional PMKP secara efektif, efesien dan bermutu.
3. Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan Unit kerja
terkait.
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinik
RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator mutu
keselamatan pasien.
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah
ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama penggunaan PPK
(Panduan Praktek Klinis), Clinical Pathway, dan Indikator mutu.
6. Melakukan analisis terhadap datayang dikumpulkan dan di ubah
menjadi informasi.
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik.
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara reguler melalui rapat staf.
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait.
3. Melakukan koordinasi dengan unit unit terkait di lingkungan RSUD
Pringsewu terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

11
 5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada direktur RSUD
Pringsewu.
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien.
6. Bertanggung awab terhadap disiplin dan kinerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2.3.2. SEKRETARIS KOMITE PMKP

Uraian Tugas
1. Mengatur rapatdan jadwal rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial,
dan indikator sasaran
6. Menjadi notulen disetiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal komite
PMKP
9. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesertariatan lainnya

Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program PMKP dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja dilingkungan RSUD
Pringsewu terkait pelaksanaan program PMKP
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit unit kerja di lingkungan RSUD Pringsewu

12
 4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RSU mitra sejati dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon.
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administrasi di Komite
Peningkatan Mutu da Keselamatan Pasien
2. Bertanggujawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan Pasien.
3. Bertanggungjawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
Ketua PMKP.

2.3.3. KEPALA UNIT PENJAMIN MUTU

Uraian tugas
1. Melaksanakan program peningkatan mutu di RSUD Pringsewu
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelanggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinikal Pathway.
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta rumah sakit yang sejenis
9. Melakukan komunikasi secara internal dan ekternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinikal pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
10. Membantu berkordinasi dalam kegiatan internal dan ekternal PMKP
11. Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait.
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan kepala bagian perencanaan dan informasi
dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasikan oleh direktur.

13
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathway dari unit kerja
terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan infomasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit unit kerja di
lingkungan RSUD Pringsewu
Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway di komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway
dan manajemaen resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemaantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta
kegiatan kegiatan mutu lainnya kepada Ketua PMKP
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah
sakit

2.3.4. KOORDINATOR MUTU MANAJEMEN

Uraian tugas
1. Menyusun indikator mutu area manajerial
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area manjerial
3. Menganalisa hasil pencapaian idikator mutu manajerial
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu manajerial
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu area manajerial
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
area manajerial

14
 7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP

Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area
manajerial
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
manajerial di lingkungan RSUD Pringsewu
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indiktor area manajerial
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator area manajerial
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit

2.3.5. KOORDINATOR MUTU AREA KLINIS

Uraian tugas
1. Menyusun indikator mutu area klinis
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu area klinis
3. Menganalisa hasil pencapaian idikator mutu area klinis
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu area klinis
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu area klinis
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
area klinis
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu area klinis
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutuarea
klinis di lingkungan RSUD Pringsewu

15
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indiktor area klinis
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator area klinis
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit

2.3.6. KEPALA UNIT KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada direktur penyusunan kebijakan keselamatan
pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutudan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasiendan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), dan Kejadian Sentinel.
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila tidak terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan

16
 pasien dan hal hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan
pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit unit kerja dilingkungan RSUD Pringsewu
Tangung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program keselamatan
pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator keselamatan pasien di Komite PMKP
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program keselamatan pasien dan kegiatan kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite PMKP
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit

2.3.7. KOORDINATOR INVESTIGASI

Uraian Tugas
1. Melakukan investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari insiden
keselamatan pasien
3. Melakukan tindak lanjut dari hasil analisis insiden keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil investigasi dan analisis data kepada Ketua PMKP

Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu terkait pelaksanaan investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien dan hal hal lainnya yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan
investigasi terhadap insiden keselamatan pasien rumah sakit dari unit
unit kerja di lingkungan RSUD Pringsewu
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien

17
 2. Bertanggung jawab melaporkan hasil pelaksanaan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien kepada Ketua PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan Investigasi Insiden Keselamatan Pasien

2.3.8. KOORDINATOR PELAPORAN

Uraian Tugas
1. Mengumpulkan mencatat dan melaporkan data insiden keselamatan
pasien rumah sakit kepada Kepala Unit Keselamatan Pasien
2. Membantu melengkapi data yang diperlukan bagi bidang investigasi
dalam menganalisis insiden keselamatan pasien
3. Memantau Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien disetiap unit rumah sakit yang terkait pelayanan
pasien
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu terkait insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC, dan
Sentinel)
3. Meminta data informasi yang berhubungan dengan insiden
keselamatan pasien dari unit unit kerja di RSUD Pringsewu
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pemantauan insiden
keselamatan pasien dan kegiatan kegiatan keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan laporan data keselamatan pasien

2.3.9. KOORDINATOR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (DIKLAT)

Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi
karyawan RSUD Pringsewu
2. Menyiapkan undangan, absensi, serta proposal kegiatan pendidikan
keselamatan pasien bagi karyawan RSUD Pringsewu

18
Wewenang
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan pendidikan
keselamatan pasien RSUD Pringsewu
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu terkait pelaksanaan diklat keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan pelaksanaan
diklat Keselamatan Pasien
4. Mengatur jadwal diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi berkelanjutan untuk mencegah
terjadinya insiden terhadap pasien di rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan diklat keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan diklat keselamatan pasien rumh sakit
4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan diklat
keselamatn pasien lainnya kepada Ketua Komite PMKP.

2.3.10. KEPALA UNIT MANAJEMEN RESIKO

Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan moniyoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan/ edukasi staf tenteng menejemen resiko rumah
sakit
4. Monitoring Insiden/ kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada Direktur RSUD Pringsewu
tentang pencapaian program
Wewenang
1. Mengelola tim manajemen resiko rumah sakit
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen resiko
diseluruh unit kerja rumah sakit
3. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada direktur rumah sakit
dengan tugas kegiatan manjemen resiko
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program mmanajemen resiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur prosedur pelaksanaan dan layananyang
menjamin pelaksanaan resiko di rumah sakit

19
 3. Terkendalinya kondisi kondisi kondisi yang berpotensi membahayakan
pasien, staf, maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan
manajemen ressiko di rumah sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah
sakit

2.3.11.KOORDINATOR MASING MASING UNIT

Uraian Tugas
1. Menyusun indikator Unit Kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Amenyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu
unit kerja di unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program PMKP
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
2. Melakukan koordinasi dengan unit unit kerja di lingkungan RSUD
Pringsewu
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja
di lingkungan RSUD pringsewu

Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikatorunit kerja
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu
unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu rumah sakit.

20
 BAB III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

3.1. SARANA KESEKRETARIATAN

Sekretariat Komite PMKP berada Di dalam Gedung Ruang ICU
SEKRETARIAT PMKP

3.2. DUKUNGAN MANAJEMEN

Manajemen Rumah sakit memberikan dukungan penuh pada komite
PMKP dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dengan disetujuinya RBA (Rencana Belanja Anggaran) yang diajukan
Komite PMKP dalam menunjang kegiatan kerja Komite PMKP.

3.3. PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Dalam rangka peningkatan mutu di RSUD Pringsewu diperlukan
pengembangan dan pelatihan mengenai peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Berikut adalah program pelatihan PMKP :
1. Pelatihan PMKP untuk pimpinan/ manajemen
2. Pelatihan PMKP untuk anggota komite PMKP
3. In House Training untuk penanggungjawab data pada tiap unit dalam
pengisian form PMKP
4. In House Training untuk semua tenaga kesehatan RSUD Pringsewu
yang berhubungan dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)

21
Pengembangan pendidikan dalam komite PMKP, meliputi :
1. Pelatihan PMKP
2. Pelatihan Patient Safety
3. Pelatihan Mutu Pelayanan
4. Pelatihan PPI
5. Pelatihan K3RS

22
 BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN PMKP

4.1. KEGIATAN
1. Upaya peningkatan mutu layanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah
diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Rumah sakit
dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Manajemen risiko klinis
Rumah sakit menyusun pengorganisasian dalam membentuk
tim peningkatan mutu keselamatan pasien untuk mengembangkan
program manajemen resiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan
mereka kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang
aman tersebut adalah suatu keharusan.
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

4.2. RINCIAN KEGIATAN

Secara rinci kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Pringsewu dapat dijabarkan sebagai berikut :
4.2.1. Kegiatan Peningkatan Mutu
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri
dari:
 Indikator Area Klinis, meliputi :
1. Asesmen pasien (IAK 1)
2. Pelayanan laboratorium; (IAK2)
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;(IAK 3)

23
 4. Prosedur bedah;(IAK 4)
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya; (IAK 5)
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris
cedera (KNC); (IAK 6)
7. Penggunaan anestesi dan sedasi; (IAK 7)
8. Penggunaan darah dan produk daerah; (IAK 8)
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;(IAK 9)
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan (IAK 10)
11. Riset klinis;(IAK 11)

 Indikator Area Manajerial, meliputi :

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasiem (IAM 1)
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
penrundangan (IAM 2)
3. Manajemen risiko (IAM 3)
4. Manajemen penggunaan sumber daya (IAM 4)
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga (IAM 5)
6. Harapan dan kepuasan staf (IAM 6)
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis (IAM7)
8. Manajemen keuangan (IAM 8)
9. Pencegahan dan pengendalian kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien

 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

 Ketepatan Identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur. Tepat pasien operasi
 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh

b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis
d. Pengukuran mutu

24
2. Manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselamatan
pasien)
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure
Mode Effect Analysis (FMEA)
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

4.2.2. Kegiatan Keselamatan Pasien

Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan kesehatan

suatu rumah sakit adalah dengan belajar melalui insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi, menganalisis dan kemudian
menerapkan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan
monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun suatu panduan
untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien,
sehingga alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib
dan sistematik.

Tujuan
1. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
2. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden
Keselamatan Pasien.
3. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan
dengan lancar, teratur dan segera membuahkan suatu solusi
perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi
dengan baik, sehingga terjadinya insiden yang sama dapat
dihindari.

Pengertian
1. Keselamatan :bebas dari bahaya atau risiko (hazard).
2. Hazard/bahaya : adalah suatu “keadaan, perubahan atau
tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan.
Adalah semua factor yang berhubungan atau
mempengaruhi suatu “peristiwa keselamatan pasien/Patient

25
 safety event, agent atau personal”.
b. Agent.
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan.
3. Harm/cedera.
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang
termasuk harm/cedera adalah:
“Penyakit, cedera fisik/psikologis/sosial, penderitaan, cacat
dan kematian”.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk
nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan
ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan
social yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
4. Keselamatan Pasien
Bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik,
psikologis, social, penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan
pelayanan kesehatan.
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risikodan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

26
 6. Insiden Keselamatan Pasien.
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera,
dan Kejadian Potensial Cedera.
7. Kejadian Tidak Diharapkan.
Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera.
Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak
timbul cedera.
10. Kondisi Potensial Cedera
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian sentinel
suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
12. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
13. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS

4.3. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas
menggunakan langkah sebagai berikut :
1. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
terdiri dari Penanggung Jawab Mutu dan Penanggung Jawab
Manajemen Resiko.
2. Penanggung jawab mutu dan Pimpinan menentukan indikator mutu
yang menjadi prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan
prioritas, terdiri dari : Indikator Area Klinis, Indikator Area
Manajerial, Indikator International Library dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien
5. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan

27
6. Penanggung jawab manajemen resiko membentuk tim yang terdiri
dari K3, PPI dan Keselamatan Pasien
7. Menentukan matriks grading resiko yang mungkin terjadi di setiap
unit
8. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
9. Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
10. Mengadakan Rapat rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil
apabila dibutuhkan antara Tim Mutu dan Keselamatan RS dengan
pimpinan Rumah Sakit
11. Melaksanakan Audit terhadap kejadian yang terjadi maupun belum
terjadi terhadap pelaksanaan program Upaya peningkatan mutu
dan Keselamatan pasien.
12. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari
program yang telah ditetapkan di kepada direktur secara berkala.

28
 BAB V
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

5.1. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

5.1.1. KEBIJAKAN.
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RSUD
PRINGSEWU meliputi :
1. Direktur RSUD PRINGSEWU berperan serta dalam perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya PMKP.
2. Direktur dan Komite PMKP secara bersama menetapkan prioritas
kegiatan yang dievaluasi secara berkala.
3. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan
keselamatan pasien.
4. Selain itu juga ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf
RSUD PRINGSEWU mengetahui program PMKP dan hasilnya.
Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasaran dan cara
komunikasi.
5. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan
upaya PMKP.
6. Direktur RSUD PRINGSEWU akan memberikan dukungan sistem
informasi.
7. Direktur RSUD PRINGSEWU menjamin kerahasiaan data rekam
medis.
8. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi
informasi) disesuaikan dengan kebutuhan program PMKP atas
persetujuan persetujuan Direktur
9. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
10. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh Direktur RSUD
PRINGSEWU.

5.2. PROSEDUR (SPO)

Ketua PMKP bersama anggota membuat SPO tentang kegiatan yang
akan dilakukan oleh Komite PMKP, yang meliputi :
1. SPO Pemilihan serta Penetapan indikator mutu
2. SPO Pengumpulan data indikator mutu RS
3. SPO Analisa data indikator mutu
4. SPO Validasi data indikator mutu
5. SPO Publikasi data Indikator mutu
6. SPO pencatatan dan pelaporan data indikator mutu

29
 BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

6.1. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD Pringsewu dilaksanakan tiap 1 bulan
sekali dan akan di evaluasi tiap 3 bulan sekali oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien bersama sama dengan Pimpinan RSUD
Pringsewu.

6.2. PENCATATAN DAN PELAPORAN

6.2.1. Pencatatan :
1. Data hasil pemantauan yang ditulis pada format sensus dipantau
oleh penanggung jawab pengumpulan data
2. Data hasil pencatatan tersebut selanjutnya dilakukan verifikasi
kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan untuk diolah
menjadi informasi yang berguna.
3. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan
formula Indikator mutu masing-masing untuk menentukan capaian
target
4. Data hasil capaian target dicatat dalam format capaian hasil
indikator mutu.
5. Unit penjamin mutu akan memproses lebih lanjut data yang
terkumpul.
6. Data hasil Indikator mutu didokumentasikan dalam format
pemantauan indikator mutu RSUD Pringsewu
7. Setiap awal bulan apabila target tecapai, maka unit terkait akan
mengisi form PDCA (Plan-Do-Chek-Ac)t dan unit penjamin mutu
melakukan verifikasi hasil analisis PDCA tersebut
8. Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai waktu
pantau, maka unit penjaminan mutu wajib mengusulkan ke unit
kerja terkait untuk melakukan evaluasi target Indikator mutunya
untuk ditingkatkan, agar sesuai dengan konsep continious
improvement di manajemen mutu.

6.2.2. Pelaporan
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit
yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan

30
informasi ke unit yang membutuhkan. Proses pelaporan meliputi
kegiatan sebagai berikut :
1. Data Indikator mutu Rumah Sakit yang dikumpulkan oleh
penanggung jawab pengumpul data dimasing-masing unit
kemudian disetorkan ke unit penjaminan mutu PMKP paling
lambat tanggal 10 setiap bulannya
2. Komite PMKP melakukan pengisian form capaian indikator mutu,
melakukan validasi, analisis dan benchmarking data
3. Unit penjaminan mutu komite PMKP menganalisis capaian
indikator mutu membuat laporan bulanan untuk kemudian
dilaporkan setiap 3 bulan kepada direktur Rumah Sakit dan
dilanjutkan kepada dewan pengawas
4. Laporan tahunan
Laporan tahunan dibuat sesuai dengan perkembangan antara data
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit
kerja dari bulan Januari sampai Desember. Indikator yang dilihat
perkembanganya merupakan indikator yang dipantau Rumah
Sakit. Hal yang dilakukan untuk memantau kualitas Rumah Sakit
sesuai indikator yang ditetapkan

31
 BAB VII
PENUTUP

Pengelola Pelayanan Kesehatan dalam hal ini segenap pihak di RSUD

Pringsewu harus menyadari bahwa qualitas adalah nomor satu. Dengan
semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit
juga akan semakin tinggi. Oleh karena itu implementasi dari pedoman kerja
penigkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah di tetapkan ini
merupakan suatu kebutuhan untuk menjadikan RSUD Pringsewu tetap
berada di garis depan dalam kancah persaingan yang terus meningkat.
Pedoman kerja ini membutuhkan kesepakatan dan komitmen bersama dari
seluruh pihak di RSUD Pringsewu.

32