No.

Gaji:
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Siti Choirotun Nisak, S.Pd. I NIP. 19820922 200604 2 020
2. Tempat / Tgl. Lahir : Nganjuk, 22 September 1982
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : PNS GURU PAI Pada MI Al-Huda
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
8. Pada Instansi Dep. : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Pusat
10. Masa Kerja golongan : 05 tahun; tambahan: 10 bln; Masa kerja seluruhnya: 05 tahun 10 bulan
11. Digaji menurut : PP.11 th.2011 dengan pokok gaji Rp. 2.094.000,- tht. 1 Januari 2011
12. Alamat / tempat tinggal : Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso - Nganjuk
13. Alamat / tempat tugas : Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso - Nganjuk
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
…………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………. Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Nama Istri / Suami / anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
No Perkawinan
Tanggungan Sekolah (AK, AT, AA)
(umur)

01 Moh. Fajar Buana, ST 03-11-1976 27 Oktober 2007 Swasta -

( 36 tahun )
02 Adzkiya' Nafila Hamidah 02-10-2008 - - AK
( 3,5 Tahun )
03 M. Tsabit Izzan Ubaidillah 02-04-2010 - - AK
( 1,9 Tahun )

d. jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Nganjuk, 02 Januari 2012

Kepala KUA Kec. Nganjuk Yang menerangkan,

Drs. H. Syahrowardi Siti Choirotun Nisak, S.Pd.I

NIP. 19640607 199303 1 003 NIP. 19820922 200604 2 020

Catatan : AK = anak kandung

AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu
DA 01. 04