KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengkajian Umum
Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak.
3.1.2 Pengkajian AVPU (Kesadaran)
Untuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan Glassglow Coma Scale
(GCS). Untuk klien dengan gangguan tension pneumothoraks, biasanya kesadaranya menurun.
Dapat juga dinilai melalui cara berikut :
1. A = Alert
Penderita sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya.
2. V = Verbal
Penderita hanya menjawab/bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara.
3. P = Pain
Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh penolong, misalnya dicubit,
tekanan pada tulang dada.
4. U = Unrespon
Penderita tidak bereaksi terhadap rangsang apapun yang diberikan oleh penolong. Tidak membuka
mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri.
3.1.3 Triage
Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. Harus didahulukan  langsung
ditangani. Area resusitasi. Waktu tunggu 0 menit. Maka dapat digolongkan P1 (Emergency).

3.1.4 Primary Survey

1. Airway
a. Assessment :
1) Perhatikan patensi airway.
2) Dengar suara napas.
3) Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
b. Management
1) Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan
benda yang menghalangi jalan napas
2) Re-posisi kepala, pasang collar-neck
3) Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)
2. Breathing
a. Assesment
1) Periksa frekwensi napas
2) Perhatikan gerakan respirasi
3) Palpasi toraks
4) Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
b. Management:
1) Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
2) Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks
3. Circulation
a. Assesment
1) Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
2) Periksa tekanan darah
3) Pemeriksaan pulse oxymetri
4) Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
b. Management
1) Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
2) Torakotomi emergency bila diperlukan
3) Operasi Eksplorasi vaskular emergency
4) Pemasangan WSD
Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan
keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan
intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung.
Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga terganggu.
Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi
darah (hemodinamik).
 Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi pada
hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan
pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube
thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan selang dada)
diantara anterior dan mid-axillaris. Penanganan Diit dengan tinggi kalori tinggi protein 2300 kkal
+ ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari.
3.1.5 Secondary Survey
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat
trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien
menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan,
Penurunan tekanan darah

A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan
akan makan/minum.
M : Medications
(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan
pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi.
Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened.
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian
digolongkan dalam SAMPLE.
a. Aktivitas / istirahat
 Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop, nadi apikal (PMI)
berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan
dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).
c. Psikososial
Ketakutan, gelisah.
d. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.

e. Nyeri / kenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-
tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas
dalam.
f. Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan
pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi  mengindikasikan
bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor
diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat,
sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk,
riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi),
keganasan (mis. Obstruksi tumor).
g. Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
3.1.6 Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan PQRST, yaitu sebagai berikut :
P :Provokativ. Penyebab terjadinya nyeri.
Q :Quality.
Kualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk menentukan kualitas nyeri dapat digunakan skala
numerik ataupun melihat raut wajah klien.
R :Region.
 Dari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri doarasakan.

S :Skala.
Nyeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik ataupun menilai raut wajah
klien. Dari skala dapat ditentukan intensitas atau kualitas nyeri.
T :Time.
Waktu nyeri yang dirasakan klien. Apakah nyeri yang dirasakan terus menerus, timbul-hilang, atau
sewaktu-waktu.
3.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural; dapat menunjukan
penyimpangan struktur mediastinal.
2. GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.
3. Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa.
4. Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.