ASFIKSIA

No.Dokumen : 151/DT-UKP.
PND/PNG/2018
DAFTAR No.Revisi : 00
TILIK Tanggal
: 2 Juli 2018
Terbit
Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS dr. YUMELDA ISMAWIR
PANUNGGANGAN NIP.197503232006042023

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugasmelakukan informed concent?
2. Apakah Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter?
3. Apakah Petugas melakukan penilaian awal pada saat bayi
lahir?
4. Apakah Petugas melakukan asuhan bayi normal jika
semua penilaian awal ya, jika salah satu tidak
maka lakukan langkah awal ?
5. Apakah Petugas melakukan asuhan pasca resusitasi bila
bayi bernapas normal. (bila bayi terdapat sianosi
sentral tanpa ada distress napas, berikan oksigen
dan pemantauan SpO2) ?
6. Apakah Petugas melakukan ventilasi bilabayi tidak
bernapas/ bernapas megap-megap?
7. Apakah Petugas melakukan penilaian pernapasan ?
8. Apakah Petugas melakukan ventilasi bila bayi tidak
bernapas/ bernapas megap-megap ?
9. Apakah Petugas melakukan konseling jika bayi di rujuk,
dan melanjutkan resusitasi selama rujukan ?
10. Apakah Petugas melanjutkan ventilasi jika bayi tidak di
rujuk ?
11. Apakah Petugas mempertimbangkan menghintikan
resusitasi jika tidak berhasil atau sudan 10 menit
bayi tidak bernapas dan tidak terdengar denyut
jantungnya ?
12. Apakah Petugas melakukan konseling kepada keluarga ?
13. Apakah Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)
Unit/Program :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tangerang, 20…
Pelaksana/Auditor

-----------------------------------
NIP.