1

A
NO.

1
LAMPIRAN 1

SD NEGERI
KECAMATAN : SALEM

2
SEKOLAH

SALEM
3
KECAMATAN

Siswa Putra
5

Siswa Putri
SISWA

Jumlah Siswa
7

Rombel
8

Terpencil
9

Rawan Bencana
LOKASI

Baik
10

Rusak Ringan
11

Data Sarpras SD/MI hal. 1 / 17

Rusak Sedang
12
RUANG KELAS

Rusak Berat
13

TOTAL
14

Perpustakaan
15

Lab. IPA
16

Lab. Komputer
17
KABUPATEN BREBES TAHUN 2015

Lab. Bahasa
18

R. Kepala
19

R. Guru
20

R. Tata Usaha
21

Musholla
22

R. BK
23
FORM 01. DATA KONDISI SARANA DAN PRASARANA SD

R. UKS
24

R. OSIS
25
GEDUNG DAN BANGUNAN

WC Guru
26

WC Siswa
27

Lapangan Paving
28

Pagar Keliling
29

Gudang
30

R. Sirkulasi
31

Buku Perpus
32

Sarana TIK
33

Komputer
34
SARA
DISI SARANA DAN PRASARANA SD
TEN BREBES TAHUN 2015

SARANA MUTU

Alat Olah Raga

Alat Kesenian
Alat Lab. IPA
Alat Peraga

Alat UKS
KETERANGAN

35 36 37 38 39 40

Data Sarpras SD/MI hal. 2 / 17

 1

E
D
NO.

1
1
LAMPIRAN 2

SMP NEGERI

SMP SWASTA
KECAMATAN : SALEM

2
SEKOLAH

SALEM
SALEM
3
KECAMATAN

Siswa Putra
5

Siswa Putri
SISWA

Jumlah
7

Rombel
8

Terpencil
9

Rawan Bencana
LOKASI

Baik
10

Rusak Ringan
11

Data Sarpras SMP/MTs hal. 3 / 17

Rusak Sedang
12
RUANG KELAS

Rusak Berat
13

Jumlah
14

Perpustakaan
15

Lab. IPA
16

Lab. Komputer
17
KABUPATEN BREBES TAHUN 2015

Lab. Bahasa
18

R. Kepala
19

R. Guru
20

R. Tata Usaha
21

Musholla
22

R. BK
23
FORM 02. DATA KONDISI SARANA DAN PRASARANA SMP

R. UKS
24

R. OSIS
25
GEDUNG DAN BANGUNAN

WC Guru
26

WC Siswa
27

Lapangan Paving
28

Pagar Keliling
29

Gudang
30

R. Sirkulasi
31

Buku Perpus
32

Sarana TIK
33

Komputer
34
SARA
DISI SARANA DAN PRASARANA SMP
TEN BREBES TAHUN 2015

SARANA MUTU

Alat Olah Raga

Alat Kesenian
Alat Lab. IPA
Alat Peraga

Alat UKS
KETERANGAN

35 36 37 38 39 40

Data Sarpras SMP/MTs hal. 4 / 17

 1
NO.

1
LAMPIRAN 3

SD NEGERI
2
KECAMATAN : SALEM

SEKOLAH

Rekap. Usulan Sarana Prasarana SD/MI 2014/2015

SALEM
3
KECAMATAN

Jumlah
SISWA

Rombel
6

Terpencil
7

Rawan Bencana
LOKASI

Sisa Lahan
9

RKB / TRK

Rehab. Sedang
10
RUANG KELAS

Rehab. Berat
11

Perpustakaan
12

Lab. IPA
13

Lab. Komputer
14

Lab. Bahasa
15

R. Kepala
16

R. Guru
17

R. Tata Usaha
18
KABUPATEN BREBES TAHUN 2015

Musholla
19

R. BK
20

R. UKS
21

R. OSIS
22
GEDUNG DAN BANGUNAN

WC Guru
23

WC Siswa
24

Lapangan Paving
25
FORM 03. REKAPITULASI USULAN SARANA DAN PRASARANA SD

Pagar Keliling
26

Gudang
27

R. Sirkulasi
28

Buku Perpus
29

5 / 17

Sarana TIK
30

Komputer
31

Alat Peraga
32

Alat Lab. IPA

33
SARANA MUTU

Alat Kesenian
34

Alat Olah Raga

35
USULAN SARANA DAN PRASARANA SD
N BREBES TAHUN 2015

SARANA MUTU

Alat UKS
KETERANGAN

36 37

Rekap. Usulan Sarana Prasarana SD/MI 2014/2015 6 / 17

LAMPIRAN 4

FORM 04. REKAPITULASI USULAN SARANA DAN PRASARANA SMP

KABUPATEN BREBES TAHUN 2015
KECAMATAN : SALEM
SISWA LOKASI RUANG KELAS GEDUNG DAN BANGUNAN SARANA MUTU

Lapangan Paving
Rawan Bencana

Alat Olah Raga

Rehab. Sedang

Lab. Komputer

R. Tata Usaha
Perpustakaan

Alat Kesenian
Pagar Keliling

Buku Perpus
Rehab. Berat

Alat Lab. IPA

Lab. Bahasa

R. Sirkulasi

Alat Peraga
Sarana TIK
Sisa Lahan

RKB / TRK

WC Siswa

Komputer
R. Kepala

WC Guru
Terpencil

Musholla
Lab. IPA

R. Guru

Gudang
R. OSIS
Jumlah

Rombel

R. UKS
R. BK
NO. SEKOLAH KECAMATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

SMP NEGERI

1 SALEM

SMP SWASTA

1 SALEM

Rekap. Usulan Sarana Prasarana SMP/MTs 2014/2015 7 / 17

SULAN SARANA DAN PRASARANA SMP
N BREBES TAHUN 2015

SARANA MUTU

Alat UKS
KET.

36 37

Rekap. Usulan Sarana Prasarana SMP/MTs 2014/2015 8 / 17

LAMPIRAN 5

FORM 05. DAFTAR DESA RAWAN BENCANA ALAM

KABUPATEN BREBES
(sesuai dengan Surat Keterangan Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Brebes nomor
360/442.A/IX/2014 tanggal 09 September 2014 tentang Keterangan Daerah/Kawasan Rawan Bencana Alam
Kabupaten Brebes)
NO. KECAMATAN NAMA DESA JENIS KERAWANAN NAMA SEKOLAH

1 Banjarharjo Bandungsari Tanah bergerak

2 Banjarharjo Ciputih Tanah bergerak
3 Banjarharjo Citimbang Tanah bergerak
4 Banjarharjo Gandoang Tanah bergerak
5 Banjarharjo Ganggawang Tanah bergerak
6 Banjarharjo Gunung Jaya Tanah bergerak
7 Banjarharjo Gunung Larang Tanah bergerak
8 Banjarharjo Gunung Tajem Tanah bergerak
9 Banjarharjo Kadumanis Tanah bergerak
10 Banjarharjo Pasirpanjang Tanah bergerak
11 Banjarharjo Salem Tanah bergerak
12 Banjarharjo Sindangheula Tanah bergerak
13 Banjarharjo Tembongraja Tanah bergerak
14 Banjarharjo Wanoja Tanah bergerak
15 Banjarharjo Winduasri Tanah bergerak
16 Banjarharjo Windusakti Tanah bergerak
17 Bantarkawung Cibentang Tanah bergerak
18 Bantarkawung Cinanas Tanah bergerak
19 Bantarkawung Kebandungan Tanah bergerak
20 Bantarkawung Legok Tanah bergerak
21 Bantarkawung Pengarasan Tanah bergerak
22 Bantarkawung Sindangwangi Tanah bergerak
23 Bantarkawung Terlaya Tanah bergerak
24 Bantarkawung seluruh desa/kelurahan Gempa Bumi
25 Brebes Banjaranyar Banjir
26 Brebes Gandasuli Banjir
27 Brebes Kaligangsa Banjir
28 Brebes Kalimati Banjir
29 Brebes Krasak Banjir
30 Brebes Lembarawa Banjir
31 Brebes Limbangan Banjir
32 Brebes Padasugih Banjir
33 Brebes Pagejugan Banjir
34 Brebes Randusanga Banjir
35 Brebes Wangandalem Banjir
36 Bulakamba Cimohong Banjir
37 Bumiayu Adisana Tanah bergerak
38 Bumiayu Pruwatan Tanah bergerak
39 Bumiayu seluruh desa/kelurahan Gempa Bumi
40 Jatibarang Bojong Banjir
41 Jatibarang Buaran Banjir
42 Jatibarang Kebogadung Banjir
43 Jatibarang Kebonagung Banjir
44 Jatibarang Rengasbandung Banjir
NO. KECAMATAN NAMA DESA JENIS KERAWANAN NAMA SEKOLAH
45 Ketanggungan Cikeusal Tanah bergerak
46 Ketanggungan Ciseureuh Tanah bergerak
47 Ketanggungan Jemasih Tanah bergerak
48 Larangan Kamal Tanah bergerak
49 Losari Babakan Banjir
50 Losari Blubuk Banjir
51 Losari Dukuh Salam Banjir
52 Losari Kalibuntu Banjir
53 Losari Kecipir Banjir
54 Losari Kedungneng Banjir
55 Losari Losari Kidul Banjir
56 Losari Losari Lor Banjir
57 Losari Pekauman Banjir
58 Losari Randusari Banjir
59 Paguyangan Pandansari Erupsi Gunung Api Slamet
60 Paguyangan Wanareja Tanah bergerak
61 Paguyangan Wanatirta Tanah bergerak
62 Paguyangan seluruh desa/kelurahan Gempa Bumi
63 Salem seluruh desa/kelurahan Gempa Bumi
64 Sirampog Batursari Erupsi Gunung Api Slamet
65 Sirampog Batursari Tanah bergerak
66 Sirampog Dawuhan Erupsi Gunung Api Slamet
67 Sirampog Dawuhan Tanah bergerak
68 Sirampog Igirklanceng Erupsi Gunung Api Slamet
69 Sirampog Igirklanceng Tanah bergerak
70 Sirampog Kaligiri Tanah bergerak
71 Sirampog Manggis Tanah bergerak
72 Sirampog Mlayang Tanah bergerak
73 Sirampog Plompong Tanah bergerak
74 Sirampog Sridadi Tanah bergerak
75 Sirampog seluruh desa/kelurahan Gempa Bumi
76 Tanjung Kemurang Banjir
77 Tanjung Kramat Sampang Banjir
78 Tanjung Lombang Banjir
79 Tanjung Pejagan Banjir
80 Tanjung Pengaradan Banjir
81 Tanjung Sengon Banjir
82 Tanjung Sidakaton Banjir
83 Tanjung Sutamaja Banjir
84 Tanjung Tanjung Banjir
85 Tanjung Tegongan Banjir
86 Tanjung Tengguli Banjir
87 Tonjong Kutamendala Tanah bergerak
88 Tonjong Linggapura Tanah bergerak
89 Tonjong Rajawetan Tanah bergerak
90 Tonjong Tonjong Tanah bergerak
91 Tonjong seluruh desa/kelurahan Gempa Bumi
92 Wanasari Dumeling Banjir
93 Wanasari Glonggong Banjir
94 Wanasari Jagalempeni Banjir
95 Wanasari Kertabesuki Banjir
NO. KECAMATAN NAMA DESA JENIS KERAWANAN NAMA SEKOLAH
96 Wanasari Klampok Banjir
97 Wanasari Kupu Banjir
98 Wanasari Lengkong Banjir
99 Wanasari Pebatan Banjir
100 Wanasari Pesantunan Banjir
101 Wanasari Sidamulya Banjir
102 Wanasari Wanasari Banjir
LAMPIRAN 6

KRITERIA DAERAH TERPENCIL ATAU TERBELAKANG :

( sesuai Pasal 2 Permendikbud nomor 34 tahun 2012 )

Kriteria daerah yang terpencil atau terbelakang adalah sebagai berikut :

1. Akses transportasi sulit dijangkau dan mahal disebabkan oleh :
a. Tidak tersedianya jalan raya ;
Misal : hanya tersedia jalan setapak dari tanah/batu, tanpa perkerasan
aspal/beton/paving blok
b. Tergantung jadwal tertentu ;
Misal : angkutan umum hanya lewat 1-2 kali sehari/saat hari pasaran
c. Tergantung pada cuaca ;
Misal : harus menyeberangi sungai, sehingga bila hujan turun dan aliran
deras, tidak dapat menyeberang
d. Satu-satunya akses dengan jalan kaki ;
Misal : jalan sangat sempit, berbatu, berbukit, hanya bisa dilalui dengan
jalan kaki
e. Memiliki hambatan dan tantangan alam yang besar.
Misal : harus melewati gunung/bukit, menyusuri sungai/tebing curam,
hutan dll
2. Tidak tersedianya dan/atau sangat terbatasnya :
a. Layanan fasilitas umum ;
b. Layanan fasilitas pendidikan ;
c. Fasilitas kesehatan ;
d. Fasilitas listrik ;
e. Fasilitas informasi dan komunikasi ;
f. Sarana air bersih
Tingginya harga dan/atau sulitnya ketersediaan bahan pangan,sandang, dan
3.
papan atau perumahan untuk pemenuhan kebutuhan hidup
LAMPIRAN 7

PETUNJUK PENGISIAN FORM 01 DAN 02

NO. URAIAN KETERANGAN

1 NO. diisi NOMOR URUT

2 SEKOLAH diisi NAMA SEKOLAH. Disusun secara urut abjad

3 KECAMATAN diisi NAMA KECAMATAN

4 SISWA PUTRA diisi JUMLAH SISWA PUTRA

5 SISWA PUTRI diisi JUMLAH SISWA PUTRI

6 JUMLAH SISWA diisi JUMLAH SISWA TOTAL

7 ROMBEL diisi JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR

8 LOKASI TERPENCIL diisi tanda "V" (centang) jika lokasi sekolah termasuk daerah TERPENCIL
( lihat Kriteria Daerah Terpencil )

9 LOKASI RAWAN BENCANA diisi tanda "V" (centang) jika lokasi sekolah termasuk daerah RAWAN
BENCANA

10 RUANG KELAS BAIK diisi dengan JUMLAH Ruang Kelas yang dalam kondisi BAIK

11 RUANG KELAS RUSAK RINGAN diisi dengan JUMLAH Ruang Kelas yang dalam kondisi RUSAK RINGAN

12 RUANG KELAS RUSAK SEDANG diisi dengan JUMLAH Ruang Kelas yang dalam kondisi RUSAK SEDANG

13 RUANG KELAS RUSAK BERAT diisi dengan JUMLAH Ruang Kelas yang dalam kondisi RUSAK BERAT

14 RUANG KELAS TOTAL diisi dengan JUMLAH TOTAL Ruang Kelas

15 PERPUSTAKAAN diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang PERPUSTAKAAN
tersendiri (terpisah dari ruang lain) dan sudah sesuai standar

16 LAB. IPA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang LABORATORIUM IPA
tersendiri (terpisah dari ruang lain) dan sesuai standar

17 LAB. KOMPUTER diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang LABORATORIUM
KOMPUTER tersendiri (terpisah dari ruang lain) dan sesuai standar

18 LAB. BAHASA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang LABORATORIUM
BAHASA tersendiri (terpisah dari ruang lain) dan sesuai standar

19 R. KEPALA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang KEPALA SEKOLAH
tersendiri (terpisah dari ruang lain)

20 R. GURU diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang GURU tersendiri
(terpisah dari ruang lain)

21 R. TATA USAHA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang TATA USAHA tersendiri
(terpisah dari ruang lain)

22 MUSHOLLA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang MUSHOLLA tersendiri
(terpisah dari ruang lain)

23 R. BK diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang BIMBINGAN dan
KONSELING (BK) tersendiri (terpisah dari ruang lain)
NO. URAIAN KETERANGAN
24 R. UKS diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang UKS tersendiri
(terpisah dari ruang lain) dan sesuai standar

25 R. OSIS diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang OSIS tersendiri
(terpisah dari ruang lain)

26 WC GURU diisi dengan JUMLAH WC GURU yang sudah dimiliki sekolah dalam kondisi
layak

27 WC SISWA diisi dengan JUMLAH WC SISWA yang sudah dimiliki sekolah dalam kondisi
layak

28 LAPANGAN PAVING diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI lapangan upacara yang
SUDAH DIPAVING

29 PAGAR KELILING diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI PAGAR KELILING dalam
kondisi lengkap dan memadai

30 GUDANG diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang GUDANG tersendiri
(terpisah dari ruang lain)

31 R. SIRKULASI diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ruang SIRKULASI

32 BUKU PERPUS diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI BUKU PERPUSTAKAAN yang
lengkap dan kondisi layak

33 SARANA TIK diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI SARANA TIK yang memadai

34 KOMPUTER diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI sarana KOMPUTER yang
memadai

35 ALAT PERAGA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI ALAT PERAGA PENDIDIKAN
(Matematika, IPA, IPS) yang memadai

36 ALAT LAB. IPA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI PERALATAN LABORATORIUM
IPA yang memadai

37 ALAT KESENIAN diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI PERALATAN KESENIAN yang
memadai

38 ALAT OLAH RAGA diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI PERALATAN OLAH RAGA
yang memadai

39 ALAT UKS diisi tanda "V" (centang) jika sudah MEMILIKI PERALATAN UKS yang
memadai

40 KETERANGAN diisi KETERANGAN terkait sekolah

CATATAN
Kolom dengan tanda MERAH wajib diisi dengan ANGKA/JUMLAH

jika tidak memiliki, diisi dengan angka "0" atau tanda "-"

Kolom dengan tanda BIRU cukup diisi dengan tanda "V" (centang)

jika tidak memiliki, diisi dengan tanda "-"

- SD BARU/BELUM TERDAFTAR diisi nama SD Negeri/Swasta yang belum terdaftar baik di kelompok A atau
B
NO. URAIAN KETERANGAN
- SMP BARU/BELUM TERDAFTAR diisi nama SMP Negeri/Swasta yang belum terdaftar baik di kelompok D
atau E
LAMPIRAN 8

PETUNJUK PENGISIAN FORM 03 DAN 04

NO. URAIAN KETERANGAN

1 NO. URUT diisi NOMOR URUT

2 SEKOLAH diisi NAMA SEKOLAH. Disusun secara urut abjad
3 KECAMATAN diisi NAMA KECAMATAN
4 JUMLAH diisi total JUMLAH SISWA
5 ROMBEL diisi total JUMLAH ROMBEL
6 LOKASI TERPENCIL diisi tanda "V" (centang) jika lokasi sekolah termasuk daerah
TERPENCIL
7 LOKASI RAWAN BENCANA diisi tanda "V" (centang) jika lokasi sekolah termasuk daerah RAWAN
BENCANA
8 LOKASI SISA LAHAN diisi tanda "V" (centang) jika sekolah masih memiliki SISA LAHAN
9 RUANG KELAS BAIK diisi JUMLAH kebutuhan Ruang Kelas Baru (RKB)
10 RUANG KELAS RUSAK SEDA diisi JUMLAH kebutuhan Rehab. Sedang
11 RUANG KELAS RUSAK BERA diisi JUMLAH kebutuhan Rehab. Berat
12 PERPUSTAKAAN diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Perpustakaan
13 LAB. IPA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Laboratorium IPA
14 LAB. KOMPUTER diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Laboratorium Komputer

15 LAB. BAHASA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Laboratorium Bahasa
16 R. KEPALA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang Kepala Sekolah
17 R. GURU diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang Guru
18 R. TATA USAHA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang Tata Usaha
19 MUSHOLLA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Musholla
20 R. BK diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang Bimbingan
Konseling (BK)
21 R. UKS diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang Unit Kesehatan
Sekolah (UKS)
22 R. OSIS diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang OSIS
23 WC GURU diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki WC Guru yang memadai

24 WC SISWA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki WC Siswa yang memadai

25 LAPANGAN PAVING diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Lapangan Upacara ber-
paving
26 PAGAR KELILING diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Pagar Keliling yang
memadai
27 GUDANG diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Gudang
28 R. SIRKULASI diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Ruang Sirkulasi
29 BUKU PERPUS diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Buku Perpustakaan yang
layak dan dalam jumlah cukup
30 SARANA TIK diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Sarana TIK yang layak
dan dalam jumlah cukup
31 KOMPUTER diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Komputer yang layak dan
dalam jumlah cukup
 32 ALAT PERAGA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Alat Peraga yang
memadai
33 ALAT LAB. IPA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Alat Laboratorium IPA
yang memadai
34 ALAT KESENIAN diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Alat Kesenian yang
memadai
35 ALAT OLAH RAGA diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Alat Olahraga yang
memadai
36 ALAT UKS diisi tanda "V" (centang) jika belum memiliki Alat UKS yang memadai

37 KETERANGAN diisi dengan KETERANGAN tambahan terkait kondisi sekolah

CATATAN :
Kolom warna MERAH wajib diisi dengan ANGKA KEBUTUHAN sarana prasarana yang
dimaksud
jika tidak membutuhkan, diisi angka 0 atau tanda "-"
Kolom warna BIRU cukup diisi dengan tanda "V" (Centang)
jika tidak membutuhkan, diisi tanda "-"
Untuk Kolom 6 kriteria lokasi terpencil, lihat Lampiran 6
Untuk Kolom 7 kelompok daerah rawan bencana, lihat Lampiran 7