ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN DAN KEGAWAT DARURATAN

Puskesmas : Siantan Hilir Nama Klien : NO RM :

Ruang : Umur : L/P Diagnosa Medis :
Tanggal : Alamat :
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Data Subyektif : Mandiri Subyektif
□ Melaporkan rasa Mual / Muntah □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Memonitoring TTV □ Klien mengatakan
□ Melaporkan nyeri pada …. □ Resiko Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Mengkaji karakteristik nyeri
□ Melaporkan BAB > 3x/hr □ Pola nafas tidak efektif □ Mencatat adanya derajat dipsne
□ Melaporkan rasa sesak nafas □ Resiko / Aktual Gangguan pertukaran gas □ Mengkaji tanda-tanda infeksi
□ Melaporkan rasa gatal □ Resiko perfusi serebral □ Membersihkan jalan nafas Obyektif
□ Melaporkan rasa tidak nyaman □ Resiko /. Penurunan curah jantung □ Mengatur posisi pasien □ Kondisi umum klien :
□ Melaporkan rasa pusing □ Nyeri : □ Akut □ kronis □ Mengobservasi adanya tanda-tanda □ Klien tampak lebih rileks
□ melaporkan nyeri telan / batuk □ Nausea sindrom kompartemen □ Klien memahami penkes
□ Melaporkan demam □ Diare □ Melakukan suction yang diberikan
□ Melaporkan luka □ Hipertermi □ Memonitor intake dan output cairan □ Klien mampu melakukan
□ ……………………………………………….. □ Gangguan Integritas kulit □ memberikan kompres hangat secara mandiri tekhnik yang
□ Kurang pengetahuan □ Mengkaji karakteristik luka diajarkan
□ Gangguan eliminasi urine □ Melakukan perawatan Luka □ …………………………………………
□ Ansietas □ Melakukan manajemen mual muntah □ ………………………………………..
Data Obyektif : □ Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif □ melakukan pembidaian □ restrain
□ Tingkat Kesadaran : □ Resiko defisit nutrisi □ Menjahit luka
□ Nilai GCS : E M V □ Resiko intoleran aktivitas □ Melakukan komunikasi terapetik Analisa
□ TD: mmhg , N : x/mnt □ Gangguan rasa nyaman □ Memfasilitasi lingkungan yang nyaman □ Masalah teratasi
□ RR : x/mnt □ …………………………………………………………………… dan aman bagi pasien □ Masalah teratasi sebagian
suhu tubuh > 37◦c ( Temp: ◦c) □ …………………………………………………………………… □ ……………………………………………………………… □ Masalah belum / tidak teratasi
□ Pola nafas : □ sesak □ apneu PENKES
□ □ bradipnea □ takipneua RENCANA TINDAKAN □ mengajarkan tekhnik relaksasi
□ Bunyi nafas: Normal/ vaskuler / Whezing/ Ronchi □ Manajemen jalan Nafas □ Menjelaskan tentang kondisi dan Planing
□ Skala nyeri :□ ringan □ sedang □ kuat □ Manajemen asam basa perawatan dirumah □ Kontrol ulang
□ Menunjukan ekspresi kesakitan □ Suctioning jalan nafas □ Memfasilitasi klien dan keluarga untuk Tanggal:
□ akral: □ hangat □ dingin □ Promosi perfusi jaringan cerebral mengungkapkan perasaannya □ Dilanjutkan di ruang rawat inap
□ Wajah tampak pucat □ Manajemen Nyeri KOLABORASI / TINDAKAN LAIN □ Dirujuk ke
jejas/ luka didaerah: □ manajemen shock □ Memberikan O2 lt/mnt □ Stop intervensi
□ Karekteristik luka: □ bersih □ kotor/infeksi □ Monitoring tanda vital □ Memberikan cairan IV/infus
□ □ bersih terkontaminasi □ terkontaminasi □ Manajemen lingkungan □ memberikan obat sesuai intruksi :
□ Kedalaman dan luas luka: stadium I / II / III / IV □ Manajemen Luka □ oral Pelaksana
□ penyebab luka : □ Pendidikan Kesehatan □ injeksi
□ Menunjukan ekspresi cemas / gelisah □ Manajemen mual muntah □ tropical
Keluarga tampak cemas dan gelisah □ Manajemen nutrisi dan cairan □ supposituria
ssss □ Manajemen koping individu / keluarga □ Kateter
Data penunjang : □ Irigasi mata / telinga □ Ambil Karpal Yetty Hartati, Amd.Kep
□ Lab □ Monitor EKG / Rekam EKG Nip. 19780721 200701 2 008
□ □ Nebulizer
 EVALUASI

Klien mengatakan

Kondisi umum klien :

Klien tampak lebih rileks
Klien memahami penkes
yang diberikan
Klien mampu melakukan
secara mandiri tekhnik yang

…………………………………………
………………………………………..

Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
Masalah belum / tidak teratasi

Kontrol ulang

Dilanjutkan di ruang rawat inap

Stop intervensi

Pelaksana

Yetty Hartati, Amd.Kep

Nip. 19780721 200701 2 008
 ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN DAN KEGAWAT DARURATAN

Puskesmas : Siantan Hilir Nama Klien : NO RM :

Ruang : Umur : L/P Diagnosa Medis :
Tanggal : Alamat :
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
Data Subyektif : Mandiri Subyektif
□ Melaporkan rasa Mual / Muntah □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Memonitoring TTV □ Klien mengatakan
□ Melaporkan nyeri pada …. □ Resiko Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Mengkaji karakteristik nyeri
□ Melaporkan BAB > 3x/hr □ Pola nafas tidak efektif □ Mencatat adanya derajat dipsne
□ Melaporkan rasa sesak nafas □ Resiko / Aktual Gangguan pertukaran gas □ Mengkaji tanda-tanda infeksi
□ Melaporkan rasa gatal □ Resiko perfusi serebral □ Membersihkan jalan nafas Obyektif
□ Melaporkan rasa tidak nyaman □ Resiko /. Penurunan curah jantung □ Mengatur posisi pasien □ Kondisi umum klien :
□ Melaporkan rasa pusing □ Nyeri : □ Akut □ kronis □ Mengobservasi adanya tanda-tanda □ Klien tampak lebih rileks
□ melaporkan nyeri telan / batuk □ Nausea sindrom kompartemen □ Klien memahami penkes
□ Melaporkan demam □ Diare □ Melakukan suction yang diberikan
□ Melaporkan luka □ Hipertermi □ Memonitor intake dan output cairan □ Klien mampu melakukan
□ ……………………………………………….. □ Gangguan Integritas kulit □ memberikan kompres hangat secara mandiri tekhnik yang
□ Kurang pengetahuan □ Mengkaji karakteristik luka diajarkan
□ Gangguan eliminasi urine □ Melakukan perawatan Luka □ …………………………………………
□ Ansietas □ Melakukan manajemen mual muntah □ ………………………………………..
Data Obyektif : □ Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif □ melakukan pembidaian □ restrain
□ Tingkat Kesadaran : □ Resiko defisit nutrisi □ Menjahit luka
□ Nilai GCS : E M V □ Resiko intoleran aktivitas □ Melakukan komunikasi terapetik Analisa
□ TD: mmhg , N : x/mnt □ Gangguan rasa nyaman □ Memfasilitasi lingkungan yang nyaman □ Masalah teratasi
□ RR : x/mnt □ …………………………………………………………………… dan aman bagi pasien □ Masalah teratasi sebagian
suhu tubuh > 37◦c ( Temp: ◦c) □ …………………………………………………………………… □ ……………………………………………………………… □ Masalah belum / tidak teratasi
□ Pola nafas : □ sesak □ apneu PENKES
□ □ bradipnea □ takipneua RENCANA TINDAKAN □ mengajarkan tekhnik relaksasi
□ Bunyi nafas: Normal/ vaskuler / Whezing/ Ronchi □ Manajemen jalan Nafas □ Menjelaskan tentang kondisi dan Planing
□ Skala nyeri :□ ringan □ sedang □ kuat □ Manajemen asam basa perawatan dirumah □ Kontrol ulang
□ Menunjukan ekspresi kesakitan □ Suctioning jalan nafas □ Memfasilitasi klien dan keluarga untuk Tanggal:
□ akral: □ hangat □ dingin □ Promosi perfusi jaringan cerebral mengungkapkan perasaannya □ Dilanjutkan di ruang rawat inap
□ Wajah tampak pucat □ Manajemen Nyeri KOLABORASI / TINDAKAN LAIN □ Dirujuk ke
jejas/ luka didaerah: □ manajemen shock □ Memberikan O2 lt/mnt □ Stop intervensi
□ Karekteristik luka: □ bersih □ kotor/infeksi □ Monitoring tanda vital □ Memberikan cairan IV/infus
□ □ bersih terkontaminasi □ terkontaminasi □ Manajemen lingkungan □ memberikan obat sesuai intruksi :
□ Kedalaman dan luas luka: stadium I / II / III / IV □ Manajemen Luka □ oral Pelaksana
□ penyebab luka : □ Pendidikan Kesehatan □ injeksi
□ Menunjukan ekspresi cemas / gelisah □ Manajemen mual muntah □ tropical
Keluarga tampak cemas dan gelisah □ Manajemen nutrisi dan cairan □ supposituria
□ Manajemen koping individu / keluarga □ Kateter
Data penunjang : □ Irigasi mata / telinga □ Ambil Karpal EDI SUSANTO Amd.kep
□ Lab □ Monitor EKG / Rekam EKG Nip. 19780721 200701 1 012
□ □ Nebulizer