BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN NASKAH SOAL, LJK, DAN KELENGKAPAN LAIN

USBN SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh dua bulan April tahun dua ribu sembilan belas, bertempat di
Kantor Korwilcam Sidoarjo, telah dilakukan Serah Terima Dokumen Naskah, LJK, dan Kelengkaan
Lain USBN SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019 oleh:

1. Nama : Moh. Samsul Hidayat, S.Pd., M.Si.

NIP : 19661027 199308 1 002
Jabatan : Koordinator Wilayah Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan Sidoarjo
Alamat : Jln. Gelora Delta Magersari, Sidoarjo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Sri Hariyani, S.Pd., MM.

NIP : 19730321 199603 2 005
Jabatan : Kepala SDN Lemahputro 1 Sidoarjo
Alamat : Jl. Lemahputro Gg. Kelurahan No. 152 B, Lemahputro, kec. Sidoarjo,
kabupaten Sidoarjo.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ketentuan/kondisi sebagai berikut:

Jumlah Amplop
No. Mata Pelajaran Keterangan
Besar Kecil
1. BAHASA INDONESIA 3 1
2. MATEMATIKA
3. ILMU PENGETAHUAN ALAM

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, berupa Dokumen

Naskah, LJK, dan Kelengkaan Lain USBN SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019 dalam
keadaan baik.

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Naskah, LJK, dan Kelengkapan Lain USBN
SD/MI Tahun Pelajaran 2018/2019 tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Sri Hariyani, S.Pd., MM. Moh. Samsul Hidayat, S.Pd., M.Si

NIP 19730321 199603 2 005 NIP 19661027 199308 1 002

SAKSI – SAKSI:
1. Tanda tangan: ........................................... 2. Tanda Tangan : ....................................
Nama : SRI WIDANARTI, S.Pd., M.M. Nama : NINIK K. F., S.Pd.SD
NIP : 19690101 199403 2 017 NIP :19871101 201101 2 014
Jabatan : Pengawas SD Jabatan : Guru