FORMULIR PENDAFTARAN

A. Identitas Peserta
Nama Peserta : 1.
2.
No. HP : 1.
Peserta : 2.
Email Peserta : 1.
: 2.
Asal RS :
Alamat RS :
Email RS :
Telp. RS :
Fax RS :

B. Kontak Pengirim (bila mendaftar secara pribadi, kosongkan)

Nama :
Jabatan :
No. HP :

C. Dari mana Anda memperoleh informasi mengenai Workshop ini?

Beri tanda centang(✓) pada kotak yang kosong, boleh lebih dari 1

 Website  Instagram  Linkedin  Diklat RS

 Email  Twitter  Lisan oleh  Lainnya (sebutkan)

 Whatsapp  Facebook Direktur/Atasan

Formulir ini dapat dikirimkan melalui fax ARSSI: (021) 2982-1438

atau e-mail arssi.pusat@gmail.com. Apabila sudah melakukan pembayaran
bukti transfer dapat dilampirkan bersamaan dengan formulir ini maupun
disusulkan maksimal 2 (dua) hari sebelum acara berlangsung.