MR.3.

A/TRIAGE/III/2019

NAMA :
TRIAGE PASIEN Tgl. Lahir : L/P
GAWAT DARURAT No RM :
Tanggal Masuk : …………../…………/………….. jam : ……,……….. WITA
Keluhan Utama :

Data Subjektif :

Data Objektif :

AIRWAY BERITING
 Bebas Wheezing  Spontan Apnue
 Gargling Teritubasi  Tachipnue Disepnue
 Stridor Ronchi  Memakai ventilator Ventilasi mekanik

CIRCULASI DISABILITY
Nadi : Kuat Lemah Tdk teraba Respon :
CRT : < 2 >2 Alert Paint Verbal Unrespon
Warna kulit: Normal Pucat Kuning Pupil : Isocor Unisocor
Perdarahan : Tidak ada Tidak terkontrol Pin Pont Midriasis
Terkontrol Reflek:…………../………
Turgor kulit : Baik Buruk GCS: E___V____M____
Vital Sign
T: / mmHg N: x/mnt R: x/mnt S: C BB: kg

Katagori Triage: 1 2 3 4 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
BAGIAN
CARDIO BEDAH ANAK INTERNA
NEURO ANESTESI OBGYN MATA
THT KILIT& KELAMIN PSIKIATRI UMUM

DOKTER TRIAGE:____________________________
 MR.3.A/TRIAGE/III/2019

SKEMA PENENTUAN LEVEL

TRIAGE PASIEN GAWAT DARURAT

TRIASE LIMA
LEVEL LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5

AIRWAY OBSTRUKSI
TOTAL, BEBAS BEBAS BEBAS BEBAS
OBSTRUKSI
PARTIAL

GANGGUAN
RESPIRASI GANGGUAN GANGGUAN TIDAK TERJADI TIDAK TERJADI
BERAT, TIDAK RESPIRASI RESPIRASI GANGGUAN GANGGUAN
BREATHING ADA RESPIRASI, SEDANG RINGAN RESPIRASI RESPIRASI
HYPOVENTILASI

GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN TIDAK TERJADI TIDAK TERJADI

CIRCULATION HAEMODINAMIK, HAEMODINAMIK HAEMODINAMIK GANGGUAN GANGGUAN
TIDAK ADA SEDANG RINGAN HAEMODINAMIK HAEMODINAMIK
CIRCULASI

DIABILITI GCS 3-8 GCS 9-12 GCS 12 GCS 15 GCS 15

FAKTOR RESIKO YANG HARUS DIPERTIMBAGKAN : UMUR RIWAYAT RESIKO TINGGI,

SAKIT JANTUNG, EFEK DARI OBAT ATAU ALKOHOL
 MR.3.A/TRIAGE/III/2019

Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No. RM :

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

(Dilengkapi sesegera mungkin saat pasien masuk IGD)
Hari / Tanggal : Jam : WIB

Cara Masuk : Datang Sendiri Rujukan dari : ... Pasien : BPJS Umum Asuransi ..............

ANAMNESIS Auto Allo : ...

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan : (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi)

Riwayat Alergi :
Tidak
Ya, Sebutkan ..................................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Umum
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma
o
Tanda TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : ................. C
Vital
Status Generalis :

Status Lokalis :
 MR.3.A/TRIAGE/III/2019
ASESMEN NYERI (Wong Braker / Face Pain Scale dan Numeric Paint Scale
Nyeri : Tidak Ya Sifat : Akut Kronis
(Usia > 6 tahun)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 1 2 3 4 5 Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Nyeri
Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Sangat Nyeri sangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri hebat
0 2 4 6 8 10
1. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri Tajam Panas / terbakar
2. Menjalar : Tidak Ya, ke ............................
3. Skor nyeri : .................
4. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
5. Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktifitas Fisik Konsentrasi Emosi Nafsu Makan
SKALA FLACC untuk anak < 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Tersenyum/Tidak ada ekspresi Sering menggetarkan dagu &
Wajah Terkadang Meringis/Menarik diri
khusus mengatupkan rahang
Kaki dibuat menendang/menarik
Kaki Gerakan Normal Relaksasi Tidak tenang/tegang
diri
Tidur, posisi normal, mudah Gerakan mengeliat, berguling, Melengkungkan punggung/
Aktifitas
bergerak kaku Kaku/Menghentak
Menangis Tidak menangis (Bangun/Tidur) Mengerang/Merengek Menagis terus, terisak menjerit
Tenang bila dipeluk, digendong
Bersuara Bersuara Normal, Tenang Sulit untuk ditenangkan
atau diajak bicara
Hasil Skrining : (P) Faktor Pencetus : .......................................................................................................................................
(Q) Kualitas : .......................................................................................................................................
(R) Lokasi : .......................................................................................................................................
(S) Skala Nyeri : .......................................................................................................................................
(T) Lama Nyeri : .......................................................................................................................................

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium EKG
Radiologi Penunjang Lainnya : ...................................................

Diagnosa kerja :

TERAPI / TINDAKAN
JAM TERAPI / TINDAKAN Diberikan oleh EVALUASI / KETERANGAN
(WIB) (Nama & Paraf)
 MR.3.A/TRIAGE/III/2019
KESIMPULAN AKHIR :

Dirawat, Konsul Spesialis :

Pulang : Izin Dokter Permintaan Sendiri

Terapi Pulang :

Tindak Lanjut :

Kontrol Ke Poli / Puskesmas Rujuk ke :

Alasan dirujuk :

RENCANA ASUHAN MEDIS

NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTREVENSI TARGET

INSRUKSI

DISPOSISI:
Pulang Pulang Paksa Rawat Inap Lain-lain………………………..

KONDISI SAAT PULANG :

Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam ............... WIB DOA

o
Tanda Vital : TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : ................. C

Makassar, tgl. .... / ..../20.... , Jam .. WIB

Dokter Jaga

( ......................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan
MR.3.A/TRIAGE/III/2019