BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan REGULASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Jenis-jenis pelayanan yang ada dipuskesmas diidentifikasi berdasar hasil analisis SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
disediakan berdasarkan prioritas kebutuhan masyarakat akan kesehatan (community health analysis). Selanjutnya
dalam proses perencanaan puskesmas disepakati jenis-jenis pelayanan yang akan
disediakan sesuai dengan prioritas hasil analisis kebutuhan masyarakat, ditetapkan
indicator, target dan pentahapan pencapaian, dan program-program kegiatan yang
perlu dilakukan

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan

dan jadwal pelayanan.

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Komunikasi Puskesmas dg masyarakat SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat.
dengan masyarakat. Kebijakan ttg menjalin komunikasi dengan masyarakat.
Panduan menjalin komunikasi dengan masyarkat yang berisi Ketentuan metoda dan
media untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Survei kebutuhan dan kepuasan masyarakat/sasaran/pasien thd pelayanan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui puskesmas
survei atau kegiatan lainnya. Workshop mengundang sasaran. Masyarakat, kader, perwakilan pasien, lintas sector,
dan pelanggan yang lain/stakeholders untuk memberi masukan ttg kinerja dan
pelayanan puskesmas

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Penyusunan perencanaan Puskesmas Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
Analisis kebutuhan masyarakat
Pelaksanaan SMD, MMD, Survei, Pertemuan dg masyarakat/lintas sector
terkait/sasaran UKM/pasien untuk memperoleh masukan ttg kebutuhan dan kinerja
puskesmas

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Proses penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan antara rencana, kebutuhan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Upaya untuk memperoleh umpan balik masyarakat: melalui survey kebutuhan dan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang kepuasan, atau pertemuan mengundang tokoh masyarakat, sasaran program, pasien,
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kader, lintas sector dan pelanggan lain
pelayanan Puskesmas

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Hasil survey dan pertemuan dibahas oleh tim perencana untuk mengidentifikasi dan SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat tentang mutu pelayanan menganalisis umpan balik masyarakat masyarakat

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Dari hasil pembahasan terhadap masukan dari masyarakat ditindak lanjuti dalam
terhadap mutu pelayanan dalam rangka bentuk upaya perbaikan yang diinformasikan kepada masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Berdasarkan masukan dari masyarakat/pelanggan/lintas sector dan analisis
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kebutuhan masyarakat, dilakukan pertemuan untuk mengidentifikasi peluang
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan bisa pada tingkat puskesmas atau pada tiap unit pelayanan atau masing-
perbaikan masing UKM

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab UKM/UKP memotivasi anak buah
pengembangan pelayanan, dan diupayakan untuk melakukan inovasi
pemenuhan kebutuhan sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD:
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Rencana Bisnis Anggaran)
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Lokakarya perencanaan puskesmas yang dihadiri oleh lintas sector dan lintas
lintas program dan lintas sektoral. program baik lokakarya penyusunan RUK (biasanya dilakukan pada bulan februari
atau maret untuk menyusun RUK tahun mendatang) maupun lokakarya penyusunan
RPK (biasanya dilakukan pada awal tahun anggaran)

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan (lokakarya) SK, Panduan, SOP monitoring kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pembahasan kinerja secara periodic dengan indicator yang jelas. Monitoring juga
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin dapat dilakukan dengan cara supervise, maupun menelaah laporan kegiatan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai (bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan UKM maupun UKP oleh penanggung jawab
dengan perencanaan operasional. program UKM/UKP dan Kepala Puskesmas

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan menilai kinerja
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Monitoring oleh kepala Puskesmas antara lain dilakukan pada pertemuan lokakarya SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tingkat puskesmas, sedang monitoring oleh penanggung jawab dilakukan pada menilai kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pertemuan-pertemuan pada masing-masing unit kerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana dilakukan pada saat lokakarya pembahasan hasil monitoring Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya
terhadap perencanaan operasional jika mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Sosialisasi pelayanan puskesmas kepada Sasaran program, pasien, keluarga pasien:
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan dapat berupa poster, leaflet, brosur, dsb
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Penyampaian informasi ttg tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas kepada masyarakat, lintas sector, dan lintas program dan pihak terkait:
bisa melalui surat, leaflet, brosur, website, dsb

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Meminta masukan kepada masyarakat, lintas sector dan linta program tentang
kejelasan dan ketepatan informasi yang disampaikan (dapat dilakukan melalui
survey atau pada saat pertemuan)

Kriteria 1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Meminta masukan dari masyarakat ttg kemudahan menjangkau puskesmas, baik
pelayanan akses terhadap lokasi puskesmas, pelayanan puskesma, dan petugas puskesmas

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Pertemuan sebagai Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses, dalam bentuk upaya
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh untuk memberi kemudahan dalam memperoleh pelayanan maupun informasi ttg
pelayanan pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadual
ditentukan.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses dalam bentuk perubahan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses kerja atau penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat. Kebijakan tsb memuat
kemudahan akses masyarakat terhadap strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan, (misalnya SMS, Hot line center, kotak saran)

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Proses penyusunan dan kesepakatan jadwal
bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Evaluasi kesesuaian Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas dengan jadual
dan rencana yang disusun
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Mini lokakarya Lintas program, lintas sektor. SK, panduan , dan SOP koordinasi , misalnya koordinasi melalui lokakarya mini, dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya mekanisme lain, misalnya WA, SMS, dsb
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan
kegiatan didokumentasikan.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kegiatan untuk identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah spesifik yang
spesifik yang ada dalam proses terkait dg penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Kegiatan untuk mengidentifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah potensial
yang potensial terjadi dalam proses yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Monitoring Pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan Puskesmas
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Pelaksanaan perbiakan mutu/kinerja yang berkesinambungan (PDCA)
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Kegiatan konsultasi kepada penanggung jawab oleh pelaksana dalam pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika program dan pelayanan
membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan program

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Dukungan tehnologi informasi untuk tertib administrasi (jika memungkinkan) Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelayanan dan administrasi manajemen,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan
tidak terjadi penyimpangan maupun pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat
keterlambatan. menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di
pimpinan Puskesmas Puskesmas yang ditunjukkan dalam pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi,
dan pemberian arahan pada waktu memberikan arahan pada rapat maupun dalam
pelaksanaan kegiatan
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Pertemuan untuk membahas dan menindak lanjut keluhan atau umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti masyarakat
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
Pertemuan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan
keluhan/umpan balik.
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Kegiatan penilaian kinerja.
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan atau kegiatan inovasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai kinerja yang jelas
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan yang dituangkan dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas rencana puskesmas rencana lima tahunan maupun rencana tahuna dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pentahapan yang jelas

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Monitoring dan penilaian kinerja UKM dan UKP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Analisis hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Analisis data kinerja dengan melakukan perbandingan data kinerja terhadap standar
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan (kajibanding dengan Puskesmas lain)
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja PDCA)
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan pelaksana Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan Kesamaan Dokumen
Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan 5.2.2
jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan 7.1.4 EP 3
untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang
digunakan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat 4.1.1

7.1.1 EP 4, EP 5
7.1.2. EP 3

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan 5.2.2

melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

Hasil analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi analisis Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan
kinerja, analisis epidemiologi, analisis thd adanya outbreak, lintas sektor
analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil survey pelanggan,
dan analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sector

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis
agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi kebutuhan masyarakat
puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,
pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)

Proses survey, maupun pertemuan untuk memperoleh masukan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.1
dari masyarakat, dan pembahasan dituangkan dalam SOP
identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan

umpan balik pelanggan untuk perencanaan

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit

pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP

memberi pengarahan kepada anak buah

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan

mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan

Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
program dan lintas sektor informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun
UKP
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,
rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan 5.2.3 EP 2

panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin 5.5.2
bulanan, supervisi, audit internal, dsb 5.6.1

Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas
ditetapkan dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota

bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh lihat EP 1

kepala puskesmas maupun para penanggung jawab

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam 5.2.3 EP 5

rapat lokakarya mini

Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada

masyarakat/pelanggan
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, 4.2.2,
sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas 5.1.3. EP 2
puskesmas

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami 5.1.3. EP 3
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program,
lintas sector

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk puskesmas, kejelasan tanda 4.2.3
program, dan akses terhadap Puskesmas penunjuk arah

Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas pengamatan proses pelayanan pada pasien

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak

lanjutnya

Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja

atau penggunaan tehnologi

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk 1.1.1 EP 3

memfasilitasi kemudahan akses

Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam

bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas 4.2.1
4.2.4
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau surat menyurat.

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya
dengan jadwal

Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan bukti (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2)
sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan koordinasi melalui mekanisme yang lain
SOP yang ada

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya 4.2.5
perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA) 9.2.1 EP 6

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (termasuk
penyusunan register risiko)

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan 1.1.5 EP 1

dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan 1.2.2 EP 2
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program
dan pelayanan Puskesmas

Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung

jawab

Bukti perlaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan program EP 1

lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan

ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh
puskesmas dalam pelayanan

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam

pelaksanaan

bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan 1.1.1 EP 3

1.1.2
4.1.2
4.2.6
7.1.1.EP 5, EP 6
7.6.5

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan 1.1.2
balik
1.1.2
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

1.1.2
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan 4.3.1

perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja 5.5.3

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja

Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
 4.3.1
Bukti pengumpulan data indicator kinerja
7.6.4
surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan
dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan

5.6.2
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan 7.6.4
tindak lanjutnya 9.3.1

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja 4.3.1

pada pihak-pihak terkait 5.6.2
9.3.1
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya

perbaikian kinerja

RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja Surveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 WAWANCARA
Kepala Puskesmas: dasar menetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh puskesmas

Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan koordinator

UKM, pelaksana, bagaimana proses menjalin komunikasi
timbal balik dengan masyarakat

Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab

program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi
misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat
thd mutu/kinerja puskesmas

Upaya apa yang dilakukan untuk menanggapi tanggapan

masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas

Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk

berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan sumber daya
bagaimana mekanisme monitoring kinerja

Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis

pelayanan yang ada di puskesmas
wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk
mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas

wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan

dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah

dijangkau

wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur

pelayanan mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM
maupun UKP

Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung

jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan
pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di
puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan
bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan
atasan

Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan
Kriteria.2.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab
yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
EP 1 pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
EP 2 yang berlaku.

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
EP 3 hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan

Evaluasi kondisi bangunan fisik puskesmas

Rapat untuk membahas penataan ruang agar dapat memenuhi

persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

Pengaturan tata ruang puaskesmas dengan memperhatikan kemudahan

akses, keamanan, dan kenyamanan
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,
anak, dan usia lanjut

Evaluasi terhadap kondisi prasarana puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan

Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadual yang disusun

Monitoring pelaksanaan pemeliharaan

Monitoring fungsi prasarana yang ada

Tindak lanjut hasil monitoring

Evaluasi ketersediaan peralatan medis

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis sesuai jadual

Monitoring pemeliharaan peralatan

Monitoring fungsi peralatan medis dan non medis

Tindak lanjut hasil monitoring

Pelaksanaan kalibraisi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Perizinan alat-alat yang memerlukan izin

Analisis kebutuhan tenaga

Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga

Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

Pertemuan untuk melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Pertemuan untuk mereview (kajian) terhadap struktur organisasi puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan

Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi, yang dapat berupa usulan perubahan struktur
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, atau penambahan kepanitiaan atau tim

Penyusunan pola ketenagaan

Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian oleh sekretariat

Evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap karyawan yang mengikuti pelatihan

Pelaksanaan kegiatan orientasi

Lokakarya mini untuk membahas/menyepakati visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan

Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan

Lokakarya dengan masyarakat dan pelanggan untuk memperoleh masukan ttg kebutuhan
masyarakat akan pelayanan puskesmas

Lokakarya penilaian kinerja puskesmas (dalam lokakarya tersebut juga dibahas sejauh mana
capain kinerja sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai)

Pengarahan kepala puskesmas kepada penanggung jawab, pengarahan penanggung jawab

kepada pelaksana
Penilaian kinerja

Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada (dibahas pada waktu melakukan review

Fasilitasi peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan, fasilitasi pembanungan berwawasan
kesehatan

Komunikasi dg sasaran program dan masyarakat tentang program dan kegiatan Puskesmas.

Penilaian kinerja penanggung jawab sebagai wujud akuntabilitas penanggung jawab dalam mela
Umpan balik dapat disampaikan secara lisan maupun tertulis. Penyampaian umpan balik secara

Melalui mekanisme lokakarya mini dilakukan identifikasi pihak-pihak yang terkait (lintas
sektor maupun lintas program) dalam kegiatan program UKM maupun UKP Puskesmas dan
peran masing-masing

Pelaksanaan minilokakarya sebagai ajang komunikasi dan koordinasi. Mekanisme lain untuk
komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan dengan memanfaatkan tehnologi informasi

Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas (dapat dilakukan pada
saat rapat evaluasi kinerja tahunan)
Pelaksanaan komunikasi internal.

Pertemuan untuk melakukan kajian dampak kegiatan puskesmas thd lingkungan dan tindak
lanjut untuk meminimalkan/mencegah adanya risiko thd lingkungan

Pelaksanaan manajemen risiko dalam penyelenggaraan kegiatan puskesmas

Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif thd lingkungan.

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Penyusunan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
(identifikasi jejaring dan jaringan dan penyusunan program dilakukan dalam pertemuan kepala
puskesmas dengan penanggung jawab dan pelaksana dalam forum lokakarya mini

Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

Evaluasi terhadap kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan tindak lanjutnya

Minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran yang diikuti oleh
penanggung jawab dan pelaksana
Keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring pencapaian kinerja dan
penggunaan anggaran untuk pelaksanaan kegiatan (baik dalam pertemuan monitoring maupun
pertemuan di masing-masing unit kerja)
Keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam evaluasi pencapaian kinerja dan
penggunaan anggaran

Audit kinerja pengelola keuangan (pemeriksaan langsung oleh atasan langsung)

Audit penilaian kinerja keuangan

Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan rencana anggaran Puskesmas.
Bukti pemeriksaan /audit oleh Kepala Puskesmas terhadap pelaksanaan pengelolaan keuangan

Audit dan tindak lanjut audit keuangan.

Pertemuan Kepala Puskesmas dan penanggung jawab untuk mengidentifikasi kebutuhan data
dan informasi

Analisis data dan informasi.

Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap (kinerja) pengelolaan data

Sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat/sasaran/pasien kepada masyarakat, sasaran, pasien,

tokoh masyarakat, lintas sektor, dan karyawan Puskesmas
Pertemuan penyusunan peraturan internal

Pertemuan penyusunan peraturan internal

Proses pemilihan pihak ketiga dengan menggunakan kriteria yang jelas

Pastikan isi dokumen kontrak sesuai yang diminta EP 3

Monitoring kinerja pihak ketiga.

Tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi pihak ketiga

Inventarisasi sarana dan peralatan puskesmas

Pelaksanaan program kerja.

 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.

REGULASI

Rencana dan Jadwal pemeliharaan

Ketersediaan peralatan medis dan non medis

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat

dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala Puskesmas

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP

Puskesmas

Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab,

diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan

Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.

Kerangka acuan program orientasi,

SK/SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas

SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap

visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan SOP pengarahan oleh

Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab. (lihat juga 5.6.2 EP 1)
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan
1.3.1)

SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP

Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab,

dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan

berwawasan kesehatan

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab

program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan
kriteria yang jelas

Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.

SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan SK peran lintas

sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat)
Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi

SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut.

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,

Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
Puskesmas (lihat juga 5.5.1)

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP

(panduan/pedoman tata naskah)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal

bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
SOP komunikasi internal

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat

penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.
Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan
UKP)

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.

Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP

pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.

Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan

pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/PKS

Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

Program kerja pemeliharaan kendaraan

mimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Dokumen lain yang perlu disiapkan

Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.

Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan

ruang di puskesmas untuk memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

Denah Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah

sesuai dengan kebutuhan pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti monitoring fungsi prasarana

Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Daftar peralatan medis dan non medis yang perlu pemeliharaan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala

puskesmas adalah tenaga kesehatan

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian

profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

Bukti analisis kebutuhan tenaga

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana

pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian
tugas kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas

Lampiran Permenkes No 75/2014

Rencana pengembangan kompetensi

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan

bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang
berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan

program dan pelayanan

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja

Catatan:
Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai

bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang
disusun

bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat
2.3.3. EP 2) pelayanan UKP, dan bukti penilaian efektivitas struktur yang ada
Bukti pencatatan dan pelaporan.

Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam

pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat

bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya

puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)

Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan

tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya

mini

Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas

bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang
disusun

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak

lanjutnya

Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko

pencegahan risiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya. (bukti berupa register risiko

Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
jaringan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan

anggaran

Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di

Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

Bukti pelaksanaan pembukuan

Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan

Hasil audit kinerja keuangan.

Bukti pengelolaan keuangan

Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang

juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)

Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban
pengguna

Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna

Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan internal

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

Daftar inventaris

Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan

Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen

Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain

Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.

Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat

Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan

Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah mengakomodasi orang dengan kebutuhan
khusus

pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
f
Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
Bukti adanya UKBM di wilayah kerja, bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam
pembangunan berwawasan kesehatan.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling

 Kesamaan Dokumen WAWANCARA

8.5.1
 bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
5.3.1 EP 4
8.7.4 EP 1
 bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi dilaksanakan
di puskesmas

5.3.1

wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas

apakah pernah dilakukan

pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya

5.1.1
8.7.1

5.5.1
8.7.1
5.1.2 wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi

8.7.3 dukungan kepala

puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi

5.1.3 wawancara pada

5.7.2 karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan
puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas

bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
1.1.5 Bagaimaana proses
1.3.1 monitoring kinerja
dilakukan
2.3.3. EP 2

5.1.6

pemahaman staf tentang

kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanunga
n berwawasan kesehatan

1.1.1 EP 3 bagaimana penyampaian

bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas

5.3.2. EP 1 bagaimana proses

penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab
oleh pimpinan puskesmas
 bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang

peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)

5.1.4. EP 6
5.4.1
5.4.2. EP 1 bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan

Apakah peran lintas

sektor dan lintas program
dievaluasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
 Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP

1.2.5. EP 1

1.2.5. EP 1

apakah pernah terjadi

kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ? Bagaimana
analisis dan tindak
lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
 Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas

8.4.2

5.7.1
7.1.3)
5.7.2

7.1.2 EP 5 dan EP 6,
7.1.4. EP 4

7.1.2 EP 5 dan EP 6
7.1.4. EP 4
proses penanganan
tumpahan dan B3
proses pemeliharaan
kendaraan
Kriteria.3.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-

forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan

Lokakarya penyusunan pedoman peningkatan mutu dan kinerja

Lokakarya penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

Lokakarya penggalangan komitmen

Lokakarya penyusunan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien (kaitkan dengan bab
VI dan IX)
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dengan rencana yang disusun,
terlaksananya upaya perbaikan mutu di tiap unit pelayanan (Manajemen, UKM dan UKP)
melalui proses PDCA, dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen.

Sosialisasi kebijakan dan program mutu, dan peran masing-masing karyawan sehingga terjadi
Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu

Pembahasan dalam lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak-pihak terkait dan peran dalam
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

Lokakarya dengan lintas sektor dan pengguna pelayanan puskesmas, kader, tokoh masyarakat
untuk menjaring ide-ide ataupun masukan untuk peningkatan mutu dan kinerja puskesmas baik
kinerja manajerial, ukm dan ukp, dan
tindak lanjut terhadap ide-ide peningkatan yang disampaikan. Pertemuan-pertemuan di tiap
unit pelayanan untuk menjaring ide-ide perbaikan dan tindak lanjutnya

Pengumpulan data indikator mutu/kinerja baik manajerial, ukm dan ukp

Analisis data kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja

Dibentuknya tim audit internal

Pelaksanaan audit internal
Pelatihan tim audit internal.

Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh masing-masing unit
pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala puskesmas

Tindak lanjut jika terjadi masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas dalam
bentuk melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kita.

Lokakarya untuk mendapat masukan dari pengguna dan lintas sektor tentang mutu/kinerja
puskesmas, dan mekanisme lain untuk memperoleh asupan, misalnya melalui kotak saran, sms,
call center, dsb
Pelaksanaan survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas

Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.berdasarkan hasil analisis capaian kinerja maupun
masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna

Tindak lanjut terhadap masalah dalam bentuk koreksi, dan tindakan korektif terhadap masalah
yang terjadi.
Adanya upaya antisipatif untuk menganalisis kemungkinan terjadinya masalah potensial yang
ditindak lanjuti dengan tindakan preventif

Penyusunan rencana kaji banding.

Penyusunan instrumen kaji banding kinerja

Pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja

Analisis hasil kaji banding

Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding

Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding.

Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding.

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

REGULASI
SK penanggung jawab manajemen mutu

SK Penanggung jawab mutu dengan kejelasan uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu.

Pedoman (manual) mutu dan kinerja puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

SOP pertemuan tinjauan manajemen.

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan memahami
dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan
periodik.
SOP audit internal

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas

Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Dokumen lain yang perlu disiapkan

rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas

 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut (grafik
data kinerja)

Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan audit

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.

SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian

SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi

rencana kajibanding

Instrumen kajibanding
 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen

Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.

bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil peremuan tinjauan
manajemen
 Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait dan peran mereka dalam
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan masyarakat, loka karya lintas
program, pertemuan—ertuemuan di tiap unit pelayanan, dan tindak lanjutnya

bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja

bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam bentuk perbaikan

laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu

Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal

Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh puskesmas

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang
kinerja Puskesmas, bukti survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat

Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna

Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja puskesmas baik manajerial, ukm, dan
ukp

Bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil hasil pelaksanaan tindak lanjut/upaya
perbaikan mutu/kinerja

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi

bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab

ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab

bukti pelaksanaan kajibanding

bukti analisis hasil kajibanding

rencana tindak lanjut kajibanding

bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
 Kesamaan Dokumen WAWANCARA

proses penyusunan
pedoman mutu

proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata
nilai

bentuk-bentuk komitmen
dan keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu
dan kinerja

bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan

apa saja yang dibahas

dalam pertemuan tinjauan
manajemen
 pemahaman tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja
peran lintas sektor dan
lintas program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
ide-ide yang pernah
disampaikan dan tindak
lanjutnya

1.3.1

proses tindak lanjut hasil

audit

ada atau tidak adanya

masalah yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

1.1.1. EP 3 bagaimana mekanisme

1.1.2. untuk mendapat
1.2.6 masukan/umpan balik
dari pengguna
1.1.2
1.2.6

1.3.1

1.3.1.
1.3.2

6.1.6
Kriteria.4.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan
instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/ sasaran, melalui SMD MMD, lokakarya
dengan masyarakat/perwakilan masyarakat/lintas sector

Proses penyusunan rencana kegiatan program berdasar hasil analisis kebutuhan dan pedoman
sebagai acuan.

Sosialisasi kegiatan kepada kelompok masyarakat maupun individu sasaran

Komunikasi dan koordinasi Lintas program, lintas sektor.untuk menyampaikan kegiatan-

kegiatan UKM
Penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM.

Analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik.

Pembahasan umpan balik program.

Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
program kegiatan UKM.

Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan regulasi, dsb. (forum untuk

melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan pada masing-masing pemegang/koordinator program UKM)

Lokakarya untuk membahas peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan UKM Puskesmas untuk
mengatasi masalah, tidak tercapainya target kinerja, dan menyesuaikan dengan perkembangan
tehnologi, regulasi, maupun panduan/pedoman dari pemerintah

Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum komunikasi di masyarakat (termasuk MMD)

Perencanaan dan Pelaksanaan program inovasi, evaluasi, dan tindak lanjutnya.

Pelaksanaan evaluasi terhadap program inovasi

Penyampaian hasil pada lintas program, lintas sector dan Dinas Kesehatan.

Monitoring pelaksanaan kegiatan dan petugas yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan
kegiatan adalah tenaga yang kompeten
Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas

Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM

Evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya

Penyampaian Informasi ttg kegiatan UKM Puskesmas

Penyampaian Informasi tentang program kegiatan UKM kepada lintas program terkait.

Penyampaian Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas pada Lintas sektor terkait.

Evaluasi terhadap kejelasan informasi.

Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi

Evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas

Pemilihan Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara untuk mengetahui bahwa
metode dan teknologi yang digunakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM

Evaluasi terhadap akses.

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.

Penyampaian Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.

Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan

Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.

Monitoring pelaksanaan kegiatan: ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

Identifikasi Masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Analisis masalah dan hambatan

Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan

Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan

Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

Penerimaan keluhan dan analisis keluhan

Tindak lanjut terhadap keluhan.

Penyampaian umpan balik kepada masyarakat dan tindak lanjut terhadap keluhan.

Pertemuan untuk menyusun dan menyepakati indicator kinerja UKM

Pengumpulan data bedasarkan indikator yang ditetapkan.

Analisis capaian untuk tiap indikator yang ditetapkan.

Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator

 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa

REGULASI
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.

Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan

UKM

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

Bukti analisis kebutuhan masyarakat untuk tiap-tiap program UKM sebagai dasar
penyusunan kegiatan tiap-tiap program

Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM (perhatikan dalam usulan

perencanaan tiap-tiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.

Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan program, pedoman

penyelenggaraan program dari Kemenkes., dsb.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap

keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
m Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Dokumen lain yang perlu disiapkan

Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM

Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat

(instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran.

Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk

menentukan jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan

(baik melalui pertemuan lokakarya mini maupun pertemuan pada masing-masing
pemegang/coordinator program UKM)

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM. (baik melalui

pertemuan lokakarya mini maupun pertemuan pada masing-masing
pemegang/coordinator program UKM)
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan. (baik melalui
pertemuan lokakarya mini maupun pertemuan pada masing-masing
pemegang/coordinator program UKM)

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan

tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun)

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah

atau tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran

kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab

Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan

Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan

sasaran kegiatan UKM

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait

Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

 Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.

Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada
lintas sektor terkait. Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan
masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses

Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan,

termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan
kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang
kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. (bukti

pelaksanaan PDCA untuk masalah pada masing-masing program UKM)

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)

Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA)

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan

Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja

 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan

Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kesamaan Dokumen WAWANCARA
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

Check saat wawancara

lintas sektor

Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
1.2.6

1.1.3
 Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi

1.2.4

Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka

1.2.2 Check saat wawancara

lintas sektor

Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program

Check saat wawancara

lintas sektor
1.2.3 tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM

Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan
dikomunikasikan kepada
mereka

Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

1.2.4
1.2.5 Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM

1.2.6

1.2.6
4.2.5

4.2.5

1.2.6 Tanyakan pada Kepala

Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana
menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan

1.3.1

1.3.1

1.3.1

4.2.5

4.2.5
Kriteria.5.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
EP 2 prosedur pemberdayaan masyarakat.

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
EP 3 Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
EP 4 ditetapkan.

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
EP 5 masyarakat serta kontribusi swasta.
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
KRITERIA 5.6.1.

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
EP 1 dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
EP 2 kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
EP 3 didokumentasikan.
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.

KRITERIA 5.7.2.

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata

nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 1 Pelaksana.

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 2 Pelaksana memahami aturan tersebut.

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

EP 3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
EP 4 aturan tersebut.
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan

Analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM puskesmas oleh kepala puskesmas

Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

 Rapat untuk merumuskan tujuan, sasaran dan tata nilai yang dijadikan acuan dalam tiap
penyelenggaraan UKM

Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai.

Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi.

Pembinaan oleh Penanggung jawab.

Perencanaan, pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana.

Rapat untuk menyepakati jadwal pembinaan

Pertemuan / mini lokakarya untuk mengkomunikasikan tujuan, tahapan, pelaksanaan kegiatan,

penjadwalan kepada lintas program dan lintas sector terkait
Rapat koordinasi pelaksanaan lintas program dan lintas sector terkait

Pertemuan membahas peran masing-masing lintas sektor

Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program

identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis resiko

Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana menyusun Rencana upaya pencegahan
risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana. Melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko

Penanggung jawab UKM Puskesmas melaporkan kepada ka.puskesmas kalau ada Kejadian
tidak diharapkan akibat risiko.
Rapat penyusunan rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

Rapat linsek membahas survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.

pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi
swasta (bentuk-bentuk UKBM maupun CSR)

Rapat penyusunan RUK yang memuat kejelasan kegiatan tiap UKM

Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat.

Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran.

Analisis pembahasan hasil kajian.

Proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian.

Rapat membahas jadwal kegiatan, disesuaikan dengan usulan masyarakat.

Pelaksanaan monitoring
Pelaksanaan monitoring.

Rapat Pembahasan hasil monitoring.

Rapat untuk penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran

Pertemuan / rapat membahas perubahan rencana kegiatan.

Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada petugas

Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait

Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas.

Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas

Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.

Pelaksanaan tinjauan ulang terhadap uraian tugas

Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.

Melakukan Identifikasi pihak terkait dalam UKM Puskesmas.

Melakukan Identifkasi peran lintas program.

Melakukan Identifkasi peran lintas sector dalam pertemuan lokakakrya mini

Pertemuan lintas program dan lintas sector sebagai upaya untuk melakukan komunikasi dan
koordinasi

Melakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Melaksanakan koordinasi antara Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana program,

lintas program, lintas sektor.

Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Melakukan Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai kerangka acuan,
rencana dan prosedur.

Sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring

Pelaksanaan monitoring.

Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada penanggung jawab UKM
Pelaksanaan evaluasi kinerja.

Pelaksanaan monitoring.

Tindak lanjut hasil monitoring

Pertemuan pengarahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

Melakukan Kajian pencapaian kinerja.

Membuar rencana Tindak lanjut hasil penilaian kinerja.

Pertemuan membahas hasil penilaian kinerja

Melakukan Penilaian kinerja. (Rapat Tinjauan Manajemen)

pertemuan membahas penilaian kinerja.

Melaporkan hasil penilaian kinerja ke dinas kesehatan

Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

Pertemuan yang membahas Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya dalam penyelenggaraan UKM

Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan aturan

Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya.
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesm

REGULASI
SK
Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

SK penetapan Penanggung jawab UKM

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

SOP pelaksanaan orientasi

 Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam
SK

Kerangka acuan
Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas program dan lintas
sector terkait
 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

SOP pelaksanaan SMD,

SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.

SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Kebijakan, panduan, SOP monitoring

SOP pembahasan hasil monitoring,

Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan

 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing
UKM Puskesmas. (lihat 2.3.11)

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.

SK hak dan kewajiban sasaran.

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM)
(lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
nan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Dokumen lain yang perlu disiapkan

Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas

Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM

(lihat 2.3.4. EP 1)

Rencana peningkatan kompetensi

Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru
ditugaskan
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM.

SKOR Maksimal
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP

3)

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RUK dan RPK.

Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan kegiatan.

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab.

Dokumen uraian jabatan pelaksana.

Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi

program.
SOP Pengendalian dokumen eksternal.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas.

SOP monitoring,

SK evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja.

rencana tindak lanjut
Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja (RTM, dsb),
 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan

bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

Bukti pelaksanaan pembinaan

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas sektor

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD,
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin
perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan

Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)

Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan monitoring.

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan.

Bukti perubahan rencana kegiatan

Dokumentasi hasil monitoring.

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya mini)

Kelengkapan isi uraian jabatan

Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.

Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas
mereka

Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung jawab/koordinator program
UKM dalam pelaksanaan urain tugas

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas

Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.

Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing.

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program
UKM)

Hasil monitoring.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Bukti, hasil evaluasi kinerja. Perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh
Puskesmas

Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

Bukti sosialisasi aturan internal dan tata nilai

Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai

Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai.
 Kesamaan Dokumen WAWANCARA

2.2.2

2.3.4. EP 1

2.3.4 EP 2

2.3.5 Tanyakan pada

penanggung jawab atau
pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

2.3.5 Tanyakan pada kepala

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi thd
kegiatan orientasi
2.3.6 EP 1

1.2.2. EP 1 Check saat wawancara

lintas sektor

1.2.2. EP 2 Lakukan cross check

pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Tanyakan pada pelaksana

bagaimana pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
Tanyakan pada pelaksana
pembinaan meliputi apa
saja

Tanyakan kapan waktu

pelaksanaan pembinaan
dilakukan
 Lakukan cross chek pada
penangung jawab
program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi

2.3.10
2.3.8

Tanyakan pada saat

wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM

1.1.1 EP 3
1.1.1. EP 1
4.1.1
4.1.2

Tanyakan pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat

Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator UKM
Bagaimana proses
penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat

Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
1.1.5 EP 1

1.1.5 EP 4 Bagaimana proses jika

perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan

2.3.2

2.3.2

2.3.2

2.3.1

Check pemahaman tugas,

pada karyawan yang
disampling oleh surveior
2.3.9. EP 1

2.3.2 EP 3

Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
2.3.10

2.3.10

2.3.10

1.2.5
2.3.1 EP 3
2.3.10
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada saat
wawancara lintas sektor

sda
2.3.11

2.3.11

2.3.11

1.1.5

Penanggung jawab UKM

memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.

Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana pelaksanaan
monitoring

1.3.1

Penanggung jawab UKM

memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
1.3.1 Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana pelaksanaan
evaluasi kinerja
dilakukan

Tanyakan pada kepala

puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring pelaksanaan
1.1.5 kegiatan UKM

2.3.7. EP 1 Tanyakan pada pelaksana

bagaimana pengarahan
oleh penanggung jawab
dilakukan

1.3.1
1.3.2
2.4.1

Check pemahaman hak

dan kewajiban kepada
sasaran program UKM

2.3.6
2.4.2

Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang aturan,
tata nilai dan budaya.

Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap
karyawan dalam
melaksankan aturan/tata
kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada nilai dalam pelaksanaan
5.3.2 tugas
Kriteria.6.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan
kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Pertemuan penggalangan komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan (baik
manajerial, UKM, maupun UKP). Komitmen ditunjukkan juga dengan adanya kegiatan
pertemuan-pertemuan untuk membahas kinerja dan upaya untuk memperbaikinya dengan
mengikuti siklus PDCA untuk masing-masing program UKM

Pada saat pertemuan penggalangan komitmen pada tingkat puskesmas agar juga disepakati tata
nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan baik manajerial, UKM maupun UKP sebagai
tata nilai yang dibudayakan di puskesmas dalam pelayanan

Sosialisasi tentang kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai

Pertemuan enyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang di
dalamnya juga memuat rencana perbaikan utu/kinerja masing-masing UKM

Pertemuan pada masing-masing penanggung jawab dan pelaksana masing-masing program

UKM untuk membahsan masalah, analisis, rencana perbaikan dan tindak lanjut melalui siklus
PDCA, dengan memperhatikan masukan dari pihak terkait
Pertemuan untuk pembahasan kinerja UKM dan tindak lanjutnya

Pelaksanaan penilaian kinerja dengan menggunakan indicator-indikator yang ditetapkan dalam

kebijakan

Komitmen untuk meningkatkan kinerja ditunjukkan dengan pelaksanaan siklus PDCA di semua
program UKM

Penyusunan rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja

Pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing program UKM

Pertemuan minilokakarya lintas program dan minilokakarya lintas sector untuk membahas
capaian kinerja puskesmas (periode diserahkan kepada puskesmas masing-masing).

Pertemuan minilokakarya monitoring dan evluasi kineraj untuk memperoleh masukan dari
lintas program atau lintas sector atau forum-forum komunikasi lain (misalnya sms, whatsapp,
kotak saran, dsb)

Keterlibatan lintas program maupun lintas sector berbentuk partisipasi dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi sekaligus menyusun rencana tindak lanjut untuk perbaikan

Keterlibatan lintas program dan lintas sector sesuai dengan peran lintas sector dan lintas
program yang telah diidentifikasi (pada standar administrasi dan manajemen), dan hasil
kesepakatan pada waktu penyusunan rencana perbaikan

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat, kader, dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. (pertemuan ini tidak dilakukan sendiri-
sendiri, tetapi sebaikan dilakukan untuk memperoleh masukan untuk semua pelayanan yang
disediakan puskesmas baik UKM maupun UKP
Pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program dan lintas sector agar juga dihadiri oleh
perwakilan tokoh masyarakat, kader, LSM dan/atau sasaran, yang sekaligus menyusun rencana
perbaikan (pada periode yang mana dari pertemuan tersebut yang mengundang tokoh
masyarakat, LSM, sasaran, ditentukan oleh Puskesmas, tidak harus setiap pertemuan
menghadirkan mereka)

Dalam pelaksanaan perbaikan melibatkan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran, sesuai peran
masing-masing

Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja pada pelaksana lintas program, lintas sektor.

Perenanaan kajibanding (rencana kajibanding kinerja sebaiknya sudah dibahas pada waktu
minilokakarya penyusunan RPK, kapan dan bagaiamana kegiatan kajibanding dengan
puskesmas lain akan dilaksnakan (kajibanding tidak harus dilakukan dengan mengunjungi
puskesmas lain, meskipun jika dilaksanakan dengan mengunjungi puskesmas lain juga
diperbolehkan)

Penyusunan rencana kajibanding.

Pelaksanaan kegiatan kaji banding.

Pertemuan pembahasan hasil kajibanding kinerja dengan puskesmas lain untuk meng
identifikasi peluang perbaikan, dan proses perencanaan perbaikan.
Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

Evaluasi kegiatan kaji banding

Pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan M

REGULASI

SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

SK penetapan tata nilai

Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien, yang didalamnya

memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM
Panduan dan instrumen survei,
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Dokumen lain yang perlu disiapkan

Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/evaluasi kinerja untuk

masing-masing program UKM

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector yang ditunjukkan
dari notulen pertemuan lokakarya mini atau forum lain untuk menggalang
masukan dari lintas program atau lintas sector

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. bukti-bukti

keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan
penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar puskesmas

yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas mitra kajibanding)
 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan
bukti-bukti proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti-bukti upaya peningkatan kinerja
melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM.

Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan
tata nilai

Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA.
bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya

bukti pelaksanaan penilaian kinerja

Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk membahas capaian kinerja,
analisis, dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCA

bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing program UKM

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
lintas terkait

notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor

bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan
penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM.

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor.

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.

 Kesamaan Dokumen WAWANCARA
3.1.1. EP 5 peran dalam peningkatan
mutu dan kinerja UKM

1.3.1.
4.3.1

2.3.6
5.1.3 EP 1

pemahaman tentang
program perbaikan mutu
dan kinerja dan
pemahaman terhadap tata
nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

3.1.2. EP 1

4.1.3 Wawancara pada kepala

puskesmas bagaimana
cara memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan, tanggapan dan
tindak lanjutnya
1.3.1 Tanyakan acuan yang
4.3.1 digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja

5.1.4

Cross check pada saat

wawancara lintas sektor
maupun wawancara
pimpinan
1.1.1 EP 5 sda

sda
2.3.11
5.5.1

apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program
dan lintas sektor

3.1.7
 SIMULASI

simulasi penerapan tata

nilai dalam
penyelenggaraan UKM
Kriteria.7.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

KRITERIA 7.1.4.

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

EP 1 klinis yang dipahami oleh petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
EP 2 prosedur pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

EP 3 berserta jadwal pelayanan
 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
EP 4 rujuakn konsultatif)
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

KRITERIA 7.4.1.

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
EP 1 penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
EP 2 rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
EP 3 kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 4 kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
EP 5 hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan

Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran
Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien. Penyediaan media informasi pendaftaran

Survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan
Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak
lanjut
Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien. Identifikasi di
tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal, dengan menggunakan dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah

Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat dilakukan
melalui survey)

(Masukkan juga dalam survey: pendapat pelanggan dalam hal memperoleh informasi lain jika
dibutuhkan)

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran. Evauasi terhadap tanggapan petugas akan
permintaan infromasi
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan. Pelaksanaan penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban pasie

Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada saat pasien
mendaftar

Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien

Pelaksanaan koordinasi antar unit

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)

Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. Evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan/proseudr pelayanan klinis

Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, rujuakn
konsultatif)

Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering
terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya

Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering
terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya

Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika hambatan dalam pelayanan

Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di puskesmas

Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan

Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulangan-pengulangan yang tidak perlu

(Dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh puskesmas untuk menganalisis adanya
pengulangan yang tidak perlu, dan jika ada dilakukan tindak lanjut)

Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter, perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk
menyusun form rekam medis (menyepakati informasi apa yang perlu dituliskan dalam rekam
medis)
Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu transfer maupun
pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan SOP, demikian
juga koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi

Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat

Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter dan perawat yang melayani mempunyai kompetensi
yang dipersyaratkan untuk melayani di unit gawat darurat
Prioritas pasien dilakukans esuai dengan triase

Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang
menjadi tujuan rujukan

Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan

Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi delegasi wewenang, sesuai dengan persyaratan
pelatihan yang harus diikuti

Evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
Pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan
SOP.
Pengecekan kuman pada alat yang telah disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan
disposable. Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan dispossable

Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu

Pelaksanaan evaluasi layanan klinis (audit klinis)

Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis

Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis

Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien

Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)

Proses penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,

spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pelaksanaan layanan klinis dilakukans secara paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu
penanganan tim

Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan

Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun

Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

Pendokumentasian rencana layanan terpadu

Pelaksanaan Pendidikan pasien

Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko

Pendokumentasian informed consent pada rekam medis

Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya

Proses rujukan ke sarana kesehatan lain

Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan

Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan

Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien

Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan

Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk

Monitoring pasien selama proses rujukan

Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis

Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP

Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan

Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien

Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis

Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan tindakan

(informed consent)

Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi

Merintis dan melaksanakan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk pelayanan gawat
darurat, jika puskesmas tidak menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam
Pelaksanaan Kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi

Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena.

Audit pemberian cairan intravena

Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

Proses analisis pencapaian indikator

Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien

Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan
informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan

Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan
informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak
dan tidak melanjutkan pengobatan

Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi

Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis

Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan

Penyusunan rencana asuhan pembedahan

Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan

Pelaksanaan informed consent

Pelaksanaan pembedahan

Pencatatan laporan operasi

Monitoring status fisiologis pasien

Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan pada pasien dan
keluarga
Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien

Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis

Penyediaan makanan bagi pasien

Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap

Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap

Petugas gizi menawarkan menu pilihan

Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien

Proses penyiapan dan distribusi makanan

Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan

Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan

Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi

Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi

Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan

Tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yang dirujuk kembali

Penyampaian alternative pelayanan pada pasien yang perlu dirujuk tetapi tidak mungkin
dirujuk

Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan

Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentanginformasi yang diberikan

Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat

Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi sebagaimana disebut
pada EP 1

Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan rujukan

Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

Pelaksanaan persetujuan rujukan

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien

REGULASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran,
SOP pendaftaran

Panduan/prosedur survey pelanggan

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-
bukti pelaksanaan penyampaian informasi

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien

SOP pengkajian awal klinis (screening)

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk
tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak perlu

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada kebijakan koordinasi
dan komunikasi antar praktisi klinis)
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit
terkait

Pedoman/SOP Triase

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian pasien

Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat :”jika

diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”
SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi
bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care)

SOP pendelegasian wewenang klinis

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga

profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,

jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan
peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse)
peralatan yang disposable.

Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan.

SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

SOP audit klinis

.Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan

rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya

memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim

Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi

risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat,
dsb)
SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan

pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan/penyuluhan pasien

SOP informed consent

Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed

consent
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan

kriteria rujukan)
SOP rujukan
SOP persiapan pasien rujukan

SOP rujukan

SOP rujukan

SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an rujukan, sarana yang dituju,
kapan harus dilakukan

SOP rujukan

Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi resume klinis yang
berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut

SOP rujukan
Form monitoring pasien selama proses rujukan

Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika dirujuk untuk

melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
Pedoman/panduan pelayanan klinis
SOP Pelayanan klinis
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat

darurat,
SOP penanganan pasien gawat darurat

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien

berisiko tinggi.
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan

keluhan

Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan

Bukti tindak lanjut terhadap kelihan

Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan

 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui:
penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk

menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya

memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

SOP tindakan pembedahan

SOP tindakan pembedahan

SOP informed consent

SOP tindakan pembedahan

SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat kegiatan monitoring

pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi
Check list monitoring status fisiologis pasien

Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan

pasien.
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap

SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya

mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya
mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan

SOP asuhan gizi

SOP asuhan gizi

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab

untuk memulangkan pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi

kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

SOP rujukan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan

SOP rujukan, form persetujuan rujukan

AB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Dokumen lain yang perlu disiapkan

Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb

Hasil-hasil survey

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara

lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan.

Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

bukti pelaksanaan koordinasi

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang
alur pelayanan

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan.

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif.

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,

bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis

Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang

melayanai di gawat darurat

Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis

di Puskesmas Puskesmas

Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable

Bukti SOAP pada rekam medis

Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis

Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis

Dokumentasi dalam Rekam medis

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

Bukti pelaksanaan informed consent

Form informed consent

Bukti dokumentasi informed consent

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent)

Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis

Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Bukti resume klinis pada pasien rujukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan

dalam rekam medis pasien

Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten

Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis

Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)
Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana

layanan, dan pelaksanaan layanan
Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Lembar/formulir informed consent

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

MOU kerjasama
Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal

Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

Data hasil monitoring dan evaluasi

Bukti data hasil pengumpulan indikator

Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator kinerja

Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rencah

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak
perl

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan

pengobatan

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative

pelayanan dan pengobatan

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative

pelayanan dan pengobatan

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan

bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

Chek list/form monitoring

Bukti pencatatan dalam rekam medis

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum

dilaukan pembedahan.

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
bedah

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga

bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam
medis)

Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis

Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan sesudah
pembadahan dan anestesi

Bukti catatan dalam rekam medis

Panduan penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis

Panduan penyuluhan pada pasien.

Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis penyuluhan

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

bukti catatan pemesanan diit pasien

bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)

sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil asesmen status gizi

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut yang
dicatat dalam rekam medis pasien

Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien yang

semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Form rujukan
 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan

Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan sosialisasi,

Proses pendaftaran

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan pengumunan,
poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah
Sakit. Lihat 2.4.1

proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien

observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran

proses pelaksanaan koordinasi

Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien

Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama.

Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi

Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis

Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu.
(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu)

Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
pengamatan proses koordinasi dalam pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka

proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang pelayanan

proses pelaksanaan triase

Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk

Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis

Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi

Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Bukti evaluasi kelengkapan peralatan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan

kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis

Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
pasien
bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan waktu pelayanan

Proses kajian awal pada pasien

Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan

Proses pelaksanaan informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent

Catatan rujukan pada rekam medis

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis

sda, perhatikan isi informasi

Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk

Hasil-hasil audit klinis

Observasi pada saat pelayanan pasien

Bukti pelaksanaan informed consent

Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
Hasil audit

Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk menolak atau tidak
melanjutkan pegobatan
Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang diberikan dan proses
monitoringnya

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga

Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah
disediakan secara reguler

Variasi pilihan makanan,

Daftar menu

proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujuak

Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan

Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah diberikan

bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien

 Kesamaan Dokumen WAWANCARA

pemahaman petugas ttg

prosedur pendaftaran
1.1.1.EP 3 pemahaman pasien ttg
prosedur pendaftaran
1.1.1. EP 3
1.2.6
1.1.1 EP 3
1.2.6
Bagaimana proses
pendaftaran

wawancara pada pasien:

apakah pasien
mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
butuhkan

1.1.1. EP 3 wawancara pada pasien:

apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3
2.4.1 Pemahaman petugas ttg
hak dan kewajiban pasien

2.4.1

pemahaman petugas
pendaftaran ttg hak dan
kewajiban pasien
2.2.2 EP 2

pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan klinis
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan

1.1.1 EP 1
2.5.1.
2.5.2

1.2.3. EP 6

wawancara pada petugas:

acuan dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar
petugas pemberi
pelayanan klinis dan
dengan petugas kesahatan
yang lain

pemahaman thd proses

triasi

pemahaman bagaimana
memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
proses rujukan pasien,
bagaimana proses
rujukan jika pasien dalam
kondisi tidak stabil

wawancara pada petugas

bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus
DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan

apakah ada pilihan bagi

pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan
pendekatan tim

Wawancara pada
pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent

Wawancara pada praktisi

klinis ttg bagaimana
proses rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan
Bagaimana proses
rujukan pada pasien kritis

Siapa petugas yang

mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam proses
pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang
lain
 Tanyakan bagaimana
proses pemberian
obat/cairan intravena

dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1

Tanyakan bagaimana
proses monitoring dan
evaluasi layanan klinis

1.2.6. EP 1

1.2.6. EP 2

1.2.6. EP 3

Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut

Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu

Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu

Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak
melanjutkan pengobatan

tanyakan informasi apa

saja yang disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda

sda
tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi dan
monitoringnya

Tanyakan pada dokter

bagaimana proses
asesmen, rencana
pembedahan, tindakan
pembedahan, dan
penyampaian informasi
pada pasien
Tanyakan bagaimana
melakukan
penyuluhan/pendidikan
pada pasien jika pasien
mempunyai
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

Lakukan wawancara pada

pasien/keluarga dan
petugas gizi: apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
 SIMULASI

simulasi proses
pendaftaran, perhatikan
proses identifikasi pasien,
dan proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan identitas
simulasi petugas ttg
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien

simulasi petugas
pendaftaran dalam
pelayanan
simulasi pelaksanaan
triase

simulasi pelaksanaan
triase
Mintalah praktisi klinis
untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan
skenario kasus)
sda (perhatikan isi
informasi)
Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas,
jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)

sda

sda

sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi
pasien (surveior dapat
memberikan skenario
kasus)
Tanyakan pada pasien
dan petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusu
Kriteria.8.1.1. Elemen Penilaian
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan

Penyusunan formularium obat

Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium

Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO

Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP

Pelabelan obat sesuai SOP

Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien

Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang efek samping dan efek yang tidak
diharapkan
Penjelasan penyimpanan obat di rumah

Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan SOP

Pendokumentasian efek samping obat

Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut

Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan
Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

Melengkapi dan menilai pemenuhan pelayanan radiodiagnostik terhadap persyaratan/standar

nasional dan peraturan perundangan yang berlaku

Pelaksanaan kebijakan dan SOP pelayanan radiodiagnostik sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan. Monitoring kepatuhan terhadap SOP pelayanan radiodiagnostik

Penyusunan program keamanan dan keselamatan radiasi.

Pelaksanaan program dan SOP pengamanan radiasi

Penyusunan program keamanan dan keselamatan radiasi yang merupakan bagian dari program
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Pelaksanaan kebijakan dan SOP pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

Pelaksanaan manajemen risiko, dan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko

Pelaksanaan program orientasi pelayanan radiodiagnostik. Evaluasi program orientasi dan

tindak lanjutnya

Pelaksanaan program pendidikan jika ada prosedur baru ataupun bahan berbahaya

Evaluasi kesesuaian persyaratan petugas yang melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik dan

tindak lanjutnya

Evaluasi kesesuaian persyaratan petugas yang melakukan interpertasi hasil

Evaluasi kesesuaian persyaratan petugas yang melakukan verifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan

Penghitungan Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut kebutuhan tenaga

Monitoring ketepatan waktu

Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

Pelaksanaan program pemeliharaan

Pelaksanaan inventarisasi peralayan radiodiagnostik

Pelaksanaan inspeksi dan tensting peralatan radiologi (yang merupakan salah satu kegiatan dari
program pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)
Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiodiagnostik dan perawatan peralatan radiodiagnostik

Pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemeliharaan

peralatan radiodiagnostik

Penyediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting yang lain.

Evaluasi ketersediaan x ray film, reagensia dan perbekalan yang lain
Penyimpanan dan distribusi perbekalan untuk pelayanan radiodiagnostik.
Monitoring penyimpanan dan distribusi perbekalan untuk pelayanan radiodiagnostik

Monitoring dan evaluasi ketersediaan perbekalan

Pelabelan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

Evaluasi Kesesuaian petugas terhadap persyaratan kompetensi petugas dan tindak lanjut

Penanggung jawab bersama kepala puskesmas menyusunan kebijakan dan prosedur pelayanan
radiodiagnostik, Penanggung jawab radiodiagnostik melakukan monitoring pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik apakah sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Monitoring ketertiban admistrasi radiodiagnostik

Pelaksanaan program pengendalian mutu

Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak lanjut terhadap pelayana radiodiagnostik

Penyusunan dan Pelaksanaan program pengendalian mutu yang kegiatan sesuai dengan pokok
pikiran dan EP 2 sd EP 5

Pembakuan singkatan yang digunakan

Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur

Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan tingkat
kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan

Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi pasien

Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan

Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur

Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas

Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas

Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran.

Pengadaan/penyediaan APAR

Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur

pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.

Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.

Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

Penyusunan program keamanan linkgungan fisik

Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya.
Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program

Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari pemilahan alat yang bersih dan kotor,
disinfeksi, pencucian, sterilisasi, perawatan khusus untuk alat-alat tertentu,
penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn persyaratan khusus

Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat

Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat

Inventarisasi peralatan klinis

Pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan

Pelaksanaan pemantauan

Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan

Penilaian kualifikasi tenaga

Pelaksanaan kredensial tenaga klinis

Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis

Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat puskesmas (misalnya
keaktifan dalam tim mutu), dan pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di unit kerja
masing masing (keterlibatan dalam PDCA di unit masing-masing)

Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis

Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan

Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan pelatihan

Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat internal maupun eksternal

Proses kredensial untuk menentukan kewenangan klinis

Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus oleh tim kredensial

Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan
klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Laya

REGULASI

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk

menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat

Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk

menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan

farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat
24 jam

SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

petugas yang berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang
berhak menyediakan obat

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak

meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan

penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat

SOP pelabelan obat

SOP pemberian informasi penggunaan obat

SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian

informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang
pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah

Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang

kadaluwarsa. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

SOP pelaporan efek samping obat

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan
obat emergensi. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
tindak lanjut.

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang

jenis-jenis pelayanan yang disediakan)

SOP pelayanan radiodiagnostik

Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan

khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi,

SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan

radiodiagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil

pemeriksaan radiodiagnostik

SK tentang kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan

SOP monitoring ketepatan waktu,

 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan

Keputusan tentang pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan

akses terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang
keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien
(minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan

penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang

isi rekam medis

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik

lingkungan puskesmas

Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan

Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Program/jadual pemeliharaan alat

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan

berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah

berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi

ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus

SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK

petugas pemantau, instrumen,
SOP tentang penanganan bantuan peralatan

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan

Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan

yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.
SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
SOP kredensial

SOP peningkatan kompetensi

SOP penilaian kinerja tenaga klinis

Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis untuk

berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis

SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan
pelatihan,

SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhai persyaratan
SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang
diberi kewenangan khusus

SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan klinis
AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Dokumen lain yang perlu disiapkan

SK Penanggung jawab pelayanan obat

Formularium obat
Kartu stok/kendali

Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

Label obat
Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)

SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan

pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan
dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan

Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan.

Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

Program keamanan dan keselamatan radiasi

Dokumen eksternal: Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik

pola ketenagaan, profil pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian kompetensi

petugas dengan persyaratan

pola ketenagaan, profil pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian kompetensi

petugas dengan persyaratan

Pola ketenagaan,. Profil pegawai radiodiagnostik

Rencana program pemeliharan peralatan radiologi

Cek isi program apakah termasuk inventarisasi

cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan

cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan

penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOP-

SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan

Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang

terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)
Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik

Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk validasi metoda
tes
Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan

Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi

diagnosis

Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis

Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat

tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat

tentang ketentuan tentang isi rekam medis

SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik

lingkungan puskesmas

Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan

Program/jadual pemeliharaan alat

Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.

Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP

kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan

klinis

Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis

Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan
bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pengawasan
tau pengembalian ke gudang farmasi)

Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan

bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

Bukti monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi

Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Bukti penerapan manajemen risiko di pelayanan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten

Bukti interpertasi oleh tenaga yang kompeten

Bukti verifikasi oleh tenagan yang kompeten

Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)

hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi

bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan perawatan

bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan

dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain

Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP

hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut

Pemberian label pada semua perbekalan

bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi

Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan (SOAP)

bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana

Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.

Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa

Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur

Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

Bukti pelaksanaan program keamanan

Bukti pelaksanaan program.
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan.

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang
diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya

Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring

Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan
penggantian alat.

Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis

Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis.

Penetapan kewenangan klinis
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis

bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop

bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

 Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Kesamaan Dokumen WAWANCARA
lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika

lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di

tempat pelayanan, gudang obat

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien

apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien

apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah
Bukti pelaksanaan program
Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan

cek penyimpanan dan distribusi perbekalan

2.3.17

Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis

sda

lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam medis.

Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam
medis

2.1.3
2.1.4
2.6.1
2.1.3
2.1.4
2.6.1

Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan

APAR

2.1.3
2.1.4
2.6.1
2.1.3
2.1.4
2.6.1
Lakukan observasi: peletakan/penyimpanan bahan
berbahaya
Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat

Amati proses pelaksanaan sterilisasi alat

2.5.1
2.3.2. EP 3

2.3.5

2.2.2 EP 4
SIMULASI
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik

Tanyakan pada petugas

rekam medis tentang
siapa saja yang berhak
mengakses rekam medis,
dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
sda

Tanyakan pada petugas

rekam medis bagaimana
cara/metoda identifikasi
rekam medis
Tanyakan proses
sterilisasi alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu
layanan klinis
Kriteria.9.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu

yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Lokakarya atau pertemuan-pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan
keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program mutu, dan evaluasi pelaksanaan program
mutu, pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan, monitoring dan evaluasinya

Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas

Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis

Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis

Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk RCA
atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian

Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC

Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan

Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko

Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien

Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif.
Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun
Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada

Pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien dan rencana anggaran dan rencana
penyediaan sumber daya

Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi
klinis

Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien

Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pertemuan pemilihan area prirotias

Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan
PDCA di tiap-tiap unit pelayanan

Pertemuan Evaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

Penyusunan SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan

Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya

Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut

Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut

Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target

Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi klinis

Proses pengumpulan data

Proses dokumentasi data mutu layanan klinis

Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja

Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim

Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien

Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi

Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis

Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi

Pelaporan ke dinas kesehatan

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesel

REGULASI
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
monitorin dan evaluasi.

SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis.

Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review)
terhadap perilaku petugas klinis
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien.

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P

Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan
penanggung jawab masing-masing kegiatan
 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen lain yang perlu disiapkan

SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Panduan Manajemen risiko klinis,

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
 Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan
Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan
klinis (PDCA)

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak
lanjutnya

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Register risiko, dan bukti penyusunan register risiko

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis

Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodic

Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area
priroitas

Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program
yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu

Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti analisis masalah mutu klinis

Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam
penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien

kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti sosialisasi

Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 Kesamaan Dokumen WAWANCARA

1.3.1
2.3.6

3.1.1
6.1.1
2.3.11

2.3.11

1.3.1

1.3.1
 SIMULASI
bagaimana peran anda
dalam peningkatan mutu
tata nilai dalam
pelayanan klinis

Bagaimana proses
penetapan area prioritas

pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
dalam pelayanan klinis
Proses penyusunan SOP
klinis

pertimbangan dalam
menetapkan target untuk
tiap indikator
pertimbangan-
perteimbangan dalam
menyusun program mutu
klinis dan keselamatan
pasien