EP.

1
Kepala puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207 Banyumas 53191

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIBAGOR
NOMOR: 800/VI.3/SK/III/2016

TENTANG
TIM PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
DI PUSKESMAS KALIBAGOR
KEPALA PUSKESMAS KALIBAGOR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan tertib administraasi dan

tersedianya data yang berkualitas perlu ditentukan Tim
Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja di Puskesmas
Kalibagor.
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut poin a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kalibagor.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran
Negara);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 12 Tahun
2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Banyumas Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten Banyumas;
4. Perturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan kepala Puskesmas kalibagor tentang Tim
Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja di Puskesmas
Kalibagor.
Kedua : Susunan Tim Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja di
Puskesmas Kalibagor, seperti dalam lampiran.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Kalibagor.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kalibagor
Pada tanggal : 4 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS KALIBAGOR

Fajar Windiyasari Dwi Wardani

 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KALIBAGOR
NOMOR : 800/VI.01/SK/I/2016
TANGGAL : 4 JANUARI 2016

SUSUNAN TIM PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

Dr. Fajar Windiyasari Kepala Puskesmas

1. Pembina
DW, MM Kalibagor
Dokter gigi Puskesmas
2. Drg. Rizki Eko W Ketua
Kalinagor
Dr. Erlinda Dokter Puskesmas
3. Wakil Ketua
Hendraningrum Kalibagor

4. Atik Eko Suseni Bidan Anggota

5. Titi K Promkes Anggota

6. Fatmarini Gizi Anggota

KEPALA PUSKESMAS
KALIBAGOR

Fajar Windiyasari Dwi Wardani

 PENDOKUMENTASIAN
KEGIATAN PERBAIKAN
KINERJA
NO. DOKUMEN :
NO. REVISI :
SOP
TANGGAL TERBIT : 1 Maret 2016
HALAMAN : 1/1
Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Kalibagor
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUMAS
Dr. Fajar Windiyasari DW,MM
NIP. 19751126 200701 2 006
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinrja merupakan kegiatan
PENGERTIAN untuk memastikan perbaikan yang sudah dilaksanakan sudah
didokumentasikan.
Untuk memastikan setiap kegiatan yang dilakukan memiliki rekaman
TUJUAN
perbaikan dengan melakuka perndokumentasian yang terjaga.
Setiap kegiatan perbaikan yang dilakukan harus dilakukan
KEBIJAKAN
pendokumentasian
PETUGAS Penanggung jawab masing-masing unit, pengelola dokumen.
1. Alat tulis kantor
PERALATAN 2. Kamera
3. Alat perekan suara
1. Bila ditemukan adnya ketidaksesuaian dalam pelaksanaan
kegiatn atau ada hal yang harus dilakukan, maka harus

PROSEDUR dilakukan upaya perbaikan.

2. Dilakukan upaya perbaikan sesuai dengan yang disyaratkan.
3. Melakukan sosialisasi kepada pihak yang berkepentingan
4. Melengkapi dokumen-dokumen yang timbul
5. Menyimpan dokumen di tempat yang aman.
BAGIAN TERKAIT
REFERENSI Russel, J.P. the quality audit handbook, 2nded, ASQ Quality audit
division Wisconsin. 2000.
Susilo, W. Audit Mutu Internal, orqistatama Binamega. 2003.