PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode 78363

SIMULASI ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA )

I. Analisis Terhadap KTD

Kematian IBU

II. Tim RCA

Ketua Fatria Ridha T, A.Md.Kep
Anggota 1. Margrethea, S.ST
2. Kristoporus, S.KM
3. Ria K. Rachim, A.Md.Kep
4. Apramula Ula, A.Md.Kep
5. Marinda piarda, A.Md.Keb
Notulen Selvera maria, S.Kep

III. Diskripsi Singkat Kejadian

Pada Tanggal 20 agustus Seorang Ibu Hamil Umur : 45thn, Dengan Usia Kehamilan 40mggu,
Dengan Riwayat Hipertensi datang Ke puskesmas dengan demam, kedua kaki oedem ada
kejang 1x dirumah selama kurang dari 3menit, setelah di lakukan pemeriksaan petugas
menyarankan untuk dikirim ke RS, ternyata dari keluarga tetap ngotot untuk melahirkan di
puskesmas, meskipun tim dr puskesmas sudah menjelaskan kemungkinan terburuk.

IV. Faktor Yang Menjadi Pencetus/ Mengawali Kejadian (trigger)

- Px dan Keluarga tidak mematuhi anjuran rujuk
- Px dan keluarga tidak kooperatif
- Bumil tidak periksa rutin saat menjelang kelahiran
V. Kronologi Kejadian
Seorang Ibu Hamil Umur : 45thn, Dengan Usia Kehamilan 40mggu, Dengan Riwayat
Hipertensi datang Ke puskesmas dengan demam, kedua kaki oedem ada kejang 1x dirumah
selama kurang dari 3menit, setelah di lakukan pemeriksaan petugas menyarankan untuk
dikirim ke RS, ternyata dari keluarga tetap ngotot untuk melahirkan di puskesmas,
meskipun tim dr puskesmas sudah menjelaskan kemungkinan terburuk. Tidak berapa lama
kurang lebih 20 menit, tiba-tiba si ibu mengalami kejang berulang selama 10menit, dan
akhirnya si ibu dinyatakan meninggal oleh dr jaga.

VI. Faktor- Faktor Yang Terkait Dengan Kejadian :

a. Faktor-Faktor yang Terkait Langsung
- Kepatuhan Bumil atas anjuran Rujuk
- Ketidak patuhan bumil untuk ANC rutin

b. Faktor-faktor yang Menunjang / Berkontribusi terhadap Terjadinya Kejadian.

- Keluarga Yang Tidak Kooperatif
- Kekurangan biaya utk keluarga yang menjaga pasien di RS
- Riwayat HT yang tidak di konsultasikan Secara Rutin
VII. Analisis Akar Masalah

SDM Money
Bumil yang Bumil tidak mematuhi anjuran Rujuk
tidak Rutin
Keluarga Tidak Ada
Keluarga Tidak Kooperatif
ANC Petugas Terlambat Merujuk Pasien dan Biaya Untuk
Kurang Koordinasi dengan Polindes Menunggu Pasien Jika
DiRujuk

Tidak ada Koordinasi

Petugas Polindes Dengan
Petugas Puskesmas
Kematian
BUMIL
Kantong persalinan
bumil resti tdk
dilakukan
pengecekanpengec
ekanpengecekan

Metode
Material
- Tidak Dilakukan
- Tidak ada
Chek pd kantong
peringatan yang
persalinan BUMIL
tertulis di buku
RESTI
BUMIL
 VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Analisis sebab Perencanaan Pelaksanaan Periksa hasilnya Tindak lanjut

Masalah Keterangan
masalah (plan) (do) (check) (action)
Px tdk Bumil Tidak Rutin Petugas membuat Memberitahu petugas Petugas sudah mengetahui Petugas punya kantong
Mematuhi ANC Kantong Persalinan agar membuat kantong harus mengecek kantong persalinan sehingga tidak
anjuran Rujuk bumil Resti persalinan bumil resti persalinan BUMIL RESTI, ada bumil Resti yang tidak
jika bumil tdk datang utk periksa kehamilan
memeriksakan diri, lakukan
home care.
Petugas Tidak Petugas Tidak Dilakukan penjelasan Petugas memberikan Petugas Sudah Petugas menyarankan saran
Memberikan menyarankan oleh TIM yang bertugas saran rujuk kepada bumil memberikan penjelasan rujuk lebih awal kepada
Saran Rujuk bumil untuk di resiko terburuk yang RESTI sebelum tafsiran kepada keluarga atas bumil resti sebelum tafsiran
Sebelum rujuk sebelum akan terjadi jika pasien Persalinan. saran rujuk bagi bumil. Dan persalinan.
Tapsiran tapsiran Tidak Dirujuk ke RS. melakukan rujukan
Persalinan. persalinan nya. Petugas bisa sebelum tafsiran
menyarankan lebih persalinan.
awal lagi sebelum
tapsiran persalinan.