INDIKATOR DESA MEMBANGUN

NO DIMENSI VARIABEL INDIKATOR

1 Ketahanan KESEHATAN 1 Pelayanan 1 Waktu Tempuh ke
Sosial Kesehatan prasarana
kesehatan < 30
menit

2 Tersedia tenaga
kesehatan bidan

3 Tersedia tenaga
kesehatan dokter

4 Tersedia tenaga
kesehatan lainnya

2 Keberdayaan 5 Akses ke
Masyarakat utk poskesdes,
Kesehatan polindes dan
posyandu

6 Tingkat aktivitas
posyandu

3 Jaminan 7 Tingkat
Kesehatan kepesertaan BPJS
 3 Jaminan 7 Tingkat
Kesehatan kepesertaan BPJS

PENDIDIKAN 4 Akses 8 Akses ke

Pendidikan Pendidikan Dasar
Dasar dan SD/MI < 6 km
Menengah

9 Akses ke
SMP/MTS < 6 km

10 Akses ke
SMU/SMK < 6
km

5 Akses 11 Kegiatan
Pendidikan pemberantasan
Non Formal buta aksara

12 kegiatan PAUD

13 Kegiatan
PKBM/Paket
ABC

14 Akses ke pusat
keterampilan/
kursus
 14 Akses ke pusat
keterampilan/
kursus

6 Akses ke 15 Taman Bacaan

Pengetahuan Masyarakat atau
Perpustakaan Desa

MODAL SOSIAL 7 Memiliki 16 Kebiasaan gotong

Solidaritas royong di desa
Sosial

17 Keberadaan ruang
publik terbuka
bagi warga yg
tidak berbayar

18 Ketersediaan
fasilitas/lapangan
olahraga

19 Terdapat
kelompok
kegiatan olahraga

8 Toleransi 20 Warga desa terdiri

dari beberapa
suku/etnis

21 Warga desa
berkomunikasi
sehari-hari
menggunakan
bahasa yg berbeda
 21 Warga desa
berkomunikasi
sehari-hari
menggunakan
bahasa yg berbeda

22 Terdapat
keragaman agama
di Desa

9 Rasa Aman 23 Warga desa

Penduduk membangun
pemeliharaan
poskamling
lingkungan

24 Partisipasi warga
mengadakan
siskamling

25 Tingkat
kriminalitas yang
terjadi di Desa

26 Tingkat konflik
yang terjadi di
Desa

27 Upaya
penyelesaian
Desa
konflik yang
terjadi di

10 Kesejahteraan 28 Terdapat akses ke

Sosial Sekolah Luar
Biasa
 10 Kesejahteraan 28 Terdapat akses ke
Sosial Sekolah Luar
Biasa

29 Terdapat
Penyandang
Kesejahteraan
Sosial (Anak
Jalanan, Pekerja
Seks Komersial
dan Pengemis)

30 Terdapat
Penduduk yang
bunuh diri

PERMUKIMAN 11 Akses ke Air 31 Mayoritas

Bersih dan Air penduduk desa
Minum Layak memiliki sumber
air minum yang
layak

32 Akses Penduduk
desa memiliki air
untuk mandi dan
mencuci

12 Akses ke 33 Mayoritas
Sanitasi penduduk desa
memiliki Jamban

34 Terdapat tempat
pembuangan
sampah

13 Akses ke 35 Jumlah keluarga

Listrik yang telah
memiliki aliran
listrik
 13 Akses ke 35 Jumlah keluarga
Listrik yang telah
memiliki aliran
listrik

14 Akses 36 Penduduk desa

Informasi dan memiliki telepon
Komunikasi selular dan sinyal
yang kuat

37 Terdapat siaran
televisi lokal,
nasional dan asing

38 Terdapat akses
internet

Jumlah Sosial
2 KETAHANAN 15 Keragaman 39 Terdapat lebih dari
EKONOMI Produksi satu jenis kegiatan
Masyarakat ekonomi
Desa penduduk

16 Tersedia Pusat 40 Akses penduduk

Pelayanan ke pusat
Perdagangan perdagangan
(pertokoan, pasar
permanen dan
semi permanen)
41 Terdapat sektor
perdagangan di
permukiman
(warung dan
minimarket)

42 Terdapat usaha
kedai makanan,
restoran, hotel dan
penginapan
 42 Terdapat usaha
kedai makanan,
restoran, hotel dan
penginapan

17 Akses 43 Terdapat kantor

Distribusi/Logi pos dan jasa
stik logistik

18 Akses ke 44 Tersedianya
Lembaga lembaga
Keuangan dan perbankan umum
Perkreditan (Pemerintah dan
Swasta)

45 Tersedianya BPR

46 Akses penduduk
ke kredit

19 Lembaga 47 Tersedianya
Ekonomi lembaga ekonomi
rakyat (koperasi)

48 Terdapat moda
transportasi umum
(Transportasi
Angkutan Umum,
trayek reguler dan
jam operasi
Angkutan Umum)

20 Keterbukaan 49 Jalan yang dapat

Wilayah dilalui oleh
kendaraan
bermotor roda
empat atau lebih
(sepanjang tahun
kecuali musim
50 Kualitas Jalan saat
hujan, kecuali
Desa (Jalan terluas
tertentu)
di desa dengan
aspal, kerikil, dan
tanah)
 50 Kualitas Jalan
Desa (Jalan terluas
di desa dengan
aspal, kerikil, dan
tanah)

Jumlah Ketahanan Ekonomi

3 EKOLOGI 21 Kualitas 51 Ada atau tidak
Lingkungan adanya
pencemaran air,
tanah dan udara

52 Terdapat sungai yg
terkena limbah

22 Potensi/Rawan 53 kejadian Bencana

Bencana Alam Alam (banjir,
tanah longsong,
kebakaran hutan)

54 Upaya/Tindakan
terh adap potensi
bencana alam
(Tanggap bencana,
jalur evakuasi,
peringatan dini
dan ketersediaan
Jumlah Ketahanan Ekologi

IDM : 1/3 (IS + IKE + IKL) : 0.6371345 Desa Berkembang

Desa Sangat Terti:

0.491
2. Desa Tertinggal : > 0,491 dan
0.599
3. Desa Berkembang : > 0,599 dan
0.707
4. Desa Maju : > 0,707 dan
0.815
5. Desa Mandiri : > 0,815
Skor
4

2
2

4
4

4
4

2
2

4
 4

151
5

1
1

4
4

31
3

12
Kriteria
a. Skor 5 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan < 30 menit dan dengan kondisi jalan yang sangat
baik
b. Skor 4 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan < 30 menit dan dengan kondisi jalan yang baik
c. Skor 3 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan 30 – 60 menit dan dengan kondisi jalan yang
sangat
d. Skorbaik
2 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan 30 – 60 menit dan dengan kondisi jalan yang baik
e. Skor 1 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan > 60 menit dan dengan kondisi jalan yang sangat
baik
f. Skor 0 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan > 60 menit dan dengan kondisi jalan yang baik

a. Skor 5 jika tersedia lebih dari 2 bidan yang memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
(Renstra
b. Skor 4kemenkes 2010-2014)
jika tersedia lebih dari 1 bidan yang memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
c. Skor 3 jika tersedia hanya 1 bidan, belum memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
d. Skor 2 jika tersedia hanya 1 bidan, belum memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 :
1,333
e. Skor 1 jika tersedia hanya 1 bidan, dan kedatangannya tidak menentu
f. Skor 0 jika tidak ada bidan yang berkunjung sama sekali

a. Skor 5 jika terdapat 1 dokter yang stand by di Desa dan rasio dokter dengan jumlah penduduk 1 :
2.500Skor
b. (WHO)
4 jika dokter tidak stand by di Desa namun rasio dokter dan jumlah penduduk 1 : 2.500
c. Skor 3 jika terdapat 1 dokter yang stand by di Desa dan rasio dokter dengan jumlah penduduk 1 :
2,500
d. Skor 2 jika dokter tidak stand by di Desa dan rasio dokter dengan jumlah penduduk 1 :
2,500
e. Skor 1 jika ada dokter namun kedatangannya tidak menentu
f. Skor 0 jika dokter tidak pernah datang sama sekali.

a. Skor 5 jika 7 jenis tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga
Kefarmasian,
b. Skor 4 jikaTenaga
5 jenis Kesehatan Masyarakat,
tenaga kesehatan Tenaga
tersedia Gizi,
di Desa TenagaMedis,
(Tenaga Keterapian Fisik,
Tenaga Tenaga Keteknisan
Keperawatan, Tenaga
Medis)(PP
Kefarmasian,32/ 1996)
Tenaga Kesehatan Masyarakat, Tenaga Gizi)
c. Skor 3 jika 4 jenis tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga
Kefarmasian,
d. Skor 2 jikaTenaga
3 jenis Kesehatan Masyarakat)
tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga
Kefarmasian
e. Skor 1 jika 2 jenis tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan)
f. Skor 0 jika tidak ada tenaga kesehatan di Desa
a. Skor 5 jika terdapat poskesdes dan atau polindes dan posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam
waktu
10 menit.
b. Skor 4 jika terdapat poskesdes dan atau polindes dan posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam
waktu
c. Skor>310 menit.
jika hanya terdapat posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam waktu
10 menit.
d. Skor 2 jika hanya terdapat posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam waktu > 10 menit.
e. Skor 1 jika hanya terdapat terdapat posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam waktu > 10 menit.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke poskesdes, polindes dan posyandu

a. Skor 5 jika Posyandu memberikan layanan utama yang meliputi KIA, KB, Imunisasi, dan Gizi
serta
b. serta
Skor minimal
4 jika 1 kegiatan
Posyandu tambahan.
memberikan layanan utama yang meliputi KIA, KB, Imunisasi, dan Gizi.
c. Skor 3 jika Posyandu memberikan 3 layanan utama.
d. Skor 2 jika Posyandu memberikan 2 layanan utama.
e. Skor 1 jika Posyandu memberikan 1 pelayanan utama.
f. Skor 0 jika Posyandu tidak ada aktifitas
a. Skor 5 jika semua warga telah menjadi peserta BPJS
b. Skor 4 jika
80% warga telah menjadi peserta BPJS
c. Skor 3 jika 60% - 80% warga telah menjadi peserta BPJS
d. Skor 2 jika
40% < 60% warga telah menjadi peserta BPJS
e. Skor 1 jika kurang dari 40% warga yang menjadi peserta BPJS
f. Skor 0 jika tidak ada warga yang menjadi anggota BPJS

a. Skor 5 jika akses ke pendididan dasar berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik dan dapat
ditempuh
b. Skor 4oleh siswa ke
jika akses dengan mudah.dasar berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik tetapi harus
pendididan
ditempuh
c. Skor 3 dengan kendaraan
jika akses roda 2 dasar
ke pendididan atau roda 4. < 6 km dengan kondisi jalan yang rusak dan mudah
berjarak
ditempuh
d. Skor 2 oleh siswa.ke pendididan dasar berjarak < 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
jika akses
dengan kendaraan
e. Skor 1 jika akses roda
ke 2pendididan
atau roda 4.
dasar berjarak > 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan kendaraan roda 2 atau roda 4.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke pendidikan dasar.
a. Skor 5 jika akses ke SMP/MTS berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik dan dapat ditempuh
olehSkor
b. siswa dengan
4 jika mudah.
akses ke SMP/MTS berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik tetapi harus
ditempuh dengan kendaraan
c. Skor 3 jika akses ke SMP/MTS roda 2 atau roda<4.6 km dengan kondisi jalan yang rusak dan mudah
berjarak
ditempuh
d. Skor 2 oleh siswa.ke SMP/MTS berjarak < 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
jika akses
dengan
e. Skorkendaraan
1 jika aksesroda
ke 2SMP/MTS
atau roda 4.berjarak > 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan
f. Skorkendaraan
0 jika tidakroda
ada2akses
atau roda 4.
ke SMP/MTS .
a. Skor 5 jika akses ke SMA/SMK berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik dan dapat ditempuh
oleh siswa
b. Skor dengan
4 jika mudah.
akses ke SMA/SMK berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik tetapi harus
ditempuh
c. Skor 3 dengan kendaraan
jika akses ke SMA/SMKroda 2 atau roda <
berjarak 4.6 km dengan kondisi jalan yang rusak dan mudah
ditempuh
d. Skor 2 oleh siswa.ke SMA/SMK berjarak < 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
jika akses
dengan kendaraan
e. Skor 1 jika akses roda
ke 2SMA/SMK
atau roda 4.berjarak > 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan
f. Skorkendaraan
0 jika tidakroda
ada2akses
atau roda 4.
ke SMA/SMK.
a. Skor 5 jika ada kegiatan pemberantasan buta aksara yang terlembaga, terencana, dan terjadwal dengan
baik,
b. dan4atau
Skor jika Desa bebas buta
ada kegiatan aksara.
pemberantasan buta aksara yang terlembaga, terencana, namun jadwalnya
tidak pasti.
c. Skor 3 jika kegiatan pemberantasan buta aksara yang terlembaga, tidak terencana, dan jadwalnya
tidak
d. Skorpasti.
2 jika kegiatan pemberantasan buta aksara tidak terlembaga, tidak terencana, dan jadwalnya tidak
pasti.
e. Skor 1 jika tidak ada kegiatan pemberantasan buta aksara.
f. Skor 0 jika sebagian besar penduduk mengalami buta aksara dan tidak ada kegiatan pemberantasan
buta aksara.
a. Skor 5 jika ada kegiatan PAUD yang terlembaga, menempati lokasi yang layak, terjadwal dengan
baik,
b. dan4memiliki
Skor guru yang
jika ada kegiatan bersertifikat
PAUD sebagai pengajar
yang terlembaga, PAUD
menempati lokasi yang layak, terjadwal dengan
baik,
c. tetapi
Skor belum
3 jika ada memiliki guru yang
kegiatan PAUD yangbersertifikat
terlembaga,sebagai pengajar
terjadwal denganPAUD
baik, memiliki guru yang
bersertifikat
d. Skor 2 jika ada kegiatan PAUD yang terlembaga, terjadwal dengan baik,layak.
sebagai pengajar PAUD, tetapi menempati lokasi yang kurang namun belum memiliki guru
yang bersertifikat sebagai pengajar PAUD, dan menempati lokasi yang
e. Skor 1 jika ada kegiatan PAUD yang terlembaga, tidak terjadwal dengan baik, kurang layak.
belum memiliki guru
yang
f. bersertifikat
Skor 0 jika adasebagai
kegiatanpengajar PAUD,
PAUD sama dan menempati lokasi yang kurang layak.
sekali.

a. Skor 5 jika ada kegiatan PKBM/Paket ABC yang terlembaga, terjadwal dengan baik, aktif, dan
menempati
b. Skor 4 jikalokasi
adayang layak.
kegiatan PKBM/Paket ABC yang terlembaga, terjadwal dengan baik, aktif, tetapi
masih
c. Skor menempati
3 jika adalokasi yang
kegiatan kurang layak.
PKBM/Paket ABC yang terlembaga, terjadwal dengan baik, kurang aktif
aktif,
d. Skordan2 masih menempati
jika ada lokasi yang kurang
kegiatan PKBM/Paket layak.terlembaga, tidak terjadwal dengan baik, dan
ABC yang
menempati lokasi yang kurang layak.
e. Skor 1 jika ada kegiatan PKBM/Paket ABC namun belum terlembaga, tidak terjadwal dengan baik,
dan menempati
f. Skor lokasi
0 jika tidak adayang kurang layak.
PKBM/Paket ABC
a. Skor 5 jika di Desa terdapat beberapa pusat keterampilan/kursus yang bisa diakses oleh seluruh warga
desa.
b. Skor 4 jika terdapat beberapa pusat keterampilan/kursus di luar Desa yang bisa diakses oleh seluruh
warga desa.
c. Skor 3 jika terdapat beberapa pusat keterampilan/kursus di luar Desa yang hanya bisa diakses oleh
sebagian
d. Skor 2warga desa. hanya satu pusat keterampilan/kursus di luar Desa yang hanya bisa diakses oleh
jika terdapat
sebagian
e. Skor 1warga desa. besar warga Desa tidak memiliki akses ke pusat keterampilan/kursus yang ada.
jika Sebagian
f. Skor 0 jika seluruh warga Desa yang tidak memiliki akses ke pusat keterampilan/kursus

a. Skor 5 jika di Desa terdapat Taman Bacaan Masyarakat atau Perpustakaan Desa yang memiliki
koleksi
b. Skorbuku
4 jikayang berkualitas,
di Desa terdapatsecara
Tamanaktif dikunjungi
Bacaan oleh sebagian
Masyarakat besar warga
atau Perpustakaan DesaDesa
yangdanmemiliki
menempati
gedung
koleksi
c. yang
Skorbuku layak,
3 jikayang berkualitas,
di Desa terdapat secara
Tamanaktif dikunjungi
Bacaan oleh sebagian
Masyarakat besar warga
atau Perpustakaan DesaDesa,
yang tetapi menempati
memiliki
gedung
koleksi yang
buku kurang
yang layak.
berkualitas, secara aktif dikunjungi oleh sebagian kecil warga Desa,
d. Skor 2 jika di Desa terdapat Taman Bacaan Masyarakat atau Perpustakaan Desa yang memiliki dan menempati
gedung
koleksi yang
e. Skorbuku kurang
1 jikayang
di Desalayak.
kurang berkualitas,
terdapat Tamansecara
Bacaanaktif dikunjungi
Masyarakat oleh
atau sebagian kecil
Perpustakaan Desawarga
yangDesa, dan
memiliki
menempati
koleksi
f. Skorbuku gedung
0 jikayang yang
tidakkurangkurang
ada Taman layak.jarang
berkualitas,
Bacaan dikunjungi
Masyarakat warga Desa, dan
atau Perpustakaan menempati gedung yang
Desa.
kurang layak.
a. Skor 5 jika gotong royong di Desa dilakukan secara rutin setiap minggu, melibatkan seluruh warga
Desa dan4atau
b. Skor jika pada saat-saat
gotong royongtertentu
di Desa(misalnya
dilakukanmembersihkan rumah
secara rutin setiap ibadah,
bulan, acara pernikahan,
melibatkan dll) dan
seluruh warga
pada
c. saat-saat
Skor 3 jika tertentu (misalnya
gotong royong membersihkan
di Desa dilakukan rumah ibadah,
hanya pada saatacara pernikahan,
tertentu saja dan dll)
hanya melibatkan
sebagian
d. Skor 2warga Desa. royong di Desa dilakukan hanya jika saat lomba Desa dan hanya melibatkan
jika gotong
sebagian
e. Skor 1 jika gotongDesa
kecil warga royong di Desa dilakukan hanya jika ada perintah dari Kepala Kampung dan
melibatkan sebagian kecil warga Desa.
f. Skor 0 jika tidak ada kegiatan gotong royong di Desa.

a. Skor 5 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, aman, dan
nyaman.
b. Skor 4 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, aman, tetapi
tidak
c. nyaman.
Skor 3 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, nyaman, tetapi
tidak
d. Skor aman.
2 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, tetapi tidak dan
tidak nyaman.
e. Skor 1 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang berbayar.
f. Skor 0 jika tidak ada ruang publik yang terbuka bagi warga.
a. Skor 5 jika di Desa tersedia minimal 4 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan
warga
b. Skordan tidakdiberbayar.
4 jika Desa tersedia 3 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan warga dan
tidak berbayar.
c. Skor 3 jika di Desa tersedia 2 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan warga dan
tidak
d. Skorberbayar
2 Jika di Desa tersedia 1 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan warga dan
tidak
e. berbayar
Skor 1 jika di Desa terdapat fasilitas /lapangan olahraga tidak berbayar tetapi tidak dimanfaatkan oleh
warga.
f. Skor 0 jika di Desa tidak tersedia fasilitas /lapangan olahraga.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat minimal 4 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif
menggunakan
b. Skor 4 jika fasilitas
di Desa yang ada.3 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif menggunakan
terdapat
fasilitas
c. Skor yang
3 jikaada.
di Desa terdapat 2 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif menggunakan
fasilitas
d. Skor 2yang
Jikaada.
di terdapat 1 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif menggunakan fasilitas
yang ada.
e. Skor 1 jika di Desa terdapat kelompok kegiatan olah raga namun tidak aktif menggunakan fasilitas
yang
f. Skorada.0 jika di Desa kelompok kegiatan olah raga.
a. Skor 5 jika warga desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis, secara aktif bekerjasama dalam berbagai
kegiatan
b. Skor 4dijika
Desa dalam
warga semangat
desa saling
terdiri dari menghormati.
satu atau lebih suku/etnis, jarang bekerjasama dalam berbagai
kegiatan di Desa, dalam semangat saling menghormati.
c. Skor 3 jika warga desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis, tidak bisa bekerja sama dan tidak saling
menghormati.
d. Skor 2 jika warga Desa terdiri dari satu suku/etnis, tidak bisa bekerjasama dan tidak saling
menghormati.
e. Skor 1 jika warga Desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan tidak ada toleransi.
f. Skor 0 jika warga Desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan sering terjadi keributan antar
suku/etnis.
a. Skor 5 jika warga terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
b. SkorIndonesia.
4 jika warga terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
c. Skordaerah
3 jika yang
wargamayoritas.
terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa daerah yang tertentu.
d. Skor 2 jika warga terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
e. Skordaerah masing-masing
1 jika warga terdiri darinamun bisalebih
satu atau dimengerti kedua
suku/etnis belah
dan pihak
berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
f. Skordaerah
0 jika masing-masing namun tidak
warga Desa berkonflik karena saling mengerti.
bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi.

a. Skor 5 jika warga desa menganut satu atau lebih agama, secara aktif bekerjasama dalam berbagai
kegiatan
b. Skor 4dijika
Desa dalam
warga semangat
desa saling
menganut satumenghormati.
atau lebih agama, jarang bekerjasama dalam berbagai kegiatan
di Desa,
c. Skor 3dalam semangat
jika warga desasaling menghormati.
menganut satu atau lebih agama, tidak bisa bekerja sama dan tidak saling
menghormati.
d. Skor 2 jika warga Desa menganut satu agama, tidak bisa bekerjasama dan tidak saling menghormati.
e. Skor 1 jika warga Desa menganut satu atau lebih agama dan tidak ada toleransi.
f. Skor 0 jika warga Desa menganut satu atau lebih agama dan sering terjadi keributan antar agama.

a. Skor 5 jika warga membangun poskamling di setiap RT

b. Skor 4 jika warga membangun poskamling di tingkat dusun.
c. Skor 3 jika warga membangun poskamling di tingkat Desa.
d. Skor 2 jika poskamling hanya dibangun sewaktu-waktu dan jika hanya diperlukan.
e. Skor 1 jika tidak ada poskamling dan tingkat kriminalitas rendah.
f. Skor 0 jika tidak ada poskamling dan tingkat kriminalitas tinggi.
a. Skor 5 jika semua warga berpartisipasi mengadakan siskamling dan terjadwal dengan baik.
b. Skor 4 jika tidak semua warga berpartisipasi mengadakan siskamling dan terjadwal dengan baik.
c. Skor 3 jika siskamling dilakukan oleh beberapa warga dan warga lainnya berpartisipasi dalam bentuk
dana keamanan.
d. Skor 2 jika jika siskamling dilakukan oleh beberapa warga dan warga lainnya tidak berpartisipasi
dalam
e. Skor 1 jikadana
bentuk keamanan.
siskamling dilakukan sewaktu-waktu saja oleh beberapa orang warga.
f. Skor 0 jika tidak ada siskamling.

a. Skor 5 jika tidak pernah ada kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika ada 1 kasus kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir.
c. Skor 3 jika ada 2 kasus kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir terakhir.
d. Skor 2 jika ada 3 kasus kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir terakhir.
e. Skor 1 jika terjadi 4 kasus kriminal di Desa selama 1 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika terjadi lebih dari 4 kasus kriminal di Desa selama 1 tahun terakhir.

a. Skor 5 jika tidak pernah terjadi konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika terjadi 1 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
c. Skor 3 jika terjadi 2 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
d. Skor 2 jika terjadi 3 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
e. Skor 1 jika terjadi 4 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika terjadi lebih dari 4 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.

a. Skor 5 jika terdapat lembaga penyelesaian konflik di Desa, yang terdiri dari berbagai elemen
masyarakat
b. Desa.
Skor 4 jika lembaga penyelesaian konflik dibentuk jika terjadi konflik dan anggotanya terdiri berbagai
elemen
c. Skor 3 jika tidakDesa.
masyarakat ada lembaga penyelesaian konflik, dan jika terjadi konflik penyelesaiannya dimediasi
oleh Kepala Desa dan aparatkonflik
d. Skor 2 jika penyelesaian Desa. diserahkan pada pihak-pihak yang berkonflik dan Aparat Desa tidak
ikutSkor
e. campur tangan.
1 jika upaya penyelesaian konflik langsung diserahkan ke pihak kepolisian.
f. Skor 0 jika tidak ada upaya penyelesaian konflik.

a. Skor 5 jika semua warga yang membutuhkan memiliki akses ke sekolah luar biasa.
b. Skor 4 jika hanya sebagian warga yang membutuhkan yang memiliki kemudahan akses ke sekolah
luar biasa.
c. Skor 3 jika hanya sebagian warga yang membutuhkan yang memiliki akses ke sekolah luar biasa dan
itupun
d. Skorsulit dijangkau.
2 jika semua warga sulit untuk mendapatkan akses ke sekolah luar biasa.
e. Skor 1 jika semua warga sulit untuk mendapatkan akses ke sekolah luar biasa dan itupun sulit
dijangkau.
f. Skor 0 jika tidak ada akses sama sekali ke sekolah luar biasa.

a. Skor 5 jika di Desa tidak terdapat Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan, Pekerja Seks
Komersial
b. dan di
Skor 4 jika Pengemis).
Desa terdapat beberapa warga yang menjadi Anak Jalanan.
c. Skor 3 jika di Desa terdapat beberapa warga yang menjadi Anak Jalanan dan Pengemis
d. Skor 2 jika di Desa terdapat beberapa warga sebagai Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak
Jalanan,
e. Skor 1Pekerja Seks Komersial
jika sebagian dandesa
besar warga Pengemis).
sebagai Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan,
Pekerja
f. SkorSeks
0 jikaKomersial dan Pengemis).
seluruh warga Desa adalah Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan, Pekerja Seks
Komersial dan Pengemis).
a. Skor 5 jika tidak pernah terjadi kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika terjadi 1 kasus kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
c. Skor 3 jika terjadi 2 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
d. Skor 2 jika terjadi 3 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
e. Skor 1 jika terjadi 4 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika terjadi lebih dari 4 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.

a. Skor 5 jika seluruh warga mendapatkan sumber air minum dari PDAM atau sumber lain berbayar ,
dan pasokannya
b. Skor dapat memenuhi
4 jika sebagian kebutuhan.sumber air minum dari PDAM yang pasokannya dapat
warga mendapatkan
memenuhi kebutuhan,
c. Skor 3 jika sedangkan
seluruh warga sebagian
memiliki warga
sumber air lainnya
minum mendapatkan air minum
dari sumur warga dari sumber
yang layak lain yang
atau sumber mata
berbayar.
air
d. yang 2ada
Skor jikadihanya
Desa. sebagian warga yang memiliki sumber air minum dari sumur yang layak.
e. Skor 1 jika sebagian besar warga tidak memiliki sumber air minum yang layak.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak memiliki sumber air minum yang layak.

a. Skor 5 jika seluruh warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang layak dan bersih.
b. Skor 4 jika sebagian besar warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang layak dan bersih.
c. Skor 3 jika seluruh warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang layak namun tidak bersih.
d. Skor 2 jika sebagian besar warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang tidak layak dan tidak
bersih.
e. Skor 1 jika air untuk mandi dan mencuci bagi seluruh warga tidak layak.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak ada akses untuk memiliki air untuk mandi dan mencuci.

a. Skor 5 jika seluruh penduduk Desa memiliki jamban di dalam rumah dan memenuhi kaidah PHBS.
b. Skor 4 jika sebagian besar penduduk Desa memiliki jamban di dalam rumah dan mencerminkan
PHBS.
c. Skor 3 jika sebagian besar penduduk memiliki jamban di luar rumah dan memenuhi kaidah PHBS.
d. Skor 2 jika sebagian besar penduduk memiliki jamban di dalam rumah namun tidak memenuhi kaidah
PHBS.
e. Skor 1 jika sebagian besar penduduk memiliki jamban di luar rumah dan tidak memenuhi kaidah
PHBS.
f. Skor 0 jika seluruh penduduk tidak memiliki jamban yang memenuhi kaidah PHBS.

a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki tempat pembuangan sampah, dan dapat memisahkan sampah
organik,
b. Skor 4anjika
organik dan B3.
sebagian besar penduduk memiliki tempat pembuangan sampah, dan dapat memisahkan
sampah
c. Skor organik, an organik
3 jika seluruh dan B3.
penduduk memiliki tempat pembuangan sampah namun belum dipisahkan antara
sampah
d. Skor organik, an organik
2 jika hanya dan
sebagian B3.penduduk yang memiliki tempat pembuangan sampah, dan dapat
kecil
memisahkan sampah organik, an organik
e. Skor 1 jika hanya sebagian kecil dan B3.
penduduk yang memiliki tempat pembuangan sampah, namun tidak
memisahkan sampah organik, an organik dan B3.
f. Skor 0 jika seluruh penduduk tidak memiliki tempat pembuangan sampah.

a. Skor 5 jika seluruh rumah warga telah dialiri listrik.

b. Skor 4 jika baru 80% atau lebih rumah warga yang dialiri listrik.
c. Skor 3 jika persentase rumah warga yang dialiri listrik lebih dari 60% tetapi kurang dari 80%.
d. Skor 2 jika persentase rumah warga yang dialiri listrik 40% - 60%.
e. Skor 1 jika persentase rumah warga yang dialiri listrik kurang dari 40%.
f. Skor 0 jika semua rumah warga beluam ada yang dialiri listrik.

a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
b. Skor 4 jika baru 80% atau lebih penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
c. Skor 3 jika persentase penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
lebih dari 60% tetapi kurang dari 80%.
d. Skor 2 jika persentase penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
40% - 60%.
e. Skor 1 jika penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat kurang dari 40%.
f. Skor 0 jika jika penduduk yang memiliki telepon seluler kurang dari 40% dan sinyalnya tidak kuat .
a. Skor 5 jika seluruh warga dapat menikmati siaran TV lokal, nasional, dan asing di rumah masing-
masing.
b. Skor 4 jika seluruh warga baru dapat menikmati siaran TV lokal dan nasional.
c. Skor 3 jika hanya 80% atau lebih warga yang dapat menikmati siaran TV lokal dan nasional.
d. Skor 2 jika hanya 60% - 80% warga yang dapat menikmati siaran TV lokal dan nasional.
e. Skor 1 jika kurang dari 60% warga yang dapat menikmati siaran TV.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak dapat menikmati siaran TV lokal, nasional, atau asing.
a. Skor 5 jika seluruh warga memiliki akses internet gratis yang disediakan oleh Desa atau pihak ketiga
lainnya.
b. Skor 4 jika seluruh warga memiliki akses internet yang berbayar.
c. Skor 3 jika hanya 80% atau lebih warga memiliki akses internet gratis atau berbayar.
d. Skor 2 jika hanya 50% - 80% warga yang memiliki akses internet.
e. Skor 1 jika kurang dari 50% warga yang memiliki akses internet.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak memiliki akses internet.
0.7947368421
a. Skor 5 jika jika terdapat lebih dari 1 jenis kegiatan ekonomi penduduk.
b. Skor 4 jika hanya terdapat 1 jenis kegiatan ekonomi penduduk.
c. Skor 3 jika hanya terdapat 1 jenis kegiatan ekonomi yang dilakukan oleh lebih dari 50% penduduk.
d. Skor 2 jika hanya 25%- 50% penduduk yang melakukan kegiatan ekonomi.
e. Skor 1 jika penduduk yang melakukan kegiatan ekonomi kurang dari 25%.
f. Skor 0 jika tidak ada penduduk yang melakukan kegiatan ekonomi.
a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki akses yang mudah ke pusat perdagangan.
b. Skor 4 jika seluruh penduduk memiliki akses ke pusata perdagangan namun tempatnya jauh.
c. Skor 3 jika seluruh penduduk memiliki akses ke pusat perdagangan namun tempatnya jauh dan sulit
dijangkau.
d. Skor 2 jika hanya 50% atau lebih penduduk yang memiliki akses ke pusat perdagangan.
e. Skor 1 jika kurang dari 50% penduduk yang memiliki akses ke pusat perdagangan.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke pusat perdagangan sama sekali.
a. Skor 5 jika terdapat berbagai sektor perdagangan (warung, mini market) di pemukiman penduduk.
b. Skor 4 jika terdapat sedikit sektor perdagangan (warung, minimarket) di pemukiman penduduk.
c. Skor 3 jika hanya ada satu warung atau minimarket di pemukiman penduduk.
d. Skor 2 jika tidak ada sektor perdagangan di pemukiman penduduk, namun di luar pemukiman terdapat
beberapa
e. Skor 1sektor perdagangan.
jika sektor perdagangan berada di luar pemukiman penduduk dan sulit di jangkau
f. Skor 0 jika tidak ada sektor perdagangan yang bisa diakses oleh penduduk.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat beberapa usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan yang
layak.
b. Skor 4 jika di Desa terdapat usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan yang layak.
c. Skor 3 jika di Desa terdapat usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan namun tidak
semuanya layak.
d. Skor 2 jika di Desa hanya terdapat usaha kedai makanan dan restoran.
e. Skor 1 jika di Desa hanya terdapat usaha kedai makanan.
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan
a. Skor 5 jika di Desa terdapat kantor pos dan jasa logistik yang beroperasi setiap hari.
b. Skor 4 jika di Desa hanya terdapat jasa logistik yang beroperasi setiap hari.
c. Skor 3 jika di Desa terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik tetapi tidak beroperasi setiap hari.
d. Skor 2 jika di Desa terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik yang beroperasi 3 hari dalam seminggu
e. Skor 1 jika di Desa terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik yang beroperasi kurang dari 3 hari dalam
seminggu.
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat beberapa lembaga perbankan baik milik pemerintah maupun swasta.
b. Skor 4 jika di Desa terdapat beberapa lembaga perbankan milik pemerintah.
c. Skor 3 jika di Desa hanya terdapat 1 atau lebih lembaga perbankan milik swasta.
d. Skor 2 jika di Desa hanya terdapat 1 lembaga perbankan milik pemerintah.
e. Skor 1 jika di Desa hanya terdapat 1 lembaga perbankan milik swasta.
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat lembaga perbankan.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat lebih dari 2 BPR yang dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Desa.
b. Skor 4 jika di Desa 2 BPR yang dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Desa.
c. Skor 3 jika di Desa hanya terdapat 1 BPR yang dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Desa.
d. Skor 2 jika di Desa hanya terdapat 1 BPR dan hanya dapat diakses oleh sebagian besar masyarakat
Desa.
e. Skor 1 jika di Desa hanya terdapat 1 BPR yang hanya dapat diakses oleh sebagian kecil masyarakat
Desa
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat BPR
a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki akses ke kredit dengan bunga yang sangat ringan.
b. Skor 4 jika sebagian besar penduduk memiliki ke kredit dengan bunga yang sangat ringan.
c. Skor 3 jika hanya sebagian kecil penduduk memiliki akses ke kredit dengan bunga yang ringan.
d. Skor 2 jika sebagian besar penduduk memiliki akses ke kredit namun dengan bunga yang tidak ringan.
e. Skor 1 jika hanya sebagian penduduk yang memiliki akses ke kredit namun dengan bunga yang tidak
ringan.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke penduduk ke kredit.
a. Skor 5 jika di Desa tersedia beberapa lembaga ekonomi rakyat seperti koperasi atau sejenisnya, yang
beroperasi secara
b. Skor 4 jika aktif dan
di Desa melayani
tersedia seluruh
1 lembaga masyarakat
ekonomi rakyatDesa.
seperti koperasi atau sejenisnya, yang
beroperasi secara aktif dan melayani seluruh masyarakat Desa.
c. Skor 3 jika di Desa tersedia 1 lembaga ekonomi rakyat seperti koperasi atau sejenisnya, yang
beroperasi
d. secara
Skor 2 jika aktif tersedia
di Desa dan hanya melayaniekonomi
1 lembaga sebagianrakyat
masyarakat
sepertiDesa.
koperasi atau sejenisnya, yang kurang
aktif
e. dan1hanya
Skor jika dimelayani sebagian
Desa tersedia masyarakat
1 lembaga Desa.rakyat seperti koperasi atau sejenisnya, namun sudah
ekonomi
tidak aktif.
f. Skor 0 jika tidak ada lembaga ekonomi rakyat seperti koperasi atau sejenisnya.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat moda transportasi umum yang secara resmi melayani trayek tersebut dan
beroperasi
b. 24 jam.
Skor 4 jika di Desa terdapat angkutan umum yang secara resmi melayani trayek tersebut dan hanya
beroperasi
c. padadi waktu
Skor 3 jika siang. angkutan umum yang secara resmi melayani trayek tersebut dan hanya
Desa terdapat
beroperasi pada jam-jam
d. Skor 2 jika di Desa terdapattertentu.
angkutan umum yang secara tidak resmi melayani trayek tersebut dan
hanya beroperasi pada waktu siang.
e. Skor 1 jika di Desa terdapat angkutan umum yang secara tidak resmi melayani trayek tersebut dan
hanya
f. beroperasi
Skor pada jam-jam
0 jika di Desa tidak adatertentu.
moda transportasi umum.

a. Skor 5 jika jalan yang ada di Desa dalam kondisi baik dan dapat dilalui oleh kendaraan bermotor roda
empat atau
b. Skor lebih
4 jika sepanjang
jalan tahun.
yang ada di Desa dalam kondisi baik dan dapat dilalui oleh kendaraan bermotor roda
empat
c. Skorsepanjang
3 jika jalan tahun.
yang ada di Desa dalam kondisi baik dan hanya dapat dilalui oleh kendaraan
bermotor
d. Skor 2 roda empatyang
jika jalan sepanjang
ada di tahun.
Desa dalam kondisi rusak tetapi dapat dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat sepanjang tahun.
e. Skor 1 jika jalan yang ada di Desa dalam kondisi sangat rusak tetapi dapat dilalui oleh kendaraan
bermotor
f. Skor 0roda
jika empat sepanjang
jalan yang ada di tahun.
Desa tidak dapat dilalui oleh kendaraan roda empat.
a. Skor 5 jika jalan terluas di Desa telah diaspal dengan baik dan dengan lebar badan jalan sangat layak.
b. Skor 4 jika jalan terluas di Desa telah diaspal dengan baik dan dengan lebar badan jalan kurang layak.
c. Skor 3 jika jalan terluas di Desa belum diaspal dengan baik dan dengan lebar badan jalan layak.
d. Skor 2 jika jalan terluas di Desa masih kerikil dan dengan lebar badan jalan layak.
e. Skor 1 jika jalan terluas di Desa masih kerikil dan sempit.
f. Skor 0 jika jalan terluas di Desa masih jalan tanah.
0.5166666667
a. Skor 5 jika di Desa tidak terjadi pencemaran air, tanah, dan udara dalam kurun waktu 1 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika di Desa terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang sangat rendah
dalam
c. Skorkurun
3 jikawaktu
di Desa1 tahun terakhir.
terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang rendah dalam
kurun waktu 1 tahun terakhir..
d. Skor 2 jika di Desa terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang sedang dalam
kurun
e. Skorwaktu
1 jika1 di
tahun
Desaterakhir.
terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang tinggi dalam kurun
waktu
f. Skor1 tahun
0 jika terakhir.
di Desa terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang sangat
mengkuatirkan
a. dalam yang
Skor 5 jika sungai kurunmengalir
waktu 1 ditahun
Desaterakhir.
bebas dari limbah rumah tangga dan industri.
b. Skor 4 jika sungai yang mengalir di Desa terkena limbah dari rumah tangga dan/atau industri tetapi
tidak berdampak
c. Skor negatif
3 jika sungai yangterhadap kesehatan
mengalir di Desadan kelestarian
terkena limbah hayati.
dari rumah tangga dan/atau industri yang
mengakibatkan
d. perubahan
Skor 2 jika sungai yang warna air di
mengalir sungai
Desadan berdampak
terkena limbah negatif terhadap
dari rumah tanggakesehatan.
dan/atau industri yang
mengakibatkan
e. perubahan
Skor 1 jika sungai yangwarna dandiaroma
mengalir Desa air sungai
terkena dan berdampak
limbah dari rumahnegatif
tanggaterhadap
dan/ataukesehatan dan
industri yang
kelestarian
mengakibatkan hayati.
perubahan warna dan aroma air sungai dan sangat mengganggu kesehatan
f. Skor 0 jika sungai yang mengalir di Desa sangat tercemar yang mengakibatkan perubahan warna dan dan lingkungan
aroma
a. Skorair5 sungai
jika Desa danbebas
mengakibatkan
dari bencana terganggunya
banjir, tanahkesehatan masyarakat
longsor, dan danhutan
kebakaran matinya habitat
dalam waktumakhluk
1 tahun
yang
b. hidup
terakhir.
Skor di sungai.
4 jika Desa pernah mengalami sekali bencana (banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan)
dalam
c. Skorwaktu
3 jika1 Desa
tahunmengalami
terakhir. dua kali bencana (banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan) dalam
waktu 1 tahun terakhir.
d. Skor 2 jika Desa mengalami lebih dari 2 kali bencana (banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan)
dalam
e. Skorwaktu
1 jika1 Desa
tahunseringkali
terakhir. mengalami banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan dalam waktu 1
tahun
f. terakhir.
Skor 0 jika Desa mengalami bencana banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan sepanjang tahun.
a. Skor 5 jika Desa memiliki upaya yang sistematis terhadap potensi bencana (Mis : melakukan
reboisasi,
b. Skor 4 dll)
jika Desa memiliki upaya yang sistematis terhadap potensi bencana dan membuat jalur
evakuasi, serta
c. Skor 3 jika Desaperingatan
belumdini terhadap
memiliki bencana.
upaya yang sistematis terhadap potensi bencana tetapi telah
mempersiapkan
d. Skor 2 jika Desa jalurbelum
evakuasi, serta upaya
memiliki peringatan
yangdini terhadap
sistematis bencana.
terhadap potensi bencana tetapi telah
mempersiapkan
e. Skor 1 jika Desa jalurbelum
evakuasi jika terjadi
memiliki upayabencana.
yang sistematis terhadap potensi bencana, belum
mempersiapkan jalur evakuasi jika terjadi bencana.
f. Skor 0 jika tidak ada upaya apapun yang dilakukan Desa untuk meminimalisir potensi bencana dan
upaya sistematis jika terjadi bencana. 0.6
INDIKATOR DESA MEMBANGUN
NO DIMENSI VARIABEL INDIKATOR Skor
1 Ketahanan KESEHATAN 1 Pelayanan 1 Waktu Tempuh ke
Sosial Kesehatan prasarana
kesehatan < 30
menit

2 Tersedia tenaga
kesehatan bidan

3 Tersedia tenaga
kesehatan dokter

4 Tersedia tenaga
kesehatan lainnya

2 Keberdayaan 5 Akses ke
Masyarakat poskesdes,
utk Kesehatan polindes dan
posyandu

6 Tingkat aktivitas
posyandu

3 Jaminan 7 Tingkat
Kesehatan kepesertaan BPJS
 3 Jaminan 7 Tingkat
Kesehatan kepesertaan BPJS

PENDIDIKAN 4 Akses 8 Akses ke

Pendidikan Pendidikan Dasar
Dasar dan SD/MI < 6 km
Menengah

9 Akses ke
SMP/MTS < 6 km

10 Akses ke
SMU/SMK < 6
km

5 Akses 11 Kegiatan
Pendidikan pemberantasan
Non Formal buta aksara

12 kegiatan PAUD

13 Kegiatan
PKBM/Paket
ABC

14 Akses ke pusat
keterampilan/
kursus
 6 Akses ke 15 Taman Bacaan
Pengetahuan Masyarakat atau
Perpustakaan Desa

MODAL SOSIAL 7 Memiliki 16 Kebiasaan gotong

Solidaritas royong di desa
Sosial

17 Keberadaan ruang
publik terbuka
bagi warga yg
tidak berbayar

18 Ketersediaan
fasilitas/lapangan
olahraga

19 Terdapat
kelompok
kegiatan olahraga

8 Toleransi 20 Warga desa terdiri

dari beberapa
suku/etnis

21 Warga desa
berkomunikasi
sehari-hari
menggunakan
bahasa yg berbeda

22 Terdapat
keragaman agama
di Desa
 22 Terdapat
keragaman agama
di Desa

9 Rasa Aman 23 Warga desa

Penduduk membangun
pemeliharaan
poskamling
lingkungan

24 Partisipasi warga
mengadakan
siskamling

25 Tingkat
kriminalitas yang
terjadi di Desa

26 Tingkat konflik
yang terjadi di
Desa

27 Upaya
penyelesaian
Desa
konflik yang
terjadi di

10 Kesejahteraan 28 Terdapat akses ke

Sosial Sekolah Luar
Biasa
 29 Terdapat
Penyandang
Kesejahteraan
Sosial (Anak
Jalanan, Pekerja
Seks Komersial
dan Pengemis)

30 Terdapat
Penduduk yang
bunuh diri

PERMUKIMAN 11 Akses ke Air 31 Mayoritas

Bersih dan Air penduduk desa
Minum Layak memiliki sumber
air minum yang
layak

32 Akses Penduduk
desa memiliki air
untuk mandi dan
mencuci

12 Akses ke 33 Mayoritas
Sanitasi penduduk desa
memiliki Jamban

34 Terdapat tempat
pembuangan
sampah

13 Akses ke 35 Jumlah keluarga

Listrik yang telah
memiliki aliran
listrik
 Listrik yang telah
memiliki aliran
listrik

14 Akses 36 Penduduk desa

Informasi dan memiliki telepon
Komunikasi selular dan sinyal
yang kuat

37 Terdapat siaran
televisi lokal,
nasional dan asing

38 Terdapat akses
internet

Jumlah Sosial
2 KETAHANAN 15 Keragaman 39 Terdapat lebih dari
EKONOMI Produksi satu jenis kegiatan
Masyarakat ekonomi
Desa penduduk

16 Tersedia Pusat 40 Akses penduduk

Pelayanan ke pusat
Perdagangan perdagangan
(pertokoan, pasar
permanen dan
semi permanen)
41 Terdapat sektor
perdagangan di
permukiman
(warung dan
minimarket)

42 Terdapat usaha
kedai makanan,
restoran, hotel dan
penginapan
17 Akses 43 Terdapat kantor
Distribusi/Log pos dan jasa
istik logistik

18 Akses ke 44 Tersedianya
Lembaga lembaga
Keuangan dan perbankan umum
Perkreditan (Pemerintah dan
Swasta)

45 Tersedianya BPR

46 Akses penduduk
ke kredit

19 Lembaga 47 Tersedianya
Ekonomi lembaga ekonomi
rakyat (koperasi)

48 Terdapat moda
transportasi umum
(Transportasi
Angkutan Umum,
trayek reguler dan
jam operasi
Angkutan Umum)

20 Keterbukaan 49 Jalan yang dapat

Wilayah dilalui oleh
kendaraan
bermotor roda
empat atau lebih
(sepanjang tahun
kecuali musim
50 Kualitas Jalan saat
hujan, kecuali
Desa
tertentu) terluas
(Jalan
di desa dengan
aspal, kerikil, dan
tanah)
 Desa (Jalan terluas
di desa dengan
aspal, kerikil, dan
tanah)

Jumlah Ketahanan Ekonomi

3 EKOLOGI 21 Kualitas 51 Ada atau tidak
Lingkungan adanya
pencemaran air,
tanah dan udara

52 Terdapat sungai yg
terkena limbah

22 Potensi/Rawa 53 kejadian Bencana

n Bencana Alam (banjir,
Alam tanah longsong,
kebakaran hutan)

54 Upaya/Tindakan
terh adap potensi
bencana alam
(Tanggap bencana,
jalur evakuasi,
peringatan dini
dan ketersediaan
Jumlah Ketahanan Ekologi

IDM : 1/3 (IS + IKE + IKL) : 0 0

1. Desa Sangat Tertinggal 0.491

2. Desa Tertinggal : > 0,491 dan 0.599

3. Desa Berkembang : > 0,599 dan 0.707

4. Desa Maju : > 0,707 dan 0.815

5. Desa Mandiri : > 0,815

Kriteria
a. Skor 5 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan < 30 menit dan dengan kondisi jalan yang sangat
baik
b. Skor 4 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan < 30 menit dan dengan kondisi jalan yang baik
c. Skor 3 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan 30 – 60 menit dan dengan kondisi jalan yang
sangat
d. Skorbaik
2 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan 30 – 60 menit dan dengan kondisi jalan yang baik
e. Skor 1 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan > 60 menit dan dengan kondisi jalan yang sangat
baik
f. Skor 0 jika waktu tempuh ke prasarana kesehatan > 60 menit dan dengan kondisi jalan yang baik

a. Skor 5 jika tersedia lebih dari 2 bidan yang memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
(Renstra
b. Skor 4kemenkes 2010-2014)
jika tersedia lebih dari 1 bidan yang memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
c. Skor 3 jika tersedia hanya 1 bidan, belum memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
d. Skor 2 jika tersedia hanya 1 bidan, belum memiliki sertifikat kompetensi dan rasionya 1 : 1.333
e. Skor 1 jika tersedia hanya 1 bidan, dan kedatangannya tidak menentu
f. Skor 0 jika tidak ada bidan yang berkunjung sama sekali

a. Skor 5 jika terdapat 1 dokter yang stand by di Desa dan rasio dokter dengan jumlah penduduk 1 :
2.500 (WHO)
b. Skor 4 jika dokter tidak stand by di Desa namun rasio dokter dan jumlah penduduk 1 : 2.500
c. Skor 3 jika terdapat 1 dokter yang stand by di Desa dan rasio dokter dengan jumlah penduduk 1 :
2.500
d. Skor 2 jika dokter tidak stand by di Desa dan rasio dokter dengan jumlah penduduk 1 : 2.500
e. Skor 1 jika ada dokter namun kedatangannya tidak menentu
f. Skor 0 jika dokter tidak pernah datang sama sekali.

a. Skor 5 jika 7 jenis tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga
Kefarmasian,
b. Skor 4 jikaTenaga
5 jenis Kesehatan Masyarakat,
tenaga kesehatan Tenaga
tersedia Gizi,
di Desa TenagaMedis,
(Tenaga Keterapian Fisik,
Tenaga Tenaga Keteknisan
Keperawatan, Tenaga
Medis)(PP 32/
Kefarmasian, 1996)
Tenaga Kesehatan Masyarakat, Tenaga Gizi)
c. Skor 3 jika 4 jenis tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga
Kefarmasian,
d. Skor 2 jikaTenaga
3 jenis Kesehatan Masyarakat)
tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan, Tenaga
Kefarmasian
e. Skor 1 jika 2 jenis tenaga kesehatan tersedia di Desa (Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan)
f. Skor 0 jika tidak ada tenaga kesehatan di Desa
a. Skor 5 jika terdapat poskesdes dan atau polindes dan posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam
waktu10 menit.
b. Skor 4 jika terdapat poskesdes dan atau polindes dan posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam
waktu
c. Skor>310 menit.
jika hanya terdapat posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam waktu
10 menit.
d. Skor 2 jika hanya terdapat posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam waktu > 10 menit.
e. Skor 1 jika hanya terdapat terdapat posyandu yang dapat dicapai masyarakat dalam waktu > 10 menit.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke poskesdes, polindes dan posyandu

a. Skor 5 jika Posyandu memberikan layanan utama yang meliputi KIA, KB, Imunisasi, dan Gizi
serta
b. serta
Skor minimal
4 jika 1 kegiatan
Posyandu tambahan.
memberikan layanan utama yang meliputi KIA, KB, Imunisasi, dan Gizi.
c. Skor 3 jika Posyandu memberikan 3 layanan utama.
d. Skor 2 jika Posyandu memberikan 2 layanan utama.
e. Skor 1 jika Posyandu memberikan 1 pelayanan utama.
f. Skor 0 jika Posyandu tidak ada aktifitas
a. Skor 5 jika semua warga telah menjadi peserta BPJS
b. Skor 4 jika 80% warga telah menjadi peserta BPJS
c. Skor 3 jika 60% - 80% warga telah menjadi peserta BPJS
d. Skor 2 jika 40% - 60% warga telah menjadi peserta BPJS
e. Skor 1 jika kurang dari 40% warga yang menjadi peserta BPJS
f. Skor 0 jika tidak ada warga yang menjadi anggota BPJS

a. Skor 5 jika akses ke pendididan dasar berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik dan dapat
ditempuh
b. Skor 4oleh siswa ke
jika akses dengan mudah.dasar berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik tetapi harus
pendididan
ditempuh
c. Skor 3 dengan kendaraan
jika akses roda 2 dasar
ke pendididan atau roda 4. < 6 km dengan kondisi jalan yang rusak dan mudah
berjarak
ditempuh
d. Skor 2 oleh siswa.ke pendididan dasar berjarak < 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
jika akses
dengan
e. Skorkendaraan
1 jika aksesroda
ke 2pendididan
atau roda 4.
dasar berjarak > 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan kendaraan roda 2 atau roda 4.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke pendidikan dasar.
a. Skor 5 jika akses ke SMP/MTS berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik dan dapat ditempuh
olehSkor
b. siswa dengan
4 jika mudah.
akses ke SMP/MTS berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik tetapi harus
ditempuh
c. Skor 3 dengan kendaraan
jika akses ke SMP/MTSroda 2 atau roda<4.6 km dengan kondisi jalan yang rusak dan mudah
berjarak
ditempuh oleh siswa.
d. Skor 2 jika akses ke SMP/MTS berjarak < 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan
e. Skorkendaraan
1 jika aksesroda
ke 2SMP/MTS
atau roda 4.berjarak > 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan
f. Skorkendaraan
0 jika tidakroda
ada2akses
atau roda 4.
ke SMP/MTS .
a. Skor 5 jika akses ke SMA/SMK berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik dan dapat ditempuh
oleh siswa
b. Skor dengan
4 jika mudah.
akses ke SMA/SMK berjarak < 6 km dengan kondisi jalan yang baik tetapi harus
ditempuh dengan kendaraan
c. Skor 3 jika akses ke SMA/SMK roda 2 atau roda <
berjarak 4.6 km dengan kondisi jalan yang rusak dan mudah
ditempuh
d. Skor 2 oleh siswa.ke SMA/SMK berjarak < 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
jika akses
dengan
e. Skorkendaraan
1 jika aksesroda
ke 2SMA/SMK
atau roda 4.berjarak > 6 km dengan kondisi jalan rusak dan harus ditempuh
dengan kendaraan roda 2
f. Skor 0 jika tidak ada akses atau roda 4.
ke SMA/SMK.
a. Skor 5 jika ada kegiatan pemberantasan buta aksara yang terlembaga, terencana, dan terjadwal dengan
baik,
b. dan4atau
Skor jika Desa bebas buta
ada kegiatan aksara.
pemberantasan buta aksara yang terlembaga, terencana, namun jadwalnya
tidak
c. pasti.
Skor 3 jika kegiatan pemberantasan buta aksara yang terlembaga, tidak terencana, dan jadwalnya
tidak pasti.
d. Skor 2 jika kegiatan pemberantasan buta aksara tidak terlembaga, tidak terencana, dan jadwalnya tidak
pasti.
e. Skor 1 jika tidak ada kegiatan pemberantasan buta aksara.
f. Skor 0 jika sebagian besar penduduk mengalami buta aksara dan tidak ada kegiatan pemberantasan
buta aksara.
a. Skor 5 jika ada kegiatan PAUD yang terlembaga, menempati lokasi yang layak, terjadwal dengan
baik,
b. Skordan4memiliki guru yang
jika ada kegiatan bersertifikat
PAUD sebagai pengajar
yang terlembaga, PAUD
menempati lokasi yang layak, terjadwal dengan
baik,
c. tetapi
Skor belum
3 jika ada memiliki guru yang
kegiatan PAUD yangbersertifikat
terlembaga,sebagai pengajar
terjadwal denganPAUD
baik, memiliki guru yang
bersertifikat
d. Skor 2 jika sebagai pengajar
ada kegiatan PAUD,
PAUD tetapi
yang menempati
terlembaga, lokasi yang
terjadwal kurang
dengan baik,layak.
namun belum memiliki guru
yang bersertifikat sebagai pengajar PAUD, dan menempati lokasi yang
e. Skor 1 jika ada kegiatan PAUD yang terlembaga, tidak terjadwal dengan baik, kurang layak.
belum memiliki guru
yang bersertifikat sebagai pengajar PAUD,
f. Skor 0 jika ada kegiatan PAUD sama sekali. dan menempati lokasi yang kurang layak.

a. Skor 5 jika ada kegiatan PKBM/Paket ABC yang terlembaga, terjadwal dengan baik, aktif, dan
menempati
b. Skor 4 jikalokasi
adayang layak.
kegiatan PKBM/Paket ABC yang terlembaga, terjadwal dengan baik, aktif, tetapi
masih menempati lokasi yang kurang layak.
c. Skor 3 jika ada kegiatan PKBM/Paket ABC yang terlembaga, terjadwal dengan baik, kurang aktif
aktif,
d. Skordan2 masih menempati
jika ada lokasi yang kurang
kegiatan PKBM/Paket layak.terlembaga, tidak terjadwal dengan baik, dan
ABC yang
menempati
e. Skor 1 jikalokasi
adayang kurang
kegiatan layak.
PKBM/Paket ABC namun belum terlembaga, tidak terjadwal dengan baik,
dan menempati lokasi yang kurang
f. Skor 0 jika tidak ada PKBM/Paket ABC layak.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat beberapa pusat keterampilan/kursus yang bisa diakses oleh seluruh warga
desa.
b. Skor 4 jika terdapat beberapa pusat keterampilan/kursus di luar Desa yang bisa diakses oleh seluruh
warga
c. Skor desa.
3 jika terdapat beberapa pusat keterampilan/kursus di luar Desa yang hanya bisa diakses oleh
sebagian
d. Skor 2warga desa. hanya satu pusat keterampilan/kursus di luar Desa yang hanya bisa diakses oleh
jika terdapat
sebagian
e. Skor 1warga desa. besar warga Desa tidak memiliki akses ke pusat keterampilan/kursus yang ada.
jika Sebagian
f. Skor 0 jika seluruh warga Desa yang tidak memiliki akses ke pusat keterampilan/kursus
a. Skor 5 jika di Desa terdapat Taman Bacaan Masyarakat atau Perpustakaan Desa yang memiliki
koleksi
b. Skorbuku
4 jikayang berkualitas,
di Desa terdapatsecara
Tamanaktif dikunjungi
Bacaan oleh sebagian
Masyarakat besar warga
atau Perpustakaan DesaDesa
yangdanmemiliki
menempati
gedung
koleksi
c. yang
Skorbuku layak,
3 jikayang berkualitas,
di Desa terdapat secara
Tamanaktif dikunjungi
Bacaan oleh sebagian
Masyarakat besar warga
atau Perpustakaan DesaDesa,
yang tetapi menempati
memiliki
gedung
koleksi
d. yang
Skor buku kurang
2 jikayang
di Desa layak.
berkualitas,
terdapat secara
Tamanaktif dikunjungi
Bacaan oleh sebagian
Masyarakat kecil warga
atau Perpustakaan Desa,
Desa yangdan menempati
memiliki
gedung
koleksi yang
buku kurang
yang layak.
kurang berkualitas, secara aktif dikunjungi oleh sebagian kecil warga
e. Skor 1 jika di Desa terdapat Taman Bacaan Masyarakat atau Perpustakaan Desa yang memiliki Desa, dan
menempati
koleksi
f. Skorbuku gedung
0 jikayang yang
tidakkurang kurang layak.jarang
berkualitas,
ada Taman Bacaan dikunjungi
Masyarakat warga Desa, dan
atau Perpustakaan menempati gedung yang
Desa.
kurang layak.
a. Skor 5 jika gotong royong di Desa dilakukan secara rutin setiap minggu, melibatkan seluruh warga
Desa dan4atau
b. Skor jika pada saat-saat
gotong royongtertentu
di Desa(misalnya
dilakukanmembersihkan rumah
secara rutin setiap ibadah,
bulan, acara pernikahan,
melibatkan dll) dan
seluruh warga
pada saat-saat
c. Skor 3 jika tertentu (misalnya
gotong royong membersihkan
di Desa dilakukan rumah ibadah,
hanya pada saatacara pernikahan,
tertentu saja dan dll)
hanya melibatkan
sebagian
d. Skor 2warga Desa. royong di Desa dilakukan hanya jika saat lomba Desa dan hanya melibatkan
jika gotong
sebagian
e. Skor 1kecil
jikawarga
gotongDesa
royong di Desa dilakukan hanya jika ada perintah dari Kepala Kampung dan
melibatkan sebagian kecil warga Desa.
f. Skor 0 jika tidak ada kegiatan gotong royong di Desa.

a. Skor 5 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, aman, dan
nyaman.
b. Skor 4 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, aman, tetapi
tidak
c. Skornyaman.
3 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, nyaman, tetapi
tidak
d. Skor aman.
2 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang tidak berbayar, tetapi tidak dan
tidak
e. nyaman.
Skor 1 jika Desa menyediakan ruang publik terbuka bagi warga yang berbayar.
f. Skor 0 jika tidak ada ruang publik yang terbuka bagi warga.
a. Skor 5 jika di Desa tersedia minimal 4 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan
warga
b. Skordan tidakdiberbayar.
4 jika Desa tersedia 3 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan warga dan
tidak
c. berbayar.
Skor 3 jika di Desa tersedia 2 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan warga dan
tidak berbayar
d. Skor 2 Jika di Desa tersedia 1 jenis fasilitas/lapangan olah raga yang secara aktif digunakan warga dan
tidak
e. Skorberbayar
1 jika di Desa terdapat fasilitas /lapangan olahraga tidak berbayar tetapi tidak dimanfaatkan oleh
warga.
f. Skor 0 jika di Desa tidak tersedia fasilitas /lapangan olahraga.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat minimal 4 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif
menggunakan
b. Skor 4 jika fasilitas
di Desa yang ada.3 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif menggunakan
terdapat
fasilitas
c. Skor yang
3 jikaada.
di Desa terdapat 2 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif menggunakan
fasilitas
d. Skor 2yangJikaada.
di terdapat 1 jenis kelompok kegiatan olah raga yang secara aktif menggunakan fasilitas
yang
e. ada.1 jika di Desa terdapat kelompok kegiatan olah raga namun tidak aktif menggunakan fasilitas
Skor
yang
f. Skorada.0 jika di Desa kelompok kegiatan olah raga.
a. Skor 5 jika warga desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis, secara aktif bekerjasama dalam berbagai
kegiatan
b. Skor 4dijika
Desa dalam
warga semangat
desa saling
terdiri dari menghormati.
satu atau lebih suku/etnis, jarang bekerjasama dalam berbagai
kegiatan
c. Skor 3dijika
Desa, dalam
warga desasemangat saling
terdiri dari satumenghormati.
atau lebih suku/etnis, tidak bisa bekerja sama dan tidak saling
menghormati.
d. Skor 2 jika warga Desa terdiri dari satu suku/etnis, tidak bisa bekerjasama dan tidak saling
menghormati.
e. Skor 1 jika warga Desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan tidak ada toleransi.
f. Skor 0 jika warga Desa terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan sering terjadi keributan antar
suku/etnis.
a. Skor 5 jika warga terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
b. SkorIndonesia.
4 jika warga terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
c. Skordaerah
3 jika yang
wargamayoritas.
terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
d. Skordaerah yang tertentu.
2 jika warga terdiri dari satu atau lebih suku/etnis dan berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa
e. Skor 1 jika warga terdiri darinamun
daerah masing-masing bisalebih
satu atau dimengerti kedua
suku/etnis belah
dan pihak
berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa daerah masing-masing namun tidak saling mengerti.
f. Skor 0 jika warga Desa berkonflik karena bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi.

a. Skor 5 jika warga desa menganut satu atau lebih agama, secara aktif bekerjasama dalam berbagai
kegiatan di Desa dalam semangat saling menghormati.
b. Skor 4 jika warga desa menganut satu atau lebih agama, jarang bekerjasama dalam berbagai kegiatan
di
c. Desa,
Skor 3dalam semangat
jika warga desasaling menghormati.
menganut satu atau lebih agama, tidak bisa bekerja sama dan tidak saling
menghormati.
d. Skor 2 jika warga Desa menganut satu agama, tidak bisa bekerjasama dan tidak saling menghormati.
e. Skor 1 jika warga Desa menganut satu atau lebih agama dan tidak ada toleransi.
f. Skor 0 jika warga Desa menganut satu atau lebih agama dan sering terjadi keributan antar agama.

a. Skor 5 jika warga membangun poskamling di setiap RT

b. Skor 4 jika warga membangun poskamling di tingkat dusun.
c. Skor 3 jika warga membangun poskamling di tingkat Desa.
d. Skor 2 jika poskamling hanya dibangun sewaktu-waktu dan jika hanya diperlukan.
e. Skor 1 jika tidak ada poskamling dan tingkat kriminalitas rendah.
f. Skor 0 jika tidak ada poskamling dan tingkat kriminalitas tinggi.
a. Skor 5 jika semua warga berpartisipasi mengadakan siskamling dan terjadwal dengan baik.
b. Skor 4 jika tidak semua warga berpartisipasi mengadakan siskamling dan terjadwal dengan baik.
c. Skor 3 jika siskamling dilakukan oleh beberapa warga dan warga lainnya berpartisipasi dalam bentuk
dana
d. keamanan.
Skor 2 jika jika siskamling dilakukan oleh beberapa warga dan warga lainnya tidak berpartisipasi
dalam
e. Skor 1 jikadana
bentuk keamanan.
siskamling dilakukan sewaktu-waktu saja oleh beberapa orang warga.
f. Skor 0 jika tidak ada siskamling.

a. Skor 5 jika tidak pernah ada kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika ada 1 kasus kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir.
c. Skor 3 jika ada 2 kasus kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir terakhir.
d. Skor 2 jika ada 3 kasus kriminalitas di Desa selama 1 tahun terakhir terakhir.
e. Skor 1 jika terjadi 4 kasus kriminal di Desa selama 1 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika terjadi lebih dari 4 kasus kriminal di Desa selama 1 tahun terakhir.

a. Skor 5 jika tidak pernah terjadi konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika terjadi 1 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
c. Skor 3 jika terjadi 2 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
d. Skor 2 jika terjadi 3 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
e. Skor 1 jika terjadi 4 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika terjadi lebih dari 4 kasus konflik di Desa selama 1 tahun terakhir.

a. Skor 5 jika terdapat lembaga penyelesaian konflik di Desa, yang terdiri dari berbagai elemen
masyarakat
b. Desa.
Skor 4 jika lembaga penyelesaian konflik dibentuk jika terjadi konflik dan anggotanya terdiri berbagai
elemen
c. Skormasyarakat
3 jika tidakDesa.
ada lembaga penyelesaian konflik, dan jika terjadi konflik penyelesaiannya dimediasi
oleh Kepala Desa dan aparatkonflik
d. Skor 2 jika penyelesaian Desa. diserahkan pada pihak-pihak yang berkonflik dan Aparat Desa tidak
ikut campur
e. Skor tangan.
1 jika upaya penyelesaian konflik langsung diserahkan ke pihak kepolisian.
f. Skor 0 jika tidak ada upaya penyelesaian konflik.

a. Skor 5 jika semua warga yang membutuhkan memiliki akses ke sekolah luar biasa.
b. Skor 4 jika hanya sebagian warga yang membutuhkan yang memiliki kemudahan akses ke sekolah
luarSkor
c. biasa.
3 jika hanya sebagian warga yang membutuhkan yang memiliki akses ke sekolah luar biasa dan
itupun sulit
d. Skor 2 jikadijangkau.
semua warga sulit untuk mendapatkan akses ke sekolah luar biasa.
e. Skor 1 jika semua warga sulit untuk mendapatkan akses ke sekolah luar biasa dan itupun sulit
dijangkau.
f. Skor 0 jika tidak ada akses sama sekali ke sekolah luar biasa.
a. Skor 5 jika di Desa tidak terdapat Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan, Pekerja Seks
Komersial dan di
b. Skor 4 jika Pengemis).
Desa terdapat beberapa warga yang menjadi Anak Jalanan.
c. Skor 3 jika di Desa terdapat beberapa warga yang menjadi Anak Jalanan dan Pengemis
d. Skor 2 jika di Desa terdapat beberapa warga sebagai Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak
Jalanan,
e. Skor 1Pekerja Seks Komersial
jika sebagian dandesa
besar warga Pengemis).
sebagai Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan,
Pekerja Seks Komersial dan Pengemis).
f. Skor 0 jika seluruh warga Desa adalah Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak Jalanan, Pekerja Seks
Komersial dan Pengemis).

a. Skor 5 jika tidak pernah terjadi kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika terjadi 1 kasus kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
c. Skor 3 jika terjadi 2 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
d. Skor 2 jika terjadi 3 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
e. Skor 1 jika terjadi 4 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika terjadi lebih dari 4 kasus bunuh diri di Desa selama 3 tahun terakhir.

a. Skor 5 jika seluruh warga mendapatkan sumber air minum dari PDAM atau sumber lain berbayar ,
dan pasokannya
b. Skor dapat memenuhi
4 jika sebagian kebutuhan.sumber air minum dari PDAM yang pasokannya dapat
warga mendapatkan
memenuhi kebutuhan,
c. Skor 3 jika sedangkan
seluruh warga sebagian
memiliki warga
sumber air lainnya
minum mendapatkan air minum
dari sumur warga dari sumber
yang layak lain yang
atau sumber mata
berbayar.
air
d. yang 2ada
Skor jikadihanya
Desa. sebagian warga yang memiliki sumber air minum dari sumur yang layak.
e. Skor 1 jika sebagian besar warga tidak memiliki sumber air minum yang layak.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak memiliki sumber air minum yang layak.

a. Skor 5 jika seluruh warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang layak dan bersih.
b. Skor 4 jika sebagian besar warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang layak dan bersih.
c. Skor 3 jika seluruh warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang layak namun tidak bersih.
d. Skor 2 jika sebagian besar warga memiliki air untuk mandi dan mencuci yang tidak layak dan tidak
bersih.
e. Skor 1 jika air untuk mandi dan mencuci bagi seluruh warga tidak layak.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak ada akses untuk memiliki air untuk mandi dan mencuci.

a. Skor 5 jika seluruh penduduk Desa memiliki jamban di dalam rumah dan memenuhi kaidah PHBS.
b. Skor 4 jika sebagian besar penduduk Desa memiliki jamban di dalam rumah dan mencerminkan
PHBS.
c. Skor 3 jika sebagian besar penduduk memiliki jamban di luar rumah dan memenuhi kaidah PHBS.
d. Skor 2 jika sebagian besar penduduk memiliki jamban di dalam rumah namun tidak memenuhi kaidah
PHBS.
e. Skor 1 jika sebagian besar penduduk memiliki jamban di luar rumah dan tidak memenuhi kaidah
PHBS.
f. Skor 0 jika seluruh penduduk tidak memiliki jamban yang memenuhi kaidah PHBS.

a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki tempat pembuangan sampah, dan dapat memisahkan sampah
organik,
b. Skor 4anjika
organik dan B3.
sebagian besar penduduk memiliki tempat pembuangan sampah, dan dapat memisahkan
sampah
c. Skor organik, an organik
3 jika seluruh dan B3.
penduduk memiliki tempat pembuangan sampah namun belum dipisahkan antara
sampah
d. Skor organik, an organik
2 jika hanya dan
sebagian B3.penduduk yang memiliki tempat pembuangan sampah, dan dapat
kecil
memisahkan sampah organik, an organik
e. Skor 1 jika hanya sebagian kecil dan B3.
penduduk yang memiliki tempat pembuangan sampah, namun tidak
memisahkan sampah organik, an organik dan B3.
f. Skor 0 jika seluruh penduduk tidak memiliki tempat pembuangan sampah.

a. Skor 5 jika seluruh rumah warga telah dialiri listrik.

b. Skor 4 jika baru 80% atau lebih rumah warga yang dialiri listrik.
c. Skor 3 jika persentase rumah warga yang dialiri listrik lebih dari 60% tetapi kurang dari 80%.
d. Skor 2 jika persentase rumah warga yang dialiri listrik 40% - 60%.
e. Skor 1 jika persentase rumah warga yang dialiri listrik kurang dari 40%.
f. Skor 0 jika semua rumah warga beluam ada yang dialiri listrik.

a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
b. Skor 4 jika baru 80% atau lebih penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
c. Skor 3 jika persentase penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
lebih dari 60% tetapi kurang dari 80%.
d. Skor 2 jika persentase penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat.
40% - 60%.
e. Skor 1 jika penduduk yang memiliki telepon seluler dan sinyal yang kuat kurang dari 40%.
f. Skor 0 jika jika penduduk yang memiliki telepon seluler kurang dari 40% dan sinyalnya tidak kuat .
a. Skor 5 jika seluruh warga dapat menikmati siaran TV lokal, nasional, dan asing di rumah masing-
masing.
b. Skor 4 jika seluruh warga baru dapat menikmati siaran TV lokal dan nasional.
c. Skor 3 jika hanya 80% atau lebih warga yang dapat menikmati siaran TV lokal dan nasional.
d. Skor 2 jika hanya 60% - 80% warga yang dapat menikmati siaran TV lokal dan nasional.
e. Skor 1 jika kurang dari 60% warga yang dapat menikmati siaran TV.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak dapat menikmati siaran TV lokal, nasional, atau asing.
a. Skor 5 jika seluruh warga memiliki akses internet gratis yang disediakan oleh Desa atau pihak ketiga
lainnya.
b. Skor 4 jika seluruh warga memiliki akses internet yang berbayar.
c. Skor 3 jika hanya 80% atau lebih warga memiliki akses internet gratis atau berbayar.
d. Skor 2 jika hanya 50% - 80% warga yang memiliki akses internet.
e. Skor 1 jika kurang dari 50% warga yang memiliki akses internet.
f. Skor 0 jika seluruh warga tidak memiliki akses internet.

0
a. Skor 5 jika terdapat lebih dari 1 jenis kegiatan ekonomi penduduk.
b. Skor 4 jika hanya terdapat 1 jenis kegiatan ekonomi penduduk.
c. Skor 3 jika hanya terdapat 1 jenis kegiatan ekonomi yang dilakukan oleh lebih dari 50% penduduk.
d. Skor 2 jika hanya 25%- 50% penduduk yang melakukan kegiatan ekonomi.
e. Skor 1 jika penduduk yang melakukan kegiatan ekonomi kurang dari 25%.
f. Skor 0 jika tidak ada penduduk yang melakukan kegiatan ekonomi.
a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki akses yang mudah ke pusat perdagangan.
b. Skor 4 jika seluruh penduduk memiliki akses ke pusat perdagangan namun tempatnya jauh.
c. Skor 3 jika seluruh penduduk memiliki akses ke pusat perdagangan namun tempatnya jauh dan sulit
dijangkau.
d. Skor 2 jika hanya 50% atau lebih penduduk yang memiliki akses ke pusat perdagangan.
e. Skor 1 jika kurang dari 50% penduduk yang memiliki akses ke pusat perdagangan.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke pusat perdagangan sama sekali.
a. Skor 5 jika terdapat berbagai sektor perdagangan (warung, mini market) di pemukiman penduduk.
b. Skor 4 jika terdapat sedikit sektor perdagangan (warung, minimarket) di pemukiman penduduk.
c. Skor 3 jika hanya ada satu warung atau minimarket di pemukiman penduduk.
d. Skor 2 jika tidak ada sektor perdagangan di pemukiman penduduk, namun di luar pemukiman terdapat
beberapa
e. Skor 1sektor perdagangan.
jika sektor perdagangan berada di luar pemukiman penduduk dan sulit di jangkau
f. Skor 0 jika tidak ada sektor perdagangan yang bisa diakses oleh penduduk.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat beberapa usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan yang
layak.
b. Skor 4 jika di Desa terdapat usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan yang layak.
c. Skor 3 jika di Desa terdapat usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan namun tidak
semuanya layak.
d. Skor 2 jika di Desa hanya terdapat usaha kedai makanan dan restoran.
e. Skor 1 jika di Desa hanya terdapat usaha kedai makanan.
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat usaha kedai makanan, restoran, hotel dan penginapan
a. Skor 5 jika di Desa terdapat kantor pos dan jasa logistik yang beroperasi setiap hari.
b. Skor 4 jika di Desa hanya terdapat jasa logistik yang beroperasi setiap hari.
c. Skor 3 jika di Desa terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik tetapi tidak beroperasi setiap hari.
d. Skor 2 jika di Desa terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik yang beroperasi 3 hari dalam seminggu
e. Skor 1 jika di Desa terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik yang beroperasi kurang dari 3 hari dalam
seminggu.
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat kantor pos dan/atau jasa logistik.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat beberapa lembaga perbankan baik milik pemerintah maupun swasta.
b. Skor 4 jika di Desa terdapat beberapa lembaga perbankan milik pemerintah.
c. Skor 3 jika di Desa hanya terdapat 1 atau lebih lembaga perbankan milik swasta.
d. Skor 2 jika di Desa hanya terdapat 1 lembaga perbankan milik pemerintah.
e. Skor 1 jika di Desa hanya terdapat 1 lembaga perbankan milik swasta.
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat lembaga perbankan.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat lebih dari 2 BPR yang dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Desa.
b. Skor 4 jika di Desa 2 BPR yang dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Desa.
c. Skor 3 jika di Desa hanya terdapat 1 BPR yang dapat dimanfaatkan oleh seluruh masyarakat Desa.
d. Skor 2 jika di Desa hanya terdapat 1 BPR dan hanya dapat diakses oleh sebagian besar masyarakat
Desa.
e. Skor 1 jika di Desa hanya terdapat 1 BPR yang hanya dapat diakses oleh sebagian kecil masyarakat
Desa
f. Skor 0 jika di Desa tidak terdapat BPR
a. Skor 5 jika seluruh penduduk memiliki akses ke kredit dengan bunga yang sangat ringan.
b. Skor 4 jika sebagian besar penduduk memiliki akses ke kredit dengan bunga yang sangat ringan.
c. Skor 3 jika hanya sebagian kecil penduduk memiliki akses ke kredit dengan bunga yang ringan.
d. Skor 2 jika sebagian besar penduduk memiliki akses ke kredit namun dengan bunga yang tidak ringan.
e. Skor 1 jika hanya sebagian penduduk yang memiliki akses ke kredit namun dengan bunga yang tidak
ringan.
f. Skor 0 jika tidak ada akses ke penduduk ke kredit.
a. Skor 5 jika di Desa tersedia beberapa lembaga ekonomi rakyat seperti koperasi atau sejenisnya, yang
beroperasi secara
b. Skor 4 jika aktif dan
di Desa melayani
tersedia seluruh
1 lembaga masyarakat
ekonomi rakyatDesa.
seperti koperasi atau sejenisnya, yang
beroperasi
c. secara
Skor 3 jika aktif tersedia
di Desa dan melayani seluruh
1 lembaga masyarakat
ekonomi rakyatDesa.
seperti koperasi atau sejenisnya, yang
beroperasi
d. secara
Skor 2 jika aktif tersedia
di Desa dan hanya melayaniekonomi
1 lembaga sebagianrakyat
masyarakat
sepertiDesa.
koperasi atau sejenisnya, yang kurang
aktif dan hanya melayani sebagian masyarakat Desa.
e. Skor 1 jika di Desa tersedia 1 lembaga ekonomi rakyat seperti koperasi atau sejenisnya, namun sudah
tidak aktif.
f. Skor 0 jika tidak ada lembaga ekonomi rakyat seperti koperasi atau sejenisnya.
a. Skor 5 jika di Desa terdapat moda transportasi umum yang secara resmi melayani trayek tersebut dan
beroperasi
b. 24 jam.
Skor 4 jika di Desa terdapat angkutan umum yang secara resmi melayani trayek tersebut dan hanya
beroperasi
c. Skor 3 jika di waktu
pada siang. angkutan umum yang secara resmi melayani trayek tersebut dan hanya
Desa terdapat
beroperasi padadijam-jam
d. Skor 2 jika tertentu.
Desa terdapat angkutan umum yang secara tidak resmi melayani trayek tersebut dan
hanya
e. Skorberoperasi padaterdapat
1 jika di Desa waktu siang.
angkutan umum yang secara tidak resmi melayani trayek tersebut dan
hanya
f. beroperasi
Skor pada jam-jam
0 jika di Desa tidak adatertentu.
moda transportasi umum.

a. Skor 5 jika jalan yang ada di Desa dalam kondisi baik dan dapat dilalui oleh kendaraan bermotor roda
empat
b. atau
Skor lebih
4 jika sepanjang
jalan tahun.
yang ada di Desa dalam kondisi baik dan dapat dilalui oleh kendaraan bermotor roda
empat
c. Skorsepanjang
3 jika jalantahun.
yang ada di Desa dalam kondisi baik dan hanya dapat dilalui oleh kendaraan
bermotor roda empat sepanjang
d. Skor 2 jika jalan yang ada di tahun.
Desa dalam kondisi rusak tetapi dapat dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat sepanjang tahun.
e. Skor 1 jika jalan yang ada di Desa dalam kondisi sangat rusak tetapi dapat dilalui oleh kendaraan
bermotor
f. Skor 0roda
jika empat sepanjang
jalan yang ada di tahun.
Desa tidak dapat dilalui oleh kendaraan roda empat.
a. Skor 5 jika jalan terluas di Desa telah diaspal dengan baik dan dengan lebar badan jalan sangat layak.
b. Skor 4 jika jalan terluas di Desa telah diaspal dengan baik dan dengan lebar badan jalan kurang layak.
c. Skor 3 jika jalan terluas di Desa belum diaspal dengan baik dan dengan lebar badan jalan layak.
d. Skor 2 jika jalan terluas di Desa masih kerikil dan dengan lebar badan jalan layak.
e. Skor 1 jika jalan terluas di Desa masih kerikil dan sempit.
f. Skor 0 jika jalan terluas di Desa masih jalan tanah.

0
a. Skor 5 jika di Desa tidak terjadi pencemaran air, tanah, dan udara dalam kurun waktu 1 tahun terakhir.
b. Skor 4 jika di Desa terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang sangat rendah
dalam
c. Skorkurun
3 jikawaktu
di Desa1 tahun terakhir.
terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang rendah dalam
kurun
d. Skorwaktu
2 jika1 ditahun
Desaterakhir..
terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang sedang dalam
kurun
e. waktu
Skor 1 jika1 ditahun
Desaterakhir.
terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang tinggi dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir.
f. Skor 0 jika di Desa terjadi pencemaran air, tanah, dan/atau udara pada tingkat yang sangat
mengkuatirkan
a. Skor 5 jika sungaidalam yang
kurunmengalir
waktu 1 di tahun
Desaterakhir.
bebas dari limbah rumah tangga dan industri.
b. Skor 4 jika sungai yang mengalir di Desa terkena limbah dari rumah tangga dan/atau industri tetapi
tidak
c. berdampak
Skor 3 jika sungainegatif terhadap
yang kesehatan
mengalir di Desadan kelestarian
terkena limbah hayati.
dari rumah tangga dan/atau industri yang
mengakibatkan perubahan warna air sungai dan berdampak
d. Skor 2 jika sungai yang mengalir di Desa terkena limbah dari rumah negatif terhadap kesehatan.
tangga dan/atau industri yang
mengakibatkan
e. Skor 1 jika sungai yang mengalir di Desa terkena limbah dari rumah tangga dan/ataukesehatan
perubahan warna dan aroma air sungai dan berdampak negatif terhadap dan
industri yang
kelestarian
mengakibatkan
f. Skor 0 jikahayati.
perubahan
sungai yangwarna dandiaroma
mengalir Desa air sungai
sangat dan sangat
tercemar yangmengganggu
mengakibatkan kesehatan danwarna
perubahan lingkungan
dan
aroma
a. Skorair5 sungai
jika Desa danbebas
mengakibatkan
dari bencanaterganggunya
banjir, tanahkesehatan masyarakat
longsor, dan danhutan
kebakaran matinya habitat
dalam waktumakhluk
1 tahun
yang hidup
terakhir. di sungai.
b. Skor 4 jika Desa pernah mengalami sekali bencana (banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan)
dalam
c. Skorwaktu
3 jika1 Desa
tahunmengalami
terakhir. dua kali bencana (banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan) dalam
waktu
d. Skor1 2tahun terakhir.
jika Desa mengalami lebih dari 2 kali bencana (banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan)
dalam
e. Skorwaktu
1 jika1 Desa
tahunseringkali
terakhir. mengalami banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan dalam waktu 1
tahun terakhir.
f. Skor 0 jika Desa mengalami bencana banjir, tanah longsor dan/atau kebakaran hutan sepanjang tahun.
a. Skor 5 jika Desa memiliki upaya yang sistematis terhadap potensi bencana (Mis : melakukan
reboisasi,
b. Skor 4 dll)
jika Desa memiliki upaya yang sistematis terhadap potensi bencana dan membuat jalur
evakuasi,
c. Skor 3 serta peringatan
jika Desa belumdini terhadap
memiliki bencana.
upaya yang sistematis terhadap potensi bencana tetapi telah
mempersiapkan
d. Skor 2 jika Desa belum memiliki upaya yangdini
jalur evakuasi, serta peringatan terhadap
sistematis bencana.
terhadap potensi bencana tetapi telah
mempersiapkan jalur evakuasi jika terjadi bencana.
e. Skor 1 jika Desa belum memiliki upaya yang sistematis terhadap potensi bencana, belum
mempersiapkan
f. Skor 0 jika tidak jalurada
evakuasi
upaya jika terjadi
apapun bencana.
yang dilakukan Desa untuk meminimalisir potensi bencana dan
upaya sistematis jika terjadi bencana. 0