SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada
Yth. Ketua Komite Internship Dokter Indonesia

Di Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SABILA ROSYIDA

Nomor STR : 63.2.1.100.1.19.219041
Asal Fakultas : Univ. Lambung Mangkurat
Nomor KTP : 6371045411940009
Alamat Email : sarayouth.rosyida293@gmail.com
Nomor HP : 081802631246
Alamat Domisili saat ini :
Cluster Dalilah, Jl. Juragan Sinda V Kav No.3 RT/RW 002/002/ Kukusan Beji Depok 16425

Berdasarkan keputusan final disepensasi dengan status DIPERTIMBANGKAN, saya dengan

ini bermaksud menyatakan pengunduran diri dari Program Internship Dokter Indonesia periode
IV tahun 2019 dari wahana yang telah dipilih secara mandiri online yaitu RSUD Idaman
Banjarbaru Kalimantan Selatan dikarenakan lokasi RS tersebut jauh dari tempat tinggal dan
tempat bekerja suami saya di Jakarta.

Dengan ini, saya bermaksud untuk mengikuti kembali pemilihan wahana internship periode I
tahun 2020.

Demikian surat pernyatan ini saya buat.

Atas Perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Salam Hormat,
Jakarta, 29 Oktober 2019

(Sabila Rosyida)