dan Hepatoma
Pendahuluan
Sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000
orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Penderita sirosis hati lebih
banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita
sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 – 59
tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun. 1,2
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi
dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenerasi. Sirosis hati dibagi
menjadi sirosis hati kompensata yang belum ada gejala klinis nyata dan tanda
klinis yang jelas dan sirosis dekompensata yang ditandai gejala klinis dan tanda
klinis yang jelas.3
Pasien dengan sirosis dan ascites menunjukkan kerentanan lebih tinggi
terhadap infeksi bakteri, terutama karena mekanisme pertahanan yang tidak
memadai.4 Pada pasien ini, komplikasi infeksi yang paling sering yang terjadi
(25% kasus), dan pada saat yang sama bisa terjadi peritonitis bakterial spontan
(PBS), diikuti oleh infeksi kemih (sekitar 20%), pneumonia (sekitar 15%) dan
bakteremia (12%)5. Sejak PBS pertama kali dijelaskan dan hingga saat ini, angka
kematian telah menurun dari 80% menjadi 30%, karena diagnosis yang tepat dan
dengan inisiasi dini pengobatan yang memadai.7
Sirosis Hepatis
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi
dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi
akibat nekrosis hepatoselular.
1
1. Sirosis hepatis kompensata, yang berarti belum adanya gejala klinis yang
nyata.
2. Sirosis hepatis dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinik
yang jelas. Sirosis hepatis kompensata merupakan kelanjutan dari proses
hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara
klinis, hanya dapat dibedakan melalui biopsi hati 2
Secara morfologi Sherlock membagi sirosis hepatis bedasarkan besar
kecilnya nodul, yaitu:
1. Makronoduler (ireguler, multilobuler)
2. Mikronoduler (reguler, monolobuler)
3. Kombinasi antara bentuk makronoduler dan mikronoduler.2
Menurut Gall seorang ahli penyakit hati, membagi penyakit sirosis hepatis
atas:
1. Sirosis Postnekrotik, atau sesuai dengan bentuk sirosis makronoduler atau
sirosis toksik atau subacute yellow, atrophy cirrhosis yang terbentuk
karena banyak terjadi jaringan nekrosis.
2. Nutrisional cirrhosis, atau sesuai dengan bentuk sirosis mikronoduler,
sirosis alkoholik, Laennec´s cirrhosis atau fatty cirrhosis. Sirosis terjadi
sebagai akibat kekurangan gizi, terutama faktor lipotropik.
3. Sirosis Post hepatic, sirosis yang terbentuk sebagai akibat setelah
menderita hepatitis2
Schiff dan Tumen secara morfologi membagi atas:
1. Sirosis portal adalah sinonim dengan fatty, nutrional atau sirosis alkoholik
2. Sirosis postnekrotik
3. Sirosis biliaris 2
2
meragukan. Diagnosis kemungkinan sirosis dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemerikasaan fisik atau pemeriksaan laboratorium rutin. 1,8,10
A. Anamnesis
Pada tahap awal sirosis biasanya tidak menunjukan gejala yang
khas.Karena hal tersebut sebagian besar pasien datang dengan kondisi sirosis yang
sudah parah. Dari anamnesis ini perlu di gali keluhan atau gejala yang biasanya
muncul pada penderita sirosis hepatis seperti perasaan mudah lelah dan lemas,
selera makan berkurang, perut terasa kembung, mual, berat badan menurun, testis
mengecil, buah dada membesar serta hilangnya dorongan seksual.1
Selain itu jika sirosis hepatis sudah dalam kondisi lanjut akan muncul
komplikasi-komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal, meliputi hilangnya
rambut badan, gangguan tidur dan demam tak begitu tinggi. Beberapa pasien
ditemukan adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis,
ikterus dengan dengan urin berwarna seperti teh.1
B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatoplenomegali, spider
telangiectasias, ikterus, asites, palmar eritema dll. 1,2,8,9
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan anjuran pada sirosis hepatis diantaranya adalah: enzim
transaminase (SGOT, SGPT), alkali fosfatase, gamma GT, bilirubin, albumin,
globulin, elektrolit, faal hemostasis dan hematologi.
Selain pemeriksaan laboratorium pemeriksaan penunjang yang dianjurkan
pada penderita sirosis hepatis adalah ultrasonografi, gastroskopi dan CT scan.1,2,8,9
3
peritoneum. Asites merupakan tanda prognosis yang kurang baik pada
penderita sirosis apalagi kalau terjadi infeksi pada cairan asites.10
4
Gejala klinis PBS adalah demam, nyeri perut dan perubahan perilaku.
Selain itu dapat ditemukan diare, ileus paralitik, hipotensi, hipotermia. Suhu
tubuh penderita sirosis lebih rendah dari pada orang normal, sehingga suhu
37,8oC harus diwaspadai telah terjadi infeksi pada penderita sirosis. Kelainan
laboratorium yang sering ditemukan adalah leukositosis, asidosis metabolik.
Bila ditemukan hal yang demikian pada penderita asites sebaiknya dilakukan
parasentesis.14,17,18
5
oliguria yang nyata dan retensi akut natrium tanpa adanya kelainan yang
dapat dikenali sebagai penyebab gagal ginjal.15
Secara sederhana mekanisme terjadinya SHR adalah akibat adanya
vasodilatasi pembuluh darah perifer dan vasokontriksi aliran darah ke ginjal.
SHR dibagi 2 yaitu SHR tipe I dan SHR tipe II. Pada SHR tipe I penurunan
fungsi ginjal terjadi secara cepat (dalam 2 minggu) sedangkan pada SHR tipe
II penurunan fungsi ginjal berlangsung lebih lambat.13
6
B. Pengobatan Komplikasi
Asites
Pada penderita sirosis hepatis dengan asites dilakukan tirah baring dan
diawali dengan diet rendah garam. Pengobatan diuretik spironolakton diberikan
dengan dosis 100-200 mg/hari dengan pemantauan penurunan berat badan 0,5
kg/hari pada penderita sirosis tanpa edema tungkai dan 1 kg/hari pada penderita
dengan edema tungkai. Apabila respon spironolakton tidak adekuat dapat
dikombinasi dengan furosemid 20-40 mg/hari.
Koma hepatikum
Pada penderita Koma hepatikum diberikan diet rendah protein, antibiotika
untuk mengurangi bakteri usus dan laktulosa.
Varises esofagus
Diberikan penyekat beta (propanolol). Waktu pendarahan akut dapat
diberikan somatostatin dan ocreotid, diteruskan dengan skleroterapi atau ligasi
endoskopi.
Sindroma hepatorenal
Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, menghentikan penggunaan
obat yang bersifat nefrotoksik, dopamin, ornipresin, midodrin dan ocreotid.
7
Prognosis Sirosis Hepatis
Prognosis sirosis bervariasi, dipengaruhi oleh sejumlah faktor meliputi
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai.
Oleh karena itu sangat sulit memberikan prognosis yang akurat dalam setiap
kasus. Selain itu, seperti prognosis hanya mencakup jangka waktu tertentu yang
relatif singkat.5
Berbagai indeks telah dikembangkan menggunakan parameter sebaik
mungkin untuk menghitung probabilitas kematian atau kelangsungan hidup dalam
setiap kasus. Klasifikasi sirosis menurut kriteria yang dibuat oleh Child dan
Turcotte (1964) dan modifikasi oleh Pugh (1973) telah diterima secara luas.
Berdasarkan klasifikasi child-pugh maka kelangsungan hidup 1 tahun untuk child-
plugh A, B, C secara berurutan adalah 100%, 80% dan 45 %.5
8
ILUSTRASI KASUS
Keluhan Utama :
Perut semakin membuncit sejak 1 bulan yang lalu.
9
Riwayat minum alkohol tidak ada.
Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak ada.
Riwayat penggunaan jarum suntik tidak ada.
Riwayat sex bebas tidak ada.
Riwayat asma tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat biru-biru sewaktu kecil tidak ada
Riwayat minum obat penghilang rasa sakit dan jamu-jamuan dalam jangka
waktu lama tidak ada.
Riwayat sakit maag tidak ada.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada.
Riwayat sakit gula tidak ada.
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : CMC Tinggi badan : 150 cm
tekanan darah : 110/70 mmHg Berat badan : 42 kg
Nadi : 95 x/menit, reguler, BMI :
pengisian cukup (normoweigth)
Suhu : 36,5 0C Edema : (-)
Pernafasan : 20x/menit Ikterik : (-)
Keadaan umum : Sedang Sianosis : (-)
Keadaan gizi : Sedang Anemis : (+)
VAS :5
10
Kulit : turgor kulit baik.
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
leher, axila dan inguinal.
Kepala : Normocephal.
Rambut : hitam, tidak mudah rontok.
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Deformitas (-).
Hidung : Deformitas tidak ada, radang (-).
Tenggorok : Faring tidak hiperemis (-), T1/T1 tidak hiperemis.
Gigi & Mulut : karies (+)
Leher : JVP 5 - 2 cm H2O.
Dada :
Paru depan
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Batas pekak hepar RIC VI
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis ataupun dinamis.
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan saat statis ataupun dinamis.
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Batas peranjakan paru sukar dinilai
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V, kanan :
LSD, atas : RIC II
11
Auskultasi : Irama teratur, M1 > M2, P2 < A2, Bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit (+),
Palpasi : Hepar teraba 3 jari BAC, 3 jari BPX, pinggir tumpul,
permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), defance
muscular (-), lien S4, lingkar perut cm, ballotement (-)
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Bising usus (+) Normal, bruit (-),
12
Laboratorium
Hb : 7,9 gr%
Leukosit : 360.000/mm3
Trombosit : 478.000/mm3
Hematokrit : 28%
Hitung Jenis : 0/13/14/35/10/0
LED : 25 mm/jam
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : anisositosis normokrom, eritrosit berinti 3/100 leukosit
Leukosit: jumlah meningkat dengan blast 7%, promielosit 5%, mielosit 13 %,
metamielosit 3%
Trombosit: jumlah meningkat,morfologi normal
Urinalisa :
Makroskopis :
Warna : kuning muda
Kekeruhan : positif
BJ : 1025
pH : 5,5
Mikroskopis :
Leukosit :2-4
Eritrosit :1-2
Epitel gepeng : (+)
Protein : (-)
Glukosa : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilin : (+)
13
Darah : (-)
Lendir : (-)
Mikroskopis
Leukosit : 4 – 5 /LPB
Eritrosit : 0 – 1 /LPB
Amuba : (-)
Askaris. L : (-)
Ankilostoma : (-)
Oxiuris.V : (-)
Trikuris. T : (-)
EKG :
Irama : sinus
HR : 90 x/mnt
Axis : normal
Gel. P : 0,08 dtk
PR int : 0,16 dtk
Gel QRS: 0,08 dtk
St segmen: isoelektrik
Gel.T : inverted v1
S V1 + R V5/6 < 35 mm
R/S di V1 : <1
Daftar Masalah
Leukemia granulositik kronik
Anemia
Diagnosis Kerja :
- Leukemia granulositik kronik fase kronik
- Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec autoimun
14
Diagnosis Banding:
Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec non autoimun
Terapi :
- Istirahat/ diet TKTP
- IVFD Nacl 0.9 % 8 jam kolf.
- Cefoperazone 2x1 gr (IV)
- Tramadol 2 x 50 mg tab.
- Balance cairan
Pemeriksaan anjuran
Darah perifer lengkap ( MCV, MCHC, MCH, retikulosit )
Faal hemostatik (PT, Aptt,)
D-dimer
Coomb’ test
Asam urat darah
Elektrolit (Na,K,Cl)
LDH
Bone Marrow Puncture ( BMP)
Follow up
Tanggal 21 april 2016
S/ Nyeri perut (+), pucat (+), demam (-)
Laboratorium
MCV/MCH/MCHC : 89/27/31
Retikulosit :1,9
Protein total : 5,6 g/dl
Albumin : 2,7 g/dl
15
Globulin : 2.9 g/dl
Bilirubin total : 1,15 mg/dl
Bilirubin direk: 0.68 mg/dl
Bilirubin indirek: 0,47 mg/dl
Kolesterol total : 162 mg/dl
Ureum : 34 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
AFP : 8.658 ng/ml (0-44 ng/ml)
- Hepatoma
USG abdomen
16
Tanggal 17 Maret 2016
S/ Nyeri perut kanan atas (+), sesak (+) berkurang ,pucat (+),gangguan tidur (+), sembab
tungkai (+), muntah darah (-),BAB hitam (-), demam (-)
Trakea ditengah
Jantung : CTR tidak valid dinilai
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Sinus costofrenicus dextra dan sinistra tumpul
Diafragma licin
Tulang intak
Kesimpulan : efusi pleura bilateral
17
O/KU : sedang Kesadaran : CMC TD : 120/70 mmHg
Nafas: 25 x/ mnt Nadi : 96 x/ mnt Suhu : 36,90 C
VAS :4 NCT : 40 Detik lingkar perut :105 cm
Hepatoma
Glukosa : 121mg/dl
LDH : 75 u/l
Rivalta : (-)
Kesan : transudat
Hasil USG
18
Hati
o Membesar.
o Permukaan tidak rata.
o Parenkhim heterogen.
o Parenkhim kasar.
o Pinggir tumpul.
o Vena tidak melebar.
o Duktus biliaris tidak melebar.
o SOL (+) : Multipel
o Ascites.
19
Tanggal 30 Maret 2016
S/ : Perut membuncit (+), sembab tungkai (+) berkurang, muntah darah (+), BAB hitam (+),
gangguan tidur (-)
O/ KU : Sedang
Kesadaran : CMC
TD : 100/60 mmHg
Nafas : 24 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,7 oC
Terapi:
Sandostatin bolus 0,1 mg, dilanjutkan drip 0,1 mg dalam 500 cc NaCl habis dalam
10 jam
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Laktulosa sirup 3 x 30 cc
Propanolol 2x10 mg
Balance cairan
Klisma (pagi-sore)
20
Hematokrit : 25 % Bilirubin total : 0,9 mg/dl
Trombosit : 491.000 /mm3
Albumin : 2,6 g/dl
Globulin : 3.4 g/dl
SGOT/SGPT : 120/65 u/l
21
Hematokrit : 18 %
Trombosit : 357.000 /mm3
Urinalisa :
Makroskopis :
Warna : kuning tua
Kekeruhan : keruh
22
BJ : 1020
pH :6
Mikroskopis :
Nitrit : (-)
Lekosit esterase :(+3)
Leukosit : 50-55
Eritrosit : 2-5
Epitel gepeng : (+)
Protein : (+)
Glukosa : (-)
Bilirubin : (-)
Urobilin : (+)
23
Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi:
Kekeruhan :+
Warna : kuning
Glukosa : 130mg/dl
Rivalta : (+)
Kesan : transudat
24
DISKUSI
25
pada sirosis hepatis adalah peningkatan kadar AFP serum, beratnya penyakit dan
tingginya aktivitas proliferasi sel hati.
Prognosis pada pasien ini berdasarkan kriteria Child-Pugh termasuk
klasifikasi Child-Pugh C dengan kelangsungan hidup 1 tahun adalah 45%.
26
DAFTAR PUSTAKA
28