Nama

:………………………………………….. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki Umur : ……….tahun…...bulan Tanggal Admisi : ………………………………….
Pk. ………….. No. RMK :…………………….

FORM ASUHAN/PERAWATAN HARIAN Pekan 1 Pekan 2 Pekan 3

HARI PERAWATAN KE - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tanggal
Berat Badan Harian (kg)
Penambahan Berat Badan (gr/kg)
Htung ketika pemberian RUTF atau F-100 dan ASI
Pitting Oedema Bilateral 0 + ++ +++
Diare (D) atau Vomitus (V)
Rencana Pemberian Makan: Jenis Makanan
Frekuensi pemberian makan sehari
Jumlah pemberian makan per kali makan (ml)(paket)
Jumlah Total Volume (ml)(paket)
NG tube Ya /Tdk
ASI Ya/Tdk
Tulis antibiotik dan obat lain yang diresepkan pada kolom kiri. Setiap baris untuk setiap satu dosis. Batasi kotak area hari/waktu untuk setiap
ANTIBIOTIK atau OBAT LAINNYA obat yang harus diberikan. Paraf ketika sudah diberikan.

ANTI MALARIA
ASAM FOLAT, dosis tunggal 5 mg (atau 2,5 mg untuk usia < 6 bln) Berikan Asam Folat 1 mg/hari bila formula terapi tidak sesuai dengan spesifikasi WHO
Berikan Vit A dosis tunggal saat admisi
bila makanan terapi tidak sesuai dengan
VITAMIN A, dosis pengobatan pada hari 1,2 dan 15; hari ke - 3 s.d 14 tertutup spesifikasi WHO
Bila infestasi berat, berikan segera. Bila pengobatan presumptif, berikan
ANTIHELMINTHIC (Berikan pekan ke - 2 dosis presumptif, kecuali infestasi berat) setelah 1 minggu
Hancurkan 200mg Ferous Sulfat
ZAT BESI, berikan 3mg/kg/hari, 2x sehari, 2 hari setelah mulai peningkatan berat dalam 2 - 2,4 liter F-100 atau F-
badan selama transisi. Jangan berikan ketika pemberian RUTF 100 yang diencerkan
INFEKSI MATA Setelah 7 - 10 hari, obat tetes mata tidak dibutuhkan lagi
Tetrasiklin ointment 3x sehari atau
Chloramphenicol 1 tetes 4x sehari

Ulserasi Kornea :
Seperti di atas, tambah atropine 1 tetes 3x sehari

Masalah telinga, hidung atau tenggorokan

Dermatosis 0 + ++ +++
Mandi, 1% kalium permanganat