SURAT KETERANGAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Para Ahli Waris Keturunan Almarhum Ahmad Sayuti Bin E.
Rukasah dengan ini menerangkan bahwa Almarhum telah meninggal dunia dikediamannya yang terakhir
di Dusun Krajan 1B RT. 010/03 Desa Sampalan Kec. Kutawaluya Kab. Karawang Provinsi Jawa Barat.
Pada hari Kamis, 29 Agustus 2019 :

1. Semasa hidupnya Almarhum telah menikah dengan Mia Umasih dan mempunyai anak /
keturunan 2 orang yang kini masih hidup yakni :

- Nama : Mia Umasih

- NIK : 3215076611660003
- Tempat Tgl Lahir : Karawang, 26 – 11 – 1966
- Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
- Alamat : Dusun Krajan 1B RT. 010/03 Desa Sampalan
Kec. Kutawaluya Kab. Karawang – Jawa Barat

- Nama : Fazari Ahmad Saprizal

- NIK : 3215070707850002
- Tempat Tgl Lahir : Karawang, 07 – 07 – 1985
- Pekerjaan : Karyawan Honorer
- Alamat : Dusun Krajan 1B RT. 010/03 Desa Sampalan
Kec. Kutawaluya Kab. Karawang – Jawa Barat

- Nama : Shafaatunnida
- NIK : 3215076810960002
- Tempat Tgl Lahir : Karawang, 28 – 10 – 1996
- Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
- Alamat : Dusun Krajan 1B RT. 010/03 Desa Sampalan
Kec. Kutawaluya Kab. Karawang – Jawa Barat

2. Pada saat surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sepenuhnya.

Demikian Surat Keterangan Pernyataan Ahli Waris ini dibuat tidak ada lagi Ahli Waris lainnya.

Sampalan, 25 Oktober 2019

Para Saksi :
1. …………….. ( …………………) 1. MIA UMASIH ……………….

(Ketua RT. 010) 2. FAZARI A. S ……………….

2. …………….. (………………….) 3. SHAFAATUNNIADA ……………….

(Ketua RW. 03)

Nomor : …../………/Des. Nomor : ……/……/Pem.

Tanggal : ………………. Tanggal : ……………….
Disaksikan dan Dibenarkan oleh kami : Dikuatkan oleh kami :
KEPALA DESA SAMPALAN CAMAT KUTAWALUYA

(JAMAL) (…………………………..)
NIP. ………………………..