KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : ......./......-KT/V/2019

Sudah Terima dari :Kaur Keuangan Desa Cikembang Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi yang beralamat di Jl. Caringin-
Cikembang KM 05 Telepon ......................
Jumlah Uang : Rp. ......................... ,-

Terbilang : ===== (..............................

Terbilang .............................) =====

Untuk Pembayaran :Belanja ....................................................................

............................., ...................
... 2019
Lunas dibayar :
Kaur Keuangan, Yang Menerima :

Metrei

Cecep Imron
Dasep Wijaya
Penyedia

Menyetujui : Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang TPK Desa Cikembang
Ketua,

Ujang Suhanda Evi Yulianti

 FAKTUR
PENGIRIMAN BARANG
Nomor : ......./......-FP/V/2019 Kepada :
Yth. TPK Desa Cikembang

di -
TEMPAT

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Volum Jumlah
No Jenis dan Spesifikasi Satuan Harga
e Harga

..............
Jumlah : (Sudah termasuk PPn 10 %) ………….
........
Terbilang : .........................................................................

..............................., ..................
.... 2019
Yang menerima :
TPK Desa Cikembang Hormat kami,
Ketua,

Evi Yulianti
Dasep Wijaya
Penyedia
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)
DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 011/BA.PH-..........-TPK/V/2019

Pada hari ini ……………. tanggal ……….. bulan ………… tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, telah dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan
belanja ........................... antara :

I. Nama : Evi Yulianti

Jabatan : Ketua TPK Desa Cikembang
Alamat : Jl. Caringin-Cikembang KM 05
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dasep Wijaya

Jabatan : Pelansir
Alamat : Kp. Pajegan RT 29/09 Desa Cikembang Kec. Caringin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan belanja

batu dan pasir dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat
Pesanan tanggal .......................... Nomor : 011/......-SP-TPK/V/2019.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan belanja batu dan pasir dalam
keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan sesuai dengan Surat
Pesanan tanggal .......................... Nomor : 011/......-SP-TPK/V/2019.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelansir TPK Desa Cikembang
Ketua,
 Dasep Wijaya Evi Yulianti
Penyedia

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang

Ujang Suhanda

........................, ........................
.. 2019

Nomor : ......./..........-KK/V/2019. Kepada :

Sipat : Penting. Yth. Ketua TPK Desa
Lampira : 1 (satu) berkas. Cikembang
n : Kesanggupan Kerja.
Perihal di –
TEMPAT

Menanggapi surat Saudara tanggal ....................... Nomor

011/......-SP-TPK/V/2019, perihal Pesanan Pengadaan Barang/Jasa,
bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja untuk pekerjaan
belanja ................................. dimaksud.

Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah

sebesar Rp. .....................,-
(.................................................................................) dengan
rincian sebagai berikut :

Harga
N Nama Harga
Volume Satuan Satuan
o Barang/Jasa (Rp)
(Rp)

Jumlah ................
Terbilang :
( .....................................................................................................
........)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban

pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
 Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan
untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Hormat Kami,
Pelansir,

Dasep Wijaya
Penyedia

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

........................, ........................
.. 2019

Nomor : 011/......-SP- Kepada :

Sipat : TPK/V/2019. Yth. Dasep Wijaya
Lampira : Penting.
n : 1 (satu) berkas. di –
Perihal Pesanan Pengadaan TEMPAT
Barang/Jasa.

Sehubungan dengan pelaksanaan

kegiatan ................................. pada Desa .............................
pekerjaan belanja ......................................, bersama ini kami
bermaksud memesan .......................................... dengan rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan

 Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas
kesediaannya disampaikan terima kasih.

TPK Desa Cikembang

Ketua,

Evi Yulianti

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENYELESAIAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 011/BA.STPH-..........-TPK/V/2019

Pada hari ini ……………. tanggal ……….. bulan ………… tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Desa ………..........................…, telah
dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan belanja .......................................
antara :

I. Nama : Evi Yulianti

Jabatan : Ketua TPK Desa Cikembang
Alamat : Jl. Caringin-Cikembang KM 05
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ujang Suhanda

 Jabatan : Kepala Desa Cikembang Kecamatan Caringin
Alamat : Jl. Caringin-Cikembang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan penyelesaian hasil

pekerjaan belanja ....................………. dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menerima penyelesaian hasil pekerjaan belanja

..................………….. dalam keadaan baik dari PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya

bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Cikembang, TPK Desa Cikembang
Ketua,

Ujang Suhanda Evi Yulianti

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

....................., ........................
.. 2019

Nomor : 011/LPP-..........-TPK-V/2019. Kepada :

Sipat : Penting Yth. Kepala Desa
Lampira : 1 (satu) berkas. Cikembang
n : Laporan Pelaksanaan Jl. Caringin-Cikembang
Perihal Pekerjaan. Km. 05 Kode Pos 43154
di –
TEMPAT
 Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Cikembang
Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi Nomor ...................
Tahun ............. tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa Cikembang Kecamatan Caringin Kabupaten
Sukabumi Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami laporkan
dengan hormat bahwa pekerjaan belanja ................................
telah selesai dilaksanakan pada tanggal ..............................

Adapun dokumen laporan pelaksanaan pekerjaan

belanja ................................. sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna

seperlunya.

TPK Desa Cikembang

Ketua,

Evi Yulianti

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 011/BA.PH-..........-TPK/V/2019
Pada hari ini ……………. tanggal ……….. bulan ………… tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Desa Cikembang, telah dilaksanakan
penerimaan hasil pekerjaan belanja ........................... antara :

I. Nama : Evi Yulianti

Jabatan : Ketua TPK Desa Cikembang
Alamat : Jl. Caringin –Cikembang KM 05
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dasep Wijaya

Jabatan : Pelansir
Alamat : Kp. Pajegan RT 29/09
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan belanja

....................………. dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 011/SPK-..........-TPK/V/2019,
tanggal ...............

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan belanja ..................…………..

dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor : 011/SPK-..........-TPK/V/2019, tanggal ...............

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelansir, TPK Desa Cikembang
Ketua,

Dasep Wijaya Evi Yulianti

Penyedia

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
 KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 011/BA.PB-..........-TPK/V/2019

Pada hari ini ................... tanggal ................. bulan ....................... tahun

......................... bertempat di Desa Cikembang telah dilaksanakan
pembayaran atas pekerjaan belanaja ............................... antara :

I. Nama : Evi Yulianti

Jabatan : Ketua TPK Desa Cikembang Kecamatan Caringin
Alamat : Jl. Caringin-Cikembang KM 05
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dasep Wijaya

Jabatan : Pelansir
Alamat : Kp. Pajegan RT 29/09 Desa Cikembang Kec. Caringin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :

011/SPK-..........-TPK/V/2019, tanggal ............... atas pekerjaan
belanja .............................................. telah membayar kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp ............................... (.........................................................).

PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :

011/SPK-..........-TPK/V/2019, atas pekerjaan belanja ..................................,
telah melaksanakan pekerjaan belanja .................................., sesuai
permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan
tersebut sebesar Rp ...................................
(.....................................................).

Pembayaran tersebut disaksikan oleh Ujang Suhanda, Jabatan Kepala Desa

Cikembang Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing -masing bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelansir, TPK Desa Cikembang
Ketua,

Dasep Wijaya
Penyedia Evi Yulianti

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)
DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 011/BA-PH-..........-TPK/V/2019

Pekerjaan : Belanja ……………..............................................

Pada hari ini ……………. tanggal ……….. bulan ………… tahun Dua Ribu
Sembilan Belas pada Pukul ……....... WIB bertempat di Desa Cikembang kami
yang bertandatangan di bawah ini seraca bersama-sama telah melakukan
pemeriksaan atas pekerjaan yang telah dikerjakan Penyedia Barang/Jasa
dari CV/Toko …................................…

Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Desa ................... Kecamatan ..................... Kabupaten Sukabumi dengan
pihak Penyedia Barang/Jasa dari CV/Toko ...............................…

Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak Penyedia Barang/Jasa

dihadiri oleh ......................................, dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Cikembang Kecamatan Caringin
Kabupaten Sukabumi menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang
telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa dari CV/Toko
…..................................... dan telah sesuai dengan yang disepakati
bersama.
2. Penyedia Barang/Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih
atas kepercayaan yang telah dberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermeterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Penyedia Barang/Jasa TPK Desa Cikembang

Ketua,
Pelansir,

Dasep Wijaya Evi Yulianti

Penyedia

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda
 ........................, ........................
.. 2019

Nomor : ......./......-PH/V/2019. Kepada :

Sipat : Penting. Yth. Ketua TPK Desa
Lampira : 1 (satu) berkas. Cikembang
n : Penyerahan Hasil
Perihal Pekerjaan. di –
TEMPAT

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama

Nomor : ................. tanggal …......................, maka perlu kami
sampaikan bahwa pekerjaan …….......................… telah selesai
dan dengan ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan
…….......................…. untuk diteliti apakah sudah sesuai dengan
spesifikasi teknis atau belum.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Pelansir,

Dasep Wijaya
Penyedia
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)
DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 011/SPK-..........-TPK/V/2019

Pada hari ini .............. tanggal ............... bulan ............. tahun ......................
bertempat di Desa Cikembang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Evi Yulianti

Jabatan : Ketua TPK Desa Cikembang
Alamat : Jl. Caringin-Cikembang KM 05
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dasep Wijaya

Jabatan : Pelansir
Alamat : Kp. Pajegan RT 29/09 Ds. Cikembang Kec. Caringin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian,
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan barang/jasa

belanja ..............................

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam

perjanjian ini adalah sebesar Rp. ..........................,-
(...................................................) termasuk pajak dan bea materai.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada
waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah ................... hari kerja

mulai tanggal ............................. sampai dengan tanggal ...........................
sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal
........................................

Pasal 5
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi
di luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan
sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1),
maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan.

Pasal 6
SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka

PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa:
1. sanksi administratif, berupa peringatan/teguran tertulis;
2. membayar denda sebesar ........ % dari nilai pekerjaan dengan nominal
sebesar Rp. ...................... ,- (.......................................)
3. gugatan secara perdata, dan/atau
4. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pelansir, TPK Desa Cikembang
Ketua,
 Dasep Wijaya Evi Yulianti
Penyedia

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

........................, ........................
.. 2019

Nomor : 011/......-PP- Kepada :

Sipat : TPK/V/2019. Yth. Dasep Wijaya
Lampira : Penting.
n : 1 (satu) berkas. di –
Perihal Persetujuan TEMPAT
Penawaran.

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga

Nomor : 011/BA-KN-..........-TPK/V/2019,
tanggal ............................, maka pada prinsipnya kami tidak
keberatan dan dapat menerima dengan penawaran harga yang
telah disepakati sebesar Rp.....................,-
(.........................................................)

Sehubungan hal tersebut, diminta kehadiran Saudara

pada :
Hari : .................................
Tanggal : .................................
J a m : .................................
Tempat: .................................
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian Kerjasama.
 Adapun konsep Surat Perjanjian Kerjasama sebagaimana
terlampir

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas

kehadirannya disampaikan terima kasih

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang, TPK Desa Cikembang
Ketua,

Ujang Suhanda Evi Yulianti

TIM PENGELOLA KEGIATAN (T P K)

DESA CIKEMBANG
KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor : 011/BA-KN-..........-TPK/V/2019

Pekerjaan : belanja …………………..............................................

Pada hari ini ……………. tanggal ………… bulan ………… tahun …………..
pada pukul………… WIB, dengan mengambil tempat di ………………….., kami
yang bertandatangan di bawah ini telah melakukan klarifikasi dan negosiasi
harga atas pekerjaan …………...............…...

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Desa ............................. Kecamatan ..................................... Kabupaten
Sukabumi dengan pihak Penyedia Barang/Jasa dari CV/Toko ……………........
1. Bahwa pihak Penyedia Barang/Jasa dari ...…...................… menyatakan
telah menerima semua surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan
belanja ................………...........
2. Bahwa pihak Penyedia Barang/Jasa dari CV/Toko ...…...................…
menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang
telah diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang telah berjalan
dapat dilanjutkan.

Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan pekerjaan

tersebut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia
barang/jasa dari CV/Toko ..…...............… adalah sebesar Rp. ..…….....,-
(..........................................….............) termasuk beban pajak dan bea
materai.
b. Adapun mengenai rincian jumlah penawaran dapat dilihat dalam lampiran
surat penawaran harga.
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta
beberapa klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah
menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan Penyedia
Barang/Jasa dari CV/Toko ...….........................… sebesar Rp. ..……..........,-
(........…..............................................) menjadi sebesar Rp. ..……..........,-
(…......................................................) termasuk beban pajak dan bea
materai yang harus dibayar Penyedia Barang/Jasa dari CV/Toko ...
…...................… dan selanjutnya Penyedia Barang/Jasa dari CV/Toko ...
…...................… akan membuat dan menyampaikan Surat Penawaran yang baru sesuai hasil
kesepakatan ini dengan rincian sebagai berikut :
Harga
Jenis Harga
No Volume Satuan Satuan
Barang/jasa (Rp)
(Rp)

Jumlah .............................
Terbilang :
(..................................................................................................................)

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga
adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses
kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat
setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing

-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

........................, ..........................
2019
Calon Penyedia Barang/Jasa
Pelansir, TPK Desa Cikembang
Ketua,
Dasep Wijaya
Penyedia Evi Yulianti

Mengetahui :
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CARINGIN
DESA CIKEMBANG
JL. Caringin – Cikembang Km 5 Sukabumi, 43154
 ..........................., ......................
..... 2019

Nomor : 011/PPL-..........-PKPKD/2019. Kepada Yth. :

Sifat : Segera. Sdr. Tim Pengelola Kegiatan
Lampira : 1 (satu) Berkas. (TPK)
n Desa Cikembang
Perihal : Proses Pengadaan Langsung. di –
TEMPAT

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Desa

Cikembang Kecamatan Caringin pada Kegiatan
.............................................. Tahun Anggaran 2019, terdapat
paket pekerjaan Pengadaan
.................................................................., Guna mendukung
pelaksanaan kegiatan dimaksud, agar dilaksanakan secara
pembelian/pengadaan langsung dengan spesifikasi teknis barang
sebagaimana terlampir.

Sesuai rencana Rencana Anggaran Kas Desa Cikembang

pelaksanaan Kegiatan ................................................. pada Desa
Cikembang Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi dimaksud,
harus sudah selesai pada tanggal ........................ 2019.

Demikian untuk menjadikan bahan tindak lanjut.

Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa/PKPKD
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda
Lampiran Surat
Nomor : 011/PPL-..........-PKPKD/2019
Tanggal : ............................ 2019
Perihal : Proses Pengadaan Langsung.

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

No Jenis dan Spesifikasi Volume Satuan

Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa/PKPKD
Kepala Desa Cikembang,

Ujang Suhanda