PENGKAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI

YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES

PENGKAJIAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :
KLINIK
PRATAMA
RAWAT INAP
AISYIYAH dr.Virani Rizatania
SRAGEN

adalah suatu proses wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk

1. DEFINISI
mengumpulkan data tentang penyakit pasien

Untuk mendapatkan informasi tentang penyakir pasien sehingga dapat

2. TUJUAN mengidentifikasi kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus di
berikan
Surat Keputusan Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Aisyiyah Sragen
3. KEBIJAKAN
No.43/UKP/IV/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
1. Tehnik pemeriksaan fisik, Boediwarsono FKUI Surabaya, 1985
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK. 02.02 /
4. REFERENSI MENKES/514/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Alat :
a. Alat Tulis Kantor
b. Komputer
5. Alat Dan Bahan
Bahan :

a. Rekam medik

1. Perawat memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Perawat mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Perawat menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan

rekam medis pasien

LANGKAH- 4. Perawat menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini

6.
LANGKAH 5. Perawat menanyakan berapa lama keluhan dirasakan

6. Perawat menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya

7. Perawat menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya

dilakukan

8. Perawat menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai

 riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah

9. Perawat menanyakan pengobatan yang sudah di dapat

10. Perawat melakukan vital sign pada pasien

11. Perawat menanyakan mengenai riwayat alergi obat

12. Perawat mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke

rekam medis

13. Perawat menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa

14. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn

rekam medis

15. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis

16. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

17. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

DIAGRAM ALIR Perawat memanggil

pasien sesuai nomor urut

Dokter mencatat hasil

pemeriksaan fisik di rekam
medis
Perawat mempersilahkan pasien
untuk duduk

Dokter pemeriksa melakukan

Perawat menanyakan ulang pemeriksaanfisik
identitas pasien

Dokter menanyakan ulang dari

Perawat menanyakan keluhan yg anamnesa yg tertulis di rekam
dirasakan pasien saat ini medis

Perawat menanyakan berapa lama Dokter pemeriksa menanyakan

keluhan dirasakan identitas pasien sesuaikan dengn
rekam medis

Perawat menanyakan mengenai

riwayat penyakit sebelumnya Perawat menyerahkan rekam
medis ke dokter pemeriksa

menanyakan riwayat makanan dan

aktifitas yang sebelumnya Perawat mencatat hasil anamnesa
dilakukan dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis

menanyakan adakah riwayat

keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan Perawat menanyakan mengenai
pasien riwayat alergi obat
8. Unit Terkait UGD, Unit rawat inap, Ruang pemeriksaan umum,

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

NO ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI BARLAKU

Perawat menanyakan pengobatan Perawat melakukan vital sign

yang sudah di dapat pada pasien
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA
PROSES PENGKAJIAN

No Audit :
DILAKSANAKAN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah perawat memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah perawat mempersilahkan pasien untuk duduk?
3 Apakah perawat menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien?
4 Apakah perawat menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini ?
5 Apakah perawat menanyakan berapa lama keluhan dirasakan?
6 Apakah perawat menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya?
7 Apakah perawat menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang
sebelumnya dilakukan?
8 Apakah perawat menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu
rumah?
9 Apakah perawat menanyakan pengobatan yang sudah di dapat?
10 Apakah perawat melakukan vital sign pada pasien?
11 Apakah perawat menanyakan mengenai riwayat alergi obat
12 Apakah perawat mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis?
13 Apakah perawat menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa?
14 Apakahdokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn
rekam medis?

15 Apakahdokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam

medis?
16 Apakahdokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik?
17 Apakahdokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis?

Ya
Angka Kepatuhan = X 100%
Ya + Tidak