PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : Sambas
TAHUN : 2019
GRADE
UMUR/JENIS LOKASI
NO NAMA LENGKAP NIK KTP ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP
KELAMIN PEMBENGKAKAN
1 2 3 4 5 6
MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas.................
..................................................
NIP ..........................................
Mydoc/dat_filaria/prev_fil_03
MULAI TAHUN KEADAAN SAAT INI
BENGKAK PENEMUA
(TAHUN) N MENINGGAL
7 HIDUP
(TAHUN)
................................, tanggal..........................2019
Pengelola Program Filariasis
................................................................
NIP.........................................................