Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PENDATAAN KASUS KRONIS PENDERITA FILARIASIS TAHUN 2019

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : Sambas
TAHUN : 2019

GRADE
UMUR/JENIS LOKASI
NO NAMA LENGKAP NIK KTP ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP
KELAMIN PEMBENGKAKAN
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas.................

..................................................
NIP ..........................................
Mydoc/dat_filaria/prev_fil_03
MULAI TAHUN KEADAAN SAAT INI
BENGKAK PENEMUA
(TAHUN) N MENINGGAL
7 HIDUP
(TAHUN)

................................, tanggal..........................2019
Pengelola Program Filariasis

................................................................
NIP.........................................................

Anda mungkin juga menyukai