DATA CAPAIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

Bulan …...….. Tahun ………..

SASARAN INDIVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK

NAMA NAMA TOTAL TOTAL TOTAL

NO KABUPATEN/ PUSKESMAS
INDIVIDU JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TINDAK KELUARGA JUMLAH
KOTA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
YANG
MENDAPAT TERATASI KM-1 KM-II KM-III KM-IV KELOMPOK KM-1 KM-II KM-III
LANJUT
ASKEP BINAAN BINAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan :
1-3 sudah cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi jumlah Individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
 7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga Mandiri (KM) IV
12 diisi total jumlah Kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
OK

JUMLAH
KM-IV

16