PENGKAJIAN

A. KALA I
1. Anamnesis
Perawat akan menentukan keluhan utama pasien atau alasan untuk datang ke rumah
sakit. Pasien diminta untuk menjelaskan beberapa hal:
a. Waktu dan mulainya kontraksi serta peningkatan intensitas, durasi, dan frekuensi
b. Lokasi dan ciri ketidaknyamanan saat kontraksi
c. Menetapnya kontraksi meskipun terdapat perubahan dalam posisi dan aktivitas
ibu
d. Ada tidaknya dan ciri dari secret vagina
e. Status selaput ketuban
2. Kaji factor psikososial
Penampilan dan perilaku pasien secara keseluruhan (dan pasangannya)
3. Kaji Factor budaya
4. Pemeriksaan fisik
a. Mata : kelopak mata cekung atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak,
sklera ikterik atau tidak
b. Mulut dan Gigi : apakah ada stomatitis, caries pada gigi, lidah dan geraham
gigi dan gusi
c. Kelenjar tyroid : ada pembesaran atau tidak
d. Dada dan axila : pada payudara ada pembesaran apa tidak, simetris apa
tidak, putting susu menonjol apa tidak
e. Abdomen : bekas luka operasi, pembesaran scaraelinea dan
konsistensi, palpasi janin, TFU, TBJ,letak anak, presentasi punggung
f. Genetalia : ada edema varises atau tidak, luka keadaan perineum
elastis atau tidak, terdapat benjolan atau tidak, kemerahan, pembukaan berapa cm,
selaput ketuban masih atau tidak, air ketuban jernih atau tidak, lendir darah,
penurunan di hodge berapa.
5. Pengkajian status umum (termasuk jantung, paru, dan kulit)
6. Kaji tanda-tanda vital, jika tekanan darah kaji ulang 30 menit kemudian
7. Pengkajian DJJ (setelah ketuban pecah)
 8. Pengkajian Kontraksi uterus
a. Frekuensi
b. Intensitas
c. Durasi
d. Tonus saat istirahat
9. Pemeriksaan dalam
Untuk mengetahui pasien sedang mengalami persalinan sebenarnya dan membuat
pemeriksa bisa menentukan apakah ketuban sudah pecah
10. Pemeriksaan Laboratorium dan penunjang lainnya
a. Urinalisis
b. Pemeriksaan darah
c. Pemeriksaan rapid test
d. Pemeriksaan selaput dan cairan ketuban

B. KALA II
1. Lakukan pemeriksaan dalam
Jika serviks sudah tidak teraba saat dilakukan pemeriksaan dalam maka menunjukkan
bahwa pembukaan dan penipisan sudah lengkap
2. Ada atau tidaknya dorongan untuk mengejan atau perasaan ingin BAB
3. Apakah ibu mengejan secara tidak sengaja
4. Tiba – tiba muncul keringat di bibir atas
5. Episode muntah
6. Peningkatan bloody show
7. Tungkai dan lengan gemetar
8. Gelisah; verbalisasi (“saya tidak bisa meneruskan lagi”)

Pengkajian pada kala II ini dilakukan secara terus menerus

C. KALA III
1. Pengkajian dan perawatan bayi setelah lahir
a. Catat waktu kelahiran
 b. Lihat kondisi neonatus, apabila tidak terganggu maka bisa diletakkan di atas perut
ibu dan diselimuti
c. Kaji apakah ada tanda gangguan pada neonatus
d. Lakukan pemeriksaan apgar pada menit ke-1dan ke 5 setelah lahir
2. Lepas dan keluarnya plasenta
a. Fundus uterus berkontraksi kuat
b. Perubahan bentuk uterus dari dikoid menjadi globular saat plasenta bergerak ke
segmen bawah uterus
c. Darah gelap menyemprot keluar dari lubang vagina
d. Tali pusat jelas memanjang saat plasenta turun ke lubang vagina
e. Rasa penuh di vagina (plasenta) saat pemeriksaan dalam atau rectum atau selaput
ketuban di lubang vagina

D. KALA IV
1. Selama satu jam pertama setelah melahirkan ibu rutin harus diperiksa
2. Semua factor diperiksa setiap 15 menit selama satu jam kecuali suhu. Suhu diperiksa
saat awal dan akhir masa pemulihan
3. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat, jika semua parameter stabil dan
dalam batas normal, pemeriksaan diulang lagi pada jam berikutnya
4. Untuk pasien yang melahirkan dengan operasi sesar atau mendapat anestesi global
akan diperiksa dan ditentukan skor pemulihannya, dan pemeriksaan akan diulang tiap
15 menit. Komponen skor pemulihan termasuk aktivitas, pernapasan, tekanan darah,
tingkat kesadaran, dan warna

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kala I
- Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan penurunan janin
- Kecemasan berhubungan dengan proses persalinan dan melahirkan
 b. Kala II
- Koping tidak efektif berhubungan dengan instruksi yang tidak sesuai dengan
dorongan mengejan yang dirasakan pasien
c. Kala III
- Kelelahan berhubungan dengan pengeluaran energy yang berhubungan dengan
melahirkan dan usaha mengejan pada kala II persalinan
d. Kala IV
- Risiko kurang cairan berhubungan dengan atonia uterus

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnose Tujuan dan Intervensi

No. Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat rasa nyeri pasien dan
berhubungan keperawatan selama 1x2 strategi yang ia gunakan untuk
dengan efek jam masalah dapat teratasi mengatasi rasa nyeri tersebut
kontraksi uterus dengan kriteria hasil: - Anjurkan pasangan untuk tetap
dan penurunan - Pasien menunjukkan menjadi pemberi dukungan selama
janin kemampuan untuk proses persalinan
mengatasi rasa tidak - Instruksikan pasien dan pasangan
nyaman untuk melakukan posisi duduk
- Nyeri dapat berkurang bersandar ke depan dan relaksasi
sentuhan
- Berikan kenyamanan dengan
perawatan mulut untuk mencegah
mulut kering
Evidence based practice:
Menurut Tamsuri (2010), nyeri
ringan secara objektif dapat
berkomunikasi dengan baik dan
 dapat mengontrol nyeri yang
dirasakan. Menurut Simkin, Whalley
dan Keppler (2010) pada relaksasi
sentuhan dapat merelaksasikan
sentuhan dan mengendurkan otot-
otot yang tegang
2. Kecemasan Setelah dilakukan tindakan - Kaji pengetahuan, pengalaman, dan
berhubungan keperawatan selama 1x2 harapan pasien mengenai
dengan proses jam masalah dapat teratasi persalinan;perhatikan tanda atau
persalinan dan dengan kriteria hasil: ekspresi yang menunjukkan rasa
melahirkan - Pasien menunjukkan rasa cemas, gugup, atau takut
cemas yang berkurang - Berikan relaksasi otot progresif
- Diskusikan kemajuan persalinan
yang diharapkan dan jelaskan apa
yang harus dilakukan selama proses
persalinan
- Sertakan pasien secara aktif dalam
membuat keputusan perawatannya
Evidence based practice:
Menurut Herodes (2010) relaksasi otot
progresif adalah teknik relaksasi otot
dalam yang tidak memerlukan
imajinasi, ketekunan, atau sugesti.
Teknik ini hanya memusatkan
perhatian pada suatu aktivitas otot
dengan mengidentifikasi otot yang
tegang kemudian menurunkan
ketegangan untuk mendapatkan
perasaan relaks
3. Koping tidak Setelah dilakukan tindakan - Pantau persalinan, termasuk respon
efektif keperawatan selama 1x30 fisiologi pasien dan janin dan respon
 berhubungan menit masalah dapat teratasi emosi pasien dan pasangan
dengan instruksi dengan kriteria hasil: - Instruksikan pasien untuk
yang tidak sesuai - Pasien berpartisipasi aktif mengambil napas dalam dan relaks
dengan dorongan dalam proses persalinan diantara kontraksi
mengejan yang tanpa adanya cedera pada - Berikan umpan balik terus menerus
dirasakan pasien pasien atau bayinya kepada pasien untuk menghilangkan
rasa cemas dan meningkatkan
partisipasi
- Instruksikan pasien untuk
mempertahankan posisinya
4. Kelelahan Setelah dilakukan tindakan - Pantau rasa lelah pasien dan
berhubungan keperawatan selama 1x1 seberapa banyak pasien beristirahat
dengan jam masalah dapat teratasi untuk memastikan kembalinya
pengeluaran dengan kriteria hasil: kekuatan pasien
energy yang - Kembalinya kekuatan - Lakukan beberapa tindakan
berhubungan pasien perawatan dalam satu waktu untuk
dengan memberikan waktu istirahat tanpa
melahirkan dan gangguan
usaha mengejan - Edukasi pasien dan pasangan
pada kala II mengenai pentingnya istirahat dan
persalinan bantu mereka untuk membuat
strategi
5. Risiko kurang Setelah dilakukan tindakan - Pantau cairan yang hilang dan tanda
cairan keperawatan selama 1x2 vital, periksa turgor kulit dan
berhubungan jam masalah dapat teratasi kelembapan membrane mukosa
dengan atonia dengan kriteria hasil: - Berikan cairan intravena sesuai
uterus - Keseimbangan cairan instruksi dokter atau bidan
terjaga tanpa tanda - Pantau kuatnya kontraksi fundus
dehidrasi setelah plasenta lepas
- Tawarkan cairan per oral sesuai
instruksi dokter atau bidan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tindakan Respon dan Hasil

1. - mengkaji tingkat rasa nyeri pasien dan Ds: pasien mengatakan skala nyeri 7
strategi yang ia gunakan Do: pasien tampak menahan rasa nyeri

- menganjurkan pasangan untuk tetap Ds: pasangan pasien memahami dan

menjadi pemberi dukungan selama mengatakan akan mendampingi sampai
proses persalinan proses persalinan selesai
Do: pasangan pasien tidak pernah
meninggalkan pasien dan selalu
disampingnya

- menginstruksikan pasien dan pasangan

Ds: pasien mengatakan nyerinya berkurang
untuk melakukan posisi duduk
setelah 1 jam dilakukan tindakan
bersandar ke depan dan relaksasi
Do: pasien tampak sedikit lebih rileks
sentuhan untuk menurunkan intensitas
nyeri pada kala I fase laten
- memberikan kenyamanan dengan
Ds: klien mengatakan nyaman
perawatan mulut untuk mencegah mulut
Do: mulut pasien tampak tidak kering
kering
2. - mengkaji pengetahuan, pengalaman, dan Ds: klien mengatakan takut persalinannya
harapan pasien mengenai tidak berjalan lancar
persalinan;perhatikan tanda atau Do: klien tampak gugup dan cemas
ekspresi yang menunjukkan rasa cemas,
gugup, atau takut
- memberikan relaksasi otot progresif Ds: klien mengatakan setelah diberikan
tindakan perasaan cemasnya berkurang
Do: klien tampak lebih relaks

- mendiskusikan kemajuan persalinan Ds: klien mengatakan sudah mengerti dengan

yang diharapkan dan jelaskan apa yang apa yang dijelaskan oleh perawat
 harus dilakukan selama proses Do: klien dapat berpartisipasi dengan baik
persalinan
- mengikut sertakan pasien secara aktif Ds: pasien setuju untuk aktif dalam membuat
dalam membuat keputusan keputusan
perawatannya Do: keputusan dibuat berdasarkan diskusi
dengan klien
3. - memantau persalinan, termasuk respon Ds: -
fisiologi pasien dan janin dan respon Do: persalinan berjalan lancer
emosi pasien dan pasangan
- menginstruksikan pasien untuk Ds: -
mengambil napas dalam dan relaks Do: pasien mengikuti apa yang
diantara kontraksi diinstruksikan

- memberikan umpan balik terus menerus Ds: -

kepada pasien Do: klien tampak tidak cemas

- menginstruksikan pasien untuk

Ds: -
mempertahankan posisinya
Do: plasenta dapat lahir
4. - memantau rasa lelah pasien dan Ds: klien mengatakan membutuhkan waktu
seberapa banyak pasien beristirahat minimal 2 jam untuk memulihkan
untuk memastikan kembalinya kekuatan kekuatannya
pasien Do: kekuatan klien sedikit pulih setelah 2
jam

- melakukan beberapa tindakan perawatan Ds: -

dalam satu waktu untuk memberikan Do: tindakan dilakukan dalam satu waktu
waktu istirahat tanpa gangguan sehingga pasien dapat beristirahat

- mengedukasi pasien dan pasangan Ds: klien mengatakan ingin beristirahat agar
mengenai pentingnya istirahat dan bantu cepat pulih dan bisa merawat bayinya
 mereka untuk membuat strategi Do: tindakan sudah dilakukan oleh perawat
5. - memantau cairan yang hilang dan tanda Ds: -
vital, periksa turgor kulit dan Do: klien tidak ada tanda – tanda dehidrasi
kelembapan membrane mukosa
- memberikan cairan intravena sesuai Ds: klien mengatakan setuju untuk diberikan
instruksi dokter atau bidan cairan intravena
Do: perawat sudah memberikan cairan
intravena kepada pasien sesuai dengan
instruksi dokter atau bidan

- memantau kuatnya kontraksi fundus Ds: -

setelah plasenta lepas Do: kontraksi cukup dan klien tidak
kehilangan darah banyak

- menawarkan cairan per oral sesuai Ds: -

instruksi dokter atau bidan Do: klien meminum minuman yang
diberikan perawat

EVALUASI KEPERAWATAN

S : klien mengatakan senang karena persalinannya berjalan lancer dan bayinya lahir dengan
sehat dan selamat

O : klien tampak bahagia, tidak ada tanda-tanda gangguan pada ibu dan bayi

A : keaadan ibu dan bayi sehat, persalinan berjalan lancer

P : memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan juga keluarga

 DAFTAR PUSTAKA

Chasion, Lowdermilk, Perry. 2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 8. Jakarta:
Salemba Medika

Wulandari, Mega, Anita, dkk. 2016. Penerapan Posisi Duduk Bersandar Kedepan dan Relaksasi
Sentuhan untuk Menurunkan Intensitas Nyeri Inpartu Kala I Fase Laten Ibu Primigravida.
Jurnal Hesti Wira Sakti, 4(1), 1-5.

Triana, Nurafiani, Agus, dkk. 2015. Pengaruh Relaksasi Otot Progresif Terhadap Tingkat
Kecemasan Pada Ibu Primigravida Intranatal Kala I di RSUD Tugurejo Semarang. Jurnal
Ilmu Keperawatan.