ANGKET PENGKAJIAN KESEHATAN

◦ Angket berikut bertujuan untuk menjaring data kesehatan yang ada di masyarakat
◦ Identitas pengisi dan jawaban angket akan dirahasiakan

Nama Kepala Keluarga (Inisial) : Usia: tahun: L/P

Suku: Agama: Pekerjaan: .

Pendidikan terakhir: .

Penghasilan keluarga perbulan: a. < Rp 800.000 b.  Rp 800.000

Daftar anggota keluarga yang serumah dengan KK

Nama Hub. Dgn Status Pendidikan
Usia L/P Agama Suku Pekerjaan
(Inisial) KK nikah terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Status Imunisasi
Beri tanda checklist (√) bila punya anak bayi dan balita
Nama Balita dan DPT Polio DPT Campak
No Berat badan BB KMS BCG
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
(inisial)
1.
2.
3.
4.

Beri tanda checklist (√) pada kotak dibawah ini.

Data Umum
1. Jenis makanan yang selalu dikonsumsi (Jawaban boleh lebih dari satu)
□ nasi □ buah □ lauk pauk
□ sayur □ susu
2. Cara mengolah sayur yang akan dimasak
□ Sayuran dicuci dulu baru dipotong □ Sayuran dipotong dulu baru dicuci
3. Cara mencuci beras yang akan dimasak
□ Beras dicuci sampai airnya bening. □ Beras dicuci tetapi airnya masih keruh
4. Apa yang dilakukan keluarga pertama kali jika ada anggota keluarga yang sakit.
□ beli obat diwarung □ melakukan perawatan di rumah terlebih dahulu
□ pergi ke fasilitas kesehatan □ dibiarkan saja

1
5. Cara mengolah sampah dengan….
□ dibakar □ dikubur
□ dibuang digot/kali □ diambil oleh petugas.
6. Keluarga menggunakan sumber air untuk keperluan sehari-hari dari:
□ sumur □ PAM
7. Kondisi sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari (Jawaban boleh lebih dari satu)
□ berasa □ berwarna □ keruh
□ berbau □ jernih
8. Jarak sumber air dengan septic tank
□ kurang dari 10 M □ lebih dari 10 M
9. Bagaimana keadaan comberan/ pembuangan air keluarga (Jawaban boleh lebih dari satu)
□ Mengalir □ Tergenang □ Terbuka □ Tertutup
10. Apakah keluarga mempunyai waktu khusus untuk berekreasi
□ Ya □ Tidak
11. Jika ya, sebutkan jenis rekreasinya : .....................................

12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit kemana biasanya di bawa berobat
□ Puskesmas □ Alternatif □ Dukun
□ Dokter □ Bidan □ Rumah Sakit
13. Kendala apa yang dirasakan untuk pergi kepelayanan kesehatan…..
□ Jarak pelayanan yang jauh dari tempat tinggal □ Mahalnya biaya pengobatan
□ Transportasi sulit □ Tidak ada kendala
Data tentang kesehatan:
Apakah anggota keluarga ada yang mengalami penyakit di bawah ini dalam 3 bulan terakhir (Isilah
dengan cek list (√))
Jumlah
Usia yang
Masalah Kesehatan Ya Tidak yang
sakit
sakit
Demam berdarah /DBD
Gatal-gatal
Hipertensi/ tekanan darah tinggi (sakit kepala,
nyeri tekuk)
Diare (mencret lebih dari 3 kali)
DM/kencing manis
Batuk pilek (ISPA)
TBC (plek)
Asma (bengek)
Rematik (Sakit sendi)
Stroke
Tipes

Pertanyaan 14 sampai16 , bagi anggota keluarga yang mempunyai Balita:

14. Berapa banyak porsi nasi yang dimakan anak balita ?
□ Kurang dari 10 sendok makan □ Lebih dari 10 sendok makan
□ 10 sendok makan

2
15. Berapa kali anak balita minum susu formula dalam sehari
□ Tidak pernah □ 1 kali □ Lebih dari 1 kali
16. Pada usia berapa anak balita ibu diberikan makan tambahan ?
□ Kurang dari 4 bulan □ lebih dari 4 bulan □ Lebih dari 6 bulan
17. Apakah ada anggota keluarga yang batuk berdahak lebih dari 3 minggu (jika ada, lanjutkan ke No
18 – 20).
□ ada □ tidak
18. Apakah mengalami .... (jawaban dapat lebih dari satu)
□ Keluar keringat malam □ BB berkurang □ Pucat, lemah
19. Apakah pernah memeriksakan dahak ke PUSKESMAS atau ke RS?
□ Ya □ Belum pernah
20. Bagaimana hasilnya?
□ Positif □ Negatif
Pertanyaan No. 22 sampai 27, jika ada anggota keluarga yang sedang hamil:
21. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil?
□ Ya □ Tidak
22. Berapa usia kehamilan ibu saat ini?
□ 1-3 bulan □ 4-6 bulan □ 7-9 bulan
23. Berapa usia ibu hamil saat ini?
□ ≤ 20 tahun □ > 35 tahun
□ 21 – 35 tahun
24. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
□ Tidak pernah □ 2 kali □ ≥ 4 kali
□ 1 kali □ 3 kali
25. Apakah ada keluhan dari ibu hamil tersebut seperti dibawah ini:
□ Tekanan darah tinggi □ Bengkak di kaki yang terus menerus
□ Mual dan muntah yang berlebihan □ Tidak ada nafsu makan
□ Berat Badan ibu tidak bertambah
26. Kemana ibu hamil memeriksakan kandungannya
□ Bidan praktek □ Puskesmas/rumah sakit
□ Dokter praktek □ Tidak pernah diperiksakan
□ Dukun beranak