Form BA.

05
FORM BEBAS TANGGUNGAN
PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
POLITEKNIK NEGERI MALANG
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

Nama : WAHYU FAHRIZAL

N I M / KELAS : 1531120019 / III D3 TEKNIK LISTRIK 3C

No BAGIAN PENANGGUNG JAWAB

A POLITEKNIK
1 Ka.Perpustakaan POLITEKNIK Tanggal :
c Peminjaman Buku Nama :
TTD :

2 KASUBAG. ADM. AKD & KeMHS Tanggal :

c UKM Nama : Tabel Moch. Slamet, S. Sos
c IOM TTD :
c DPKS
c Biaya Wisuda
B PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
1 Alat Laporan Akhir Tanggal : Ka. G
c Penyerahan Alat Laporan Akhir Nama : Hendro B., ST, MMT
TTD : TGL
Nama
2 Laboratorium Listrik Tanggal : TTD
c Peminjaman Alat Nama : Agus Andriyanto
c Kerusakan Alat TTD :

3 Bengkel Listrik Tanggal :

c Peminjaman Alat Nama : Susilo
c Kerusakan Alat TTD :

4 Self Access Centre ( S A C ) Tanggal :

c Peminjaman Buku Nama : Nanang Setio P., Amd
c Administrasi Laporan Akhir TTD :
c Penyerahan Jurnal LA

5 Administrasi PS Teknik Listrik

 c Peminjaman Buku Tanggal :
c Kompensasi Nama : Ulvy Fatmawati
c Penyerahan Buku LA & Soft copy TTD :

Mengetahui
KPS Teknik Listrik

Ir. Gatot Joelianto, MMT

NIP. .....

FRM.REL.01.39.00
K

GGUNG JAWAB

IK
Ka. Gudang

:
: Chandra Wiharya, S.ST., M.T
:
Malang, …………. 2018

WAHYU FAHRIZAL
NIM. WAHYU FAHRIZAL
 Form BA.06
FORM PENYERAHAN BUKU LAPORAN / SOFTCOPY &
PENGESAHAN JURNAL LAPORAN AKHIR
PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
POLITEKNIK NEGERI MALANG
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

Nama : ………………………………………..
N I M / KELAS : …………………... / III ……..

No BAGIAN PENANGGUNG JAWAB

A PENYERAHAN BUKU LAPORAN / SOFTCOPY

PENERIMA LAPORAN NAMA TANDA

1. PEMBIMBING 1 ......................................... ...................

2. PEMBIMBING 2 ......................................... ...................

3. PENGUJI 1 ......................................... ...................

4. PENGUJI 2 ......................................... ...................

B PENGESAHAN JURNAL LAPORAN AKHIR

NAMA TANDA

1. PEMBIMBING 1 ......................................... ...................

2. PEMBIMBING 2 ......................................... ...................

TCOPY &
HIR

NG JAWAB

OPY
TANDA TANGAN

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

HIR
TANDA TANGAN

.........................................

.........................................

Malang, …………. 2018

………………………
NIM. …………………