1.

Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian

Tgl/ Jam : Tanggal MRS :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Bpk. A No.RM :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku/ Bangsa :
IDENTITAS

Umur : Status Perkawinan :

Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Keluhan utama saat MRS : Bapak A mengalami penurunan kesadaran saat menjalani operasi akibat
trauma pada abdomen

Keluhan utama saat pengkajian : Bapak A mengalami penurunan kesadaran saat menjalani operasi akibat
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

trauma pada abdomen

Riwayat penyakit saat ini : Trauma Abdomen

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : - x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: Suhu 38,5OC

Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 125x/mnt
Irama Jantung :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
:  Ya  Tidak
BLOOD

Sianosis
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
 Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain:
SpO2 : 93%
MAP : 122

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye : 2  Verbal : T  Motorik : 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat Terpasang ET

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
BLADDER

Lain-lain: … …
 Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: Pasien terpasang NGT
Abdomen :  Distensi  Supel  Teraba keras, otot perut kaku, nyeri tekan pada abdomen
Bising usus: Tidak terdengar
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
BOWEL

Stoma:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen)
BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
 Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

Makan/minum :0 1 2 3 4 Keterangan:
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Lain-lain: … …
3; Dibantu orang lain
dan alat
Masalah Keperawatan:
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) 4; Tergantung total
Kepala dan wajah :
Pasien terpasang ET dan Ventilator
Pasien penurunan kesadaran

Leher :
HEAD TO TOE

Dada :
Abdomen dan Pinggang : Abdomen teraba keras,
Otot perut kaku
Nyeri tekan pada abdomen
Bising usus tidak teraba
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
 Pemeriksaan Leukositosis Leukosit
Laboratorium normal pada
orang dewasa
adalah 4500-
10000 sel/mm

X ray Inflamasi pada

peritoneum

b. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Data Objektif : Resiko
 TD : 140/90 Invasi kuman kelapisan peritonium Syok
mmHg
 HR :
122x/menit Respon peradangan
 SpO2 : 93
% Penurunan aktivitas fibrinolitik
 CRT : 7
detik
 Distensi Pembentukan eksudat fibrinosa
Abdomen
 Suara
bising usus Cairan intraseluler terakumulasi
tidak
terdengar
Data Subjektif : Distensi Abdomen
Tidak ada karena
pasien terpasang
ET dan Ventilator Resiko Syok

2. Data Objektif : Kopresi Jaringan Nyeri akut

 TD : 140/90
mmHg Lambung Tertekan
  HR :
122x/menit Distensi Abdomen
 Perut teraba
keras Akumulasi Rongga Abdomen
 Otot perut
Kaku Nyeri
 Nyeri tekan
pada
abdomen
 Suara
bising usus
tidak
terdengar
Data Subjektif :
Tidak ada karena
pasien terpasang
ET dan Ventilator

3 DO : Infeksi atau cedera Jaringan Hipertermi

1) GCS :
E2VtM4 Inflamasi
2) TD: 140/90
3) HR: Akumulasi monosit, Makrofag. Sel T Helper
125x/menit dan Fibroblas
4) S : 38.50 C
5) MAP : 112 Pelepasan pirogen endogen (sitokin)
6) SpO2 : 93
%
7) CRT : 7 Interleukin – I
Interleukin -6

Merangsang saraf Vagus

 Menembus sawar otak

Sinyal mecapai sistem saraf pusat

Pembentukan prostaglandin otak

c
Merangsang hipotalamus meningkatkan titik
pasokan suhu ( set point)

Menggigil meningkatkan suhu basal

HIPERTERMI

b. Diagnosa keperawatan
1) Resiko syok berhubungan dengan infeksi ditandai dengan distensi abdomen
karena penumpukan cairan
2) Nyeri akut b.d kerusakan jaringan akumulasi cairan dalam rongga abdomen
3) Hipertemi berhubungan dengan inflamasi di tandai dengan suhu : 38.50 C, kadar
leukosit dalam darah di atas normal

c. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan kriteria kasil Intervensi.

keperawatan
1. Resiko Syok NOC NIC
berhubungan  Syok prevention Syok prevention
dengan infeksi  Syok management  Monitor status sirkulasi
BP, warna kulit, suhu
Kriteria Hasil : kulit, denyut jantung, HR
 Nadi dalam batas yang dan ritme, nadi perifer, dan
diharapkan kapiler refill
 Irama jantung dalam batas  Monitor suhu dan
yang diharapkan pernafasan
 Frekuensi nafas dalam batas  Monitor tanda awal syok
 yang diharapkan  Lihat dan pelihara
 Irama pernafasan dalam kepatenan jalan nafas
batas yang diharapkan  Berikan cairan iv yang
 Elektrolit terkontrol tepat
 CRT normal  Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
gejala datangnya syok
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
Syok management
 Monitor fungsi neurologis
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan,
input output
 Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
 Memonitor gejala gagal
pernafasan ( misalnya,
rendah PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat, kelelahan
otot pernafasan).
2. Nyeri akut b.d NOC NIC
kerusakan  Pain Level 1. Kontrol suhu ruangan
jaringan  Pain Control untuk kenyamanan pasien
akumulasi cairan  Comfort Level 2. Kaji tipe dan sumber nyeri
dalam rongga Setelah dilakukan tindakan untuk menentikan
abdomen keperawatan 3x24 jam nyeri intervensi
berkurang dengan kriteria hasil : 3. Berikan analgetik untuk
1. Tanda-tanda vial dalam mengurangi nyeri
rentang normal 4. Monitor vital sign sebelum
2. Pasien nyaman dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
3. Hipertemi NOC NIC
berhubungan Thermoregulation fever treatment
dengan inflamasi Kriteria hasil :
 suhu dan tubuh dalam rentang
normal
 nadi dan RR dalam rentang
normal
 tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
 monitor suhu sesering
mungkin
 selimuti pasien
 kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
 tingkatkan sirkulasi udara
 berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
 rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 berikan anti piretik jika
perlu
 monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 monitor kualitas dari nadi
 monitor frekuensi dan
irama pernafasan
 monitor suara paru
 monitor pola pernafasan
abnormal
 monitor suhu, warna, dan
kelambapan kulit
 monitor sianosis perifer
 monitor adanya cushing
triad ( tekanan nadi
yang melebar,brikardi,
peningkatan sistolik)