RUMAH SAKIT UMUM WISMA PRASHANTI

JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN

TELP : (0361) 810555 FAX :
MELAYANI LEBIH CEPAT DAN LEBIH BAIK Kode RS :

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN MASUK

NAMA : No RM
Tgl Lhr / umur : Kamar / Kelas : /

Tiba di ruangan : Tanggal __ / __ / _____ Jam ______Wita

Pengkajian : Tanggal __ / __ / ______ Jam ______ Wita, Didapat dari _____________ Hubungan _______________
Cara masuk : □ Jalan □ Kursi roda □ Brankar □ Lain-lain : _______________________________________________
Asal masuk : □ ETC □ Front office

BAGIAN I PENGKAJIAN FISIK

GCS : E __ M __ V __ Pupil : kanan ____ mm/kiri ____ mm Reaksi cahaya : kanan ___ ____ /kiri __ ____
Suhu___◦C Nadi ……. x/mnt, teratur/tdk teratur Pernafasan ……. x/mnt, teratur/tdk teratur
Tekanan darah __/__ mmHg BB _____ kg TB _____ cm
Kesadaran : □ Komposmentis □ Apatis □ Somnolent □ Sporocoma
□ Koma
Kepal : □ Mesosefal □ Asimetris □ Hematoma □ Tdk ada masalah
□ ________
Rambut : □ kotor □ berminyak □ kering □ rontok
□ tdk ada masalah
Wajah : □ asimetris □ belis palsy □ tic facialls □ kelainan kongenital
□ tdk ada masalah
Mata : □ gangguan penglihatan □ skiera anemis □ konjungtivitis □ anisokor
□ midriasis/miosis □ tdk ada reaksi cahaya □ tdk ada masalah □ _______________
Telinga : □ berdengung □ nyeri □ tuli □ keluar cairan
□ tdk ada masalah □ ________________
Hidung : □ asimetris □ epistaksis □ tdk ada masalah □ _______________
Mulut : □ simetris □ asimetris □ bibir pucat □ kelainan kongenital
□ tdk ada masalah □ ________________
Gigi : □ karies □ goyang □ tambal □ gigi palsu
□ tdk ada masalah □ _______________
Lidah : □ kotor □ mukosa kering □ gerakan asimetris □ tdk ada masalah
□ _____________
Tenggorokan : □ faring merah □ sakit menelan □ tonsil membesar □ tdk ada kelainan
□ _____________
Leher : □ pembesaran tiroid □ pembesaran vena jugularis □ kaku kuduk □ keterbatasan gerak
□ tdk ada kelainan □ ______________
Dada : □ asimetris □ retraksi □ tdk ada kelainan □ _____________
Respirasi : □ tdk ada kesulitan □ nyeri □ batuk □ Dyspne
□ Sputum □ Tracheostomy □ ronchi, di paru kanan/kiri □ Rales
□ Wheezing □ nafas pendek □ Haemaptoe □ Bradipnea
□ Takipnea □ Sleep Apnea □ Lain-lain, ___________
Alat bantu nafas saat di rumah □ tidak □ ya jika ya, sebutkan nama alatnya ______
Jantung : □ suara S1/S2 normal □ Mumur □ Gallop □ nyeri dada
□ Aritmia □ Bradikardi □ Pacemaker, ________
□ Tachikardi □ Palpitasi □ lain-lain : __________
Integumen : □Turgor : ________ □ dingin □ Bula
□ Luka tekan di ___________ stage ________ □ tdk ada kelainan
□ Fistula □ pucat □ Baal □ RL positif
□ Rash/kemerahan □ Lesi □ Luka parut
□ Diaphoresis/banyak keringat □ memar □ ada indikasi kekerasan fisik
□ Braden Score __________
Ekstremitas : □ kekuatan otot Atas : kanan ………../kiri………. Bawah : kanan ………./kiri ……….
□ kejang □ Tremor □ Plegi di ________
□ Prase di ________ □ tdk ada kelainan □ kelainan kongenital □ Inkoordinasi
□ Edema □ Rasa baal □ ________
□ lemah □ Paralysis □ Deformitas □ terkilir
□ kemampuan menggenggam □ ya □ tidak
□ Kontraktur
Genetalia : □ kotor □ keputihan □ berbau □ tdk ada kelainan
□ ________

BAGIAN II RIWAYAT KESEHATAN

1. Diagnosa dokter saat masuk : _______________________________________________________________________

2. Sebutkan alasan masuk RS : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat inap) : ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Riwayat pengobatan saat di rumah : □ tidak □ ya, jika ya sebutkan :

NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN FREKUENSI WAKTU & TANGGAL TERAKHIR DIBERIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Riwayat alergi : □ tidak □ ya
Bila ya : a. Alergi obat jenis/nama obat : __________________________________________________
b. Lain-lain : □ Asma □ Eksim kulit □ Sabun □ Makanan □ X-Ray □ Debu □ Udara □
_________________
Reaksi utama yang timbul : ____________________________________________________________________
Riwayat transfusi darah : □ tidak □ pernah Reaksi alergi? □ tidak □ ya, jika ya, jelaskan reaksi yang timbul
_________________________________________________________________________________________________
Riwayat merokok : Apakah anda merokok? □ tidak □ ya Sigaret/Pipa/Kretek Jumlah/hari _____ Lama ______________
Riwayat minum minuman keras : Apakah anda minum alkohol? □ tidak □ ya Jenis __________ Jumlah/hari ___________
Apakah alkohol/obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda?
□ tidak □ ya (refer untuk konseling)
Riwayat penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan dokter) : □ tidak □ ya - Jelaskan ______________________
Riwayat pekerjaan __________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit keluarga : □ Diabetes □ Kanker □ Hipertensi □ Jantung □ Tuberkolosis □ Anemia
□ ____________

BAGIAN III : REVIEW PERSISTEM

A. KENYAMANAN

Nyeri/tidak nyaman : □ ya □ tidak

Lokasi Intensitas Lama Faktor Pencetus Kualitas Pola Serangan Hal-Hal yang menyebabkan
(0-10) Nyeri Nyeri nyeri hilang

Skala nyeri ( Intensitas ):

K KUALITAS POLA METODE
E PENGELIHATAN
Y Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin,
Tertekan, Intermiten Obat-obatan,
Berat, Tajam, Kram Lain-lain.

Nyeri mempengaruhi : □ tidur □ aktivitas fisik □ emosi □ nafsu makan □ konsentrasi □ _______________________

B. AKTIVITAS

Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : □ tidak tergantung □ perlu pengawasan □ ketergantungan total
□ bantuan sebagian
Aktivitas : □ mandiri □ bantuan sebagian □ bantuan total
Berjalan : □ penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis □ sering jatuh
□ hilang keseimbangan □ Deformitas □ riwayat patah tulang _______________________
Alat ambulantory : □ Walker □ tongkat □ Kursi roda □ _______________________

C. PROTEKSI

Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon □ Letargi □ Kooperatif
□ Diorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
 □ Kejang – tipe dan frekuensi : ____________________________________________________________
Pengkajian Restrain :
□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya □ Tidak □ Ya, dimana ________ tipe _________________________________
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi _____________________________________________________________
□ Strategi pelepasan restrain terdahulu ___________________________________________________________________
□ Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenal kebijakan penggunaan restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat di dalam form pengkajian khusus restrain.

Pengkajian resiko jatuh :

No. Klasifikasi Skor Pencegahan pasien resiko jatuh sesuai pedoman :
1. Usia □ Resiko Rendah (Skor 0-5)
2. Riwayat Jatuh □ Resiko Sedang (Skor 6-13)
3. Aktifitas □ Resiko Tinggi (Skor 14)

4. Defisit Sensoris
5. Kognitif
6. Pola BAB/BAK
7. Mobilitas/Motorik
8. Pengobatan
9. Komorbiditas
Total

Pengkajian resiko melarikan diri : □ tidak ada masalah yang teridentifikasi

Berjalan □ tidak □ ya, lengkapi pengkajian dibawah :
□ gangguan status mentah : □ bingung □ pusing □ demensia □ kejang □ Agitasi □ menolak tinggal di rumah sakit
□ tinggal di lingkungan yang diawasi : □ panti perawatan □ memerlukan orang yang merawat
Keamanan : pasang pengaman tempat tidur/bed ralis □ tidak □ ya □ bel mudah dijangkau keterangan : _____________
Pengelihatan : □ Kacamata □ Lensa kontak □ Buta □ Glukosa □ Dipkopia □ Mata palsu □ tidak ada masalah
□ Keterangan _________________________________________________________________________
Pendengaran : □ Tuli □ Terbatas □ Tidak ada masalah □ Ada alat bantu/lokasi _________________________
□ Nyeri □ Tinitus □ Pengeluaran cairan dari telinga, jelaskan : __________________________
□ Kapan terjadinya kehilangan pendengaran _________________________________________________

D. NUTRISI
□ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi
□ Masalah yang berhubungan dengan nutrisi : □ Mendapat kemotrapi □ Hamil/menyusui □ _______________________
□ Obesitas □ Pasien operasi usia ≥ 65 tahun □ Nausea □ Vomitus □ Malnutrisi
Makan : □ Sulit menelan □ Nausea/Vomitus/Diare > 3 hari
□ Air putih/puasa/asupan yang kurang > 3 hari □ Disfagia
Nutrisi pengganti : □ Makan melalui NGT, no. □ TPN/PPN
Berat badan : □ Penurunan BB (5 kg/6 bln)
Penyakit : □ DM yang tidak terkontrol □ Gangguan saluran cerna □ Terapi diet □ _______________________
Diet saat ini : ____________________ Makanan kesukaan : _________________________________________________

E. ELIMINASI

BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi BAB/hari _______________________________________________

□ Inkontinesia alvi □ Ileostomy □ Colostomy, jelaskan : _______________________________________
BAK : □ Normal □ Inkontinesia urine □ Hematuria Frekuensi □ Urostomy □ Disunia □ Urine menetes
□ Nokturia/sering BAK malam hari □ kateter, tipe ______________________________________________
□ Ukuran kateter : ____________________________________________________________________________

F. SEKSUAL / REPRODUKSI

Wanita : Hamil □ Tidak □ Ya □ Tidak diketahui Laki-laki :

Tanggal haid terakhir : _________________________ Masalah prostat : □ Tidak □ Ya
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : _________________________________________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri : □ Tidak □ Ya Mammografi terakhir tanggal : _________________________________
Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya, jenis ________________________________________________________
Kelainan reproduksi/seksual, jelaskan :

G. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan : _______________________________________________

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ Daerah, sebutkan : __________ aktif/pasif
□ inggris, aktif/pasif □ Lain-lain, sebutkan : __________ aktif/pasif
Perlu penerjemah : □ Tidak □ Ya, bahasa __________ Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya
Hambatan belajar : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang memori □ Kognitif □ _______________________________
Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Audio-Visual/gambar □ Diskusi □ Demonstrasi □ _______________________
Tingkat pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain ; __________________________
Potensi kebutuhan pembelajaran : □ Proses penyakit □ Pengobatan/tindakan □ terapi/obat
□ Nutrisi □ Lain-lain, jelaskan : ____________________________________

H. RESPON EMOSI

□ Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS □ Marah/tegang □ Sedih □ Menangis □ Senang

□ Mampu menahan diri □ Cemas □ Rendah diri □ Gelisah □ Tenang □ Mudah tersinggung

I. RESPON KOGNITIF

Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita □ Tindakan pemeriksaan lanjut
□ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perubahan aktivitas sehari-hari
□ Perencanaan diet dan menu □ Perawatan setelah dirumah
 J. SISTEM SOSIAL
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai negeri □ Pensiun □ _______________________________________
Tinggal bersama : □ Suami/Istri □ Orang tua □ Anak □ Teman □ Sendiri □ _______________________________
Kondisi lingkungan di rumah (khusus untuk pasien geriatrik, dan penyakit tertentu) :
□ 1 lantai □ 2 lantai Kamar mandi di lantai 1 □ Ya □ Tidak
Masuk ke rumah ada tangga □ Ya □ Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah dirumah : ________________________________________________________
Bantuan yang dibutuhkan setelah dirumah : □ Mandi □ BAB/BAK □ Makan □ Berjalan/ambulansi
□ Perawatan luka □ Pemberian obat

BAGIAN IV PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK

BAGIAN V DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/injuri □ Nyeri □ Pola tidur

□ Penanganan nutrisi □ Jalan nafas/pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh
□ Mobilitas/aktifitas □ Tumbuh kembang □ Konflik peran □ Perfusi jaringan
□ Eliminasi □ Pengetahuan/komunikasi □ Cemas
□ Keseimbangan cairan/eklektrolit □Lain-lain : ____________________________________________________________

Tanggal selesai pengkajian ; _______ Pkl : ____Wita Tanggal selesai pengkajian : ________ Pkl : _____Wita

Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II

(_____________________________) (_____________________________)
 BAGIAN IV PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK
Riwayat Prenatal Riwayat tumbuh kembang
Lama kehamilan : _____________________ bln/mgg Lahir umum kelahiran ___________________ bln/mmg
Komplikasi : □ Tidak □ Ya, tipe : PEB/DM/HT/PP/_______ Pernah dirawat sebelumnya : □ Tidak □ Ya,
Masalah maternal □ Tidak □ Ya_________________ Dimana __________, Kapan : _______________
LK anak saat lahir ___________________________ cm
Riwayat natal : □ Persalinan : pV/SC/FE/VE BB anak saat lahir ____________________________ kg
□ Penyulit persalinan : __________ TB anak saat lahir ____________________________ cm
□ __________________________ ASI sampai umur ___________________________ bl/th
Riwayat post natal : □ Prematur/atem/post date Susu formula mulai _________________________ bl/th
□ KMK/SMK/BMK Makanan tambahan umur ____________________ bl/th
□ Pasca NICU/PICU Masalah neotanus □ Tidak □ Ya, tipe ________________
□ __________________________ Jaundice/RDS/PJB/Kelainan congenital : ______________
_____________________________________________
Riwayat imunisasi
□ Hep B I □ Hep B II □ Hep B III □ Hep B IV □ Hep B V Tengkurap__________________________________ bln
□ DPT I □ DPT II □ DPT III □ BCG Duduk _____________________________________ bln
□ Booster I □ Booster II □ Booster III Merangkak __________________________________ bln
□ Polio I □ Polio II □ Polio III Berdiri _____________________________________ bln
□ Booster I □ Booster II □ Booster III Berjalan ____________________________________ bln
□ HiB I □ HiB II □ HiB III □ HiB IV
□ Campak □ MMR □ Varilrix □ Typhim
□ Hep A I □ Hep A II
Keluhan tumbuh kembang sekarang : _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Diagnose medis : _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
□ Tumbuh kembang □ Cemas □ Pengetahuan/komunikasi
□ □
□ □

Tanggal selesai pengkajian Tanggal selesai pengkajian tanggal selesai pengkajian

_______ Pkl : ___________ _________ Pkl : __________ ________ Pkl : ___________
Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II Perawat yang mengkaji III

(______________________) (______________________ ) (_______________________ )

 RUMAH SAKIT UMUM WISMA PRASHANTI
JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN
TELP : (0361) 810555 FAX :
MELAYANI LEBIH CEPAT DAN LEBIH BAIK Kode RS :

FORMULIR OBSERVASI NEUROLOGI

8 7 6 5 4 3 2 1

NAMA : No RM
Tgl Lhr / umur : Kamar / Kelas : /
Tanggal
Jam
P Kanan Ukuran
U Reaksi
P
I Kiri Ukuran
L Reaksi

Catatan : (+) Reaksi (-) Tidak ada reaksi (C) Tutup mata

GLASCOW COMA SCALE

Buka mata spontan 4

B M
U A Buka mata bila dirangsang suara 3
K T
Buka mata bila dirangsang nyeri 2
A A
Tidak buka mata walau dirangsang apapun 1

Mengikuti perintah 6
R
Mengetahui tempat rangsangan nyeri 5
E M
S O Hanya menarik bagian tubuhnya bila dirangsang 4
P T Timbul fleksi abnormal bila dirangsang nyeri 3
O O
N R Timbul ekstensi abnormal bila dirangsang nyeri 2
Tidak ada gerakan dengan rangsangan apapun 1

Komunikasi baik, jawaban tepat 5

R V
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang 4
E E
S R Dengan rangsangan, hanya ada kata-kata 3
P B
O A Dengan rangsangan, hanya suara 2
N L Tidak ada gerakan dengan rangsangan apa pun 1

Catatan : T = Endotracheal Tube atau Tracheostomy (untuk respon verbal)

* = Tutup mata karena bengkak (untuk respon buka mata)
CATATAN KEJANG
Jam Lamanya (menit) Bagian tubuh yang kejang Gambaran dari serangan Nama Tanda
tangan
 RUMAH SAKIT UMUM WISMA PRASHANTI
JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN
TELP : (0361) 810555 FAX :
MELAYANI LEBIH CEPAT DAN LEBIH BAIK Kode RS :

RESUME MEDIS
NAMA : No RM
Tgl Lhr / umur : Kamar / Kelas : /
DIISI OLEH DOKTER
Anamnesis : _____________________________________________________________________
Reason for Admission _____________________________________________________________________

Riwayat perjalanan penyakit : _____________________________________________________________________

History of Illness(es) ______________________________________________________________________

Pemeriksaan fisik : _____________________________________________________________________

Physical Examination _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Penemuan klinik (Lab, Rontgen, dll) : _____________________________________________________________________

Clinical findings _____________________________________________________________________

Diagnosa : _____________________________________________________________________
Diagnosis _____________________________________________________________________

Obat selama di rumah sakit : ______________________________________________________________________

Terapi ________________________________________________________________________

Kondisi pada saat pulang : ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Anjuran/Rencana/Kontrol selanjutnya : ______________________________________________________________________

Follow up ______________________________________________________________________

Alasan pulang : □ Sembuh □ Pulang paksa □ Pindah RS lain

Discharge reason □ Dapat berobat jalan □ Meninggal

TERAPI PULANG
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Jalan Pemberian Petunjuk Khusus
pemberian

Dokter yang merawat/Attending Physician

 Tanggal/Date : ……………….
Tanda tangan & Nama lengkap/Signature & Full name Jam/Time : ……………….
Asli : Pasien Biru : MR Kuning : BO

DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN

Keadaan saat pulang : Suhu ___ ˚C Nadi ____ ×/mnt Pernafasan _____ ×/mnt Tekanan darah _____ mm/Hg
Diet/Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Diet khusus, jelaskan ___________ □ Batasan cairan: __________
B.A.B : □ Normal □ Ileostomy/colostomy □ Inkontinensia urine □ Inkontensia alvi
B.A.K : □ Normal □ Kateter, tgl pemasangan terakhir ____________________________________________

DIISI OLEH BIDAN (khusus pasien kebidanan)

Kontraksi Uterus : □ Tidak □ Baik Tinggi fundus uteri : ________________________________________________
Vulva : □ Bersih □ Kotor □ Bengkak Luka perineum : □ Kering □ Basah
Lochea : □ Banyak □ Sedikit Warna : _____________ Bau : _______________________________________

Luka-luka operasi : □ Bersih □ Kering □ Ada cairan dari luka, jelaskan ________________________
Transfer & mobilisasi : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu penuh
Alat bantu : □ Tongkat □ Kursi roda □ Trolley/kereta dorong □ lain-lainnya : _____________
EDUKASI/PENYULUHAN KESEHATAN YANG SUDAH DIBERIKAN :
□ Penyakit & pengobatannya □ Perawatan dirumah □ Perawatan ibu dan bayi □ Mengatasi nyeri
□ Perawatan luka □ Persiapan lingkungan & fasilitas untuk perawatan dirumah □ Nasehat Keluarga Berencana
DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DIRAWAT
1.________________________________________ 3._______________________________________________
2.________________________________________ 4._______________________________________________

NJURAN PERAWATAN KHUSUS SETELAH PULANG

1.________________________________________ 3.______________________________________________
2.________________________________________ 4.______________________________________________

MANAJEMEN NYERI

□ Obat yang diminum /anti nyeri : ________________________________________________________________

_________________________________________________________________
□ Efek samping yang mungkin timbul : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
□ Bila nyeri bertambah berat segera ke RS : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Barang dan hasil pemeriksaan yang diserahkan pada keluarga :

1. Hasil Lab : ________ Lembar 5. Surat Asuransi : Ada/Tidak

2. Foto Rontgen : ________ Lembar 6. Summary pasien pulang : Ada/Tidak
CT Scan : ________ Lembar 7. Buku bayi : Ada/Tidak
MRI/MRA : ________ Lembar 8. Kartu golongan darah bayi : Ada/Tidak
3. Hasil USG : ________ Lembar 9. Surat keterangan lahir : Ada/Tidak
4. Surat keterangan sakit : Ada/Tidak 10. Bayi diserahkan kepada :____________________________
11. Lain-lain : ___________________________
RENCANA KONTROL SELANJUTNYA

TANGGAL HARI JAM NAMA DOKTER SPESIALISASI

_________, ____________________ Ruang perawatan : ____________________

Diserahkan Diterima Disetujui Dibukukan

_______________ ____________________ ___________________ ___________________

Perawat Pasien/penanggung jawab Dokter yang merawat : Kasir
Tanggal : ……….. Jam : ………… Tanggal : …………… Jam : ………… Tanggal : …………. Jam : ………. Tanggal : …………. Jam : ……...
Date Time Date Time Date Time Date Time

Asli : Pasien Biru : MR Kuning : BO

 RUMAH SAKIT UMUM WISMA PRASHANTI
JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN
TELP : (0361) 810555 FAX :
MELAYANI LEBIH CEPAT DAN LEBIH BAIK Kode RS :

CATATAN OBSERVASI KHUSUS DAN PENGKAJIAN NYERI

NAMA : No RM
Tgl Lhr / umur : Kamar / Kelas : /
Skor Nyeri Skor Sedadi
0 : tidak ada nyeri
10 : nyeri yang sangat berat Skor Deskripsi Investasi yg disarankan
Skor Nyeri Intervensi yang disarankan 0 sadar penuh dan dapat
0-3 1. Lanjutkan observasi berbicara Lanjutkan observasi atau ganti sedasnya
2.Koordinasi dengan medis untuk 1 Ringan : kadang-kadang
pemberian analgesik tertidur mudah dibangunkan,
3.tindakan keperawatan untuk bangun dengan sendirinya Lanjutkan observasi atau ganti sedasnya
mengurangi nyeri 2 Sedang : sering tertidur,
4-5 Pertimbangkan pemberian analgesic mudah dibangunkan, bangun Pertimbangkan naloxone dosis rendah (sesual
8-10 Berikan analgesic sesuai order dengan rangsangan verbal order dokter)
Hubungi Pain Nurse bila skor ≥ 6 3 Berat : sangat mengantuk,
susah dibangunkan, tertidur Review medic segera
saat berbicara
4 Tidak sadar : tidak berespon Pastikan pasien tidur dan bukan karena sedasi
terhadap respon nyeri
X Tidur normal
Hari
Rawat
Tgl/Bl/Th Skala nyeri (0-10) Paraf

S N P TD SpO2 O2 Skor Investensi staf

Jam sedasi /keterangan
00.00 ◦C x/mnt x/mnt mmHg % I/mnt 0-4,x Istirahat AKtifitas
 Hari
Rawat
Tgl/Bl/Th Skala nyeri (0-10) Paraf

S N P TD SpO2 O2 Skor Investensi staf

Jam sedasi /keterangan
00.00 ◦C x/mnt x/mnt mmHg % I/mnt 0-4,x Istirahat AKtifitas
 RUMAH SAKIT UMUM WISMA PRASHANTI
JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN
TELP : (0361) 810555 FAX :
MELAYANI LEBIH CEPAT DAN LEBIH BAIK Kode RS :

CATATAN PEMINDAHAN ANTAR RUANGAN

NAMA : No RM
Tgl Lhr / umur : Kamar / Kelas : /
SITUATION
Pemindahan pasien : Tanggal ______ Pukul ________ Dari _____ Bed ____ Ke______ Bed______________________________
Dokter yang merawat : 1. dr________________ 2. dr _____________________ 3. dr ________________________________
Diagnosis medis : 1. ______________________ 2. _______________________ 3. _____________________________________
Pasien/keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosisnya : □ Ya □ Tidak
Prosedur pembedahan/invasive yang dilakukan ; ______________________________ Tanggal : _________________________
Masalah keperawatan utama saat ini : _______________________________________________________________________

BACKGRAOUND
Riwayat alergi/reaksi obat : □ Tidak □ Ya, nama obat _______________________________________________
Riwayat reaksi : ________________________________________________________________________________________
Intervensi medic/keperawatan _______________________________________________________________________________
Hasil investigasi abnormal : _______________________________________________________________________________
Kewaspadaan/precaution : standart/contact/airbome/droplet

ASSESSMENT
Observasi terakhir pukul : ________ Tingkat kesadaran : _________ □ Depresi □ Demensia □ Confuse
GCS : ______________________ (E/M/V) Pupil & reaksi cahaya : kanan _______ kiri _______
TD : _____ mmHg, N : _________ x/mnt, teratur tidak teratur RR : ______ x/mnt, Suhu : ______◦C, skala nyeri : ______________
Diet/Nutrisi : □ Oral □ NGT : □ Batasan cairan : cc, □ Diet khusus, jelaskan ___________________________________
BAB : □ Normal □ Ileustomy/colostomy □ Inkontinensia urin □ Inkontinensia alvi
BAK : □ Normal □ Kateter, jenis kateter : _______ No kateter _______ Tgl. Pemasangan ____________________________
Mobilisasi : □ Jalan □ Tirah baring □ Duduk
Transfer/mobilisasi : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Dibantu penuh
Alat bantu yang digunakan : □ Tanpa alat bantu □ Gigi palsu □ Kaca mata □ Alat bantu dengar ________ lain-lain
Luka/perawatan Decubitus :□ Tidak □ Ya Kondisi _______ Lokasi ________ Ukuran ___________________
□ Infus/CVC □ PIVAS score ______________ Tanggal pemasangan : ______________________________________________
Tindakan/kebutuhan khusus : □ Protokol resiko pasien jatuh □ Protokol Restrain □ Perawatan luka □ Hygiene
Peralatan khusus yang diperlukan : 1. _______________________ Lama penggunaan : ________________________________
2. ______________________ Lama penggunaan : ________________________________
3. _______________________ Lama penggunaan : _________________________________
Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : Sudah teratasi : Belum teratasi :
1. □ □
2. □ □
3. □ □
RECOMENDATIONS
Konsultasi _________________________________________________________________________________________________________
Rencana Pemeriksaan lab/radiologi _____________________________________________________________________________________
Therapy ___________________________________________________________________________________________________________
Fisioterapi/mobilisas _________________________________________________________________________________________________
Persiapan pulang ____________________________________________________________________________________________________
Rencana tindakan lebih lanjut __________________________________________________________________________________________
Note : Obat, barang dan Dokumen yang disertakan
Obat-obatan Sesuai IMR pasien MRI : ________________ Lembar ECHO : ________________________
Hasil Lab : ________________________ Lembar MRA : ________________ Lembar Gigi palsu : _____________________
Foto rontgen : _____________________ Lembar Hasil USG : ___________ Lembar Kaca mata : ____________________
CT Scan : ________________________ Lembar MRA : ________________ Lembar Alat bantu dengar : _______________
Rekan medis lama : □ Ada □ Tidak Lain-lain __________________________________________________________

Disetujui Mengetahui Diserahkan Diterima Dibukukan

Pasien/penanggung jawab Dokter yang merawat Perawat/incharge Perawat/incharge Ward Clerk

Asli : MR Kuning : BO
 RUMAH SAKIT UMUM WISMA PRASHANTI
JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN
TELP : (0361) 810555 FAX :
MELAYANI LEBIH CEPAT DAN LEBIH BAIK Kode RS :

LEMBAR PENGKAJIAN LUKA

NAMA : No RM
Tgl Lhr / umur : Kamar / Kelas : /
Tanggal/Date :
…………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat alergi dressing (Dressing Alert) :

…………………………………………………………………………………………………………………

Luka yang didapat di RS □ Ya (yes) □ Tidak (no) sta dium (stage) :

…………………………………
Resiko luka tekan (bradden skore) □ 15-16 □ 12-14 □ 11 atau kurang

1. SKETSA LUKA LOKASI LUKA/LUKA TEKAN

(Wound/pressure ulcer location)

PxlxD

2. ETIOLOGI LUKA (Wound etiologi)

□ Bedah (surgery) □ Trauma □ Tekanan (pressure) □ Lainnya (other)

Note: ………………………………………………………………………………………………………………………………

3. GAMBARAN KLINIS LUKA (clinical appereance)

□ Nekrotik/hitam □ Slough/kuning □ Granulasi/merah menyala □ Ephitelisasi

Note: ………………………………………………………………………………………………………………………………

4. KEADAAN KULIT SEKITAR LUKA (surrounding skin)

□ Baik (intact) □ Maserasi (maceration) □ Denudasi (denudation) □ Ekskoriasi (excoriation)

Note : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. NYERI/pain (skala nyeri 0-10)

□ NILAI : …………………………………………………………………………………………………………………………...

Note : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. EKSUDAT (EXUDATE)
 □ Tidak ada (none) □ Ada

Note : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. TIPE EKSUDAT (TYPE OF EXUDATE)

□ Serousa □ Hemoserosa □ Darah (frank blood) □ Pus

Note : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

8. BAU (ODOUR)

□ Tidak/none □ Sedikit /some □ Sangat (offensive)

………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. LABORATORIUM (SWAB CULTURE)

□ ya/yes □ Tidak/no tanggal/date Hasil : ……………………………………………

10. PENANGANAN LUKA SEBELUMNYA (PREVIOUS MANAGEMENT)

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

11. PENGGUNAAN

□ Ya □ Tidak Note : …………………………………………………………………………………..

12. JENIS DRESSING YANG DIGUNAKAN (TYPE OF DRESSING)

□ Gauze □ Film □ Tulle grass □ Hidroactive gel

□ Non contact layer □ Hidrocolloid □ Hidrofiber □ Foam

□ Alginate □ Silver

13. TINDAKAN DAN RENCANA PERAWATAN SELANJUTNYA (nursing intervention and plan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama & Paraf Perawat

(………………………….)