FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .............

RUMAH SAKIT : Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Nama : Maria A Weking Tanda Tangan

Nim : 112019108
........................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Rudy, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. AA Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta 02 April 2015 Umur : 4 tahun
Suku bangsa: Sunda Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Jl. Angke, Tambora, JakBar, DKI

Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jakarta

Nama orang Tua :

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibunya Tanggal 30 Oktober 2019 Jam 17.40 WIB

Keluhan utama:
Datang dengan keluhan kejang 1x 30 menit lalu dengan durasi 1 menit dengan demam
tinggi sejak pagi hari ini.

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang anak diantar oleh ibunya dengan keluhan mengalami kejang 30 menit
yang lalu sebelum masuk kerumah sakit, kejang dengan durasi 3 menit namun samapi
sekarang belum ada kejang lanjutan. Pasien demam tinggi sejak pagi hari dengan suhu
hampir 40 derajat celcius, panas turun ketika ibunya memberikan obat sanmol sirup
namun panas tinggi kembali setelah 2-3 jam kemudian. ketika dibawa ke rumah sakit
pasien masih demam dengan suhu 39,5 derajat. Ibunya mengatakan anak tersebut baru
pulang setelah dirawat dirumah sakit 3 hari yang lalu dengan keluhan demam tinggi dan
kejang. Menurut ibunya anak ini memiliki riwayat kejang demam sejak bayi sampai saat
ini sudah mengalami hal serupa 4 kali. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat penyakit terdahulu si ibu mengatakan bahwa anak ini memiliki riwayat
cerebral palsy sejak usia 2 tahun, terlihat dai pergerakan tangan dan kaki yang
abnormal, dan tremor pada bagian tangan dan kaki, dan gangguan penglihatan dan mata
juling. Riwayat penyakit keluarga tidak ada yang pernah mengalami kejang demam
seperti ini. Pasien juga mengalami batuk tapi tidak berdahak namun tidak disertai pilek.
Pasien tidak merasa sesak nafas. Kondisi pasien semakin menurun dan semakin lemas,
sehingga seharian hanya berbaring di ranjang saja. Pasien diberikan makan bubur encer
tetapi hanya beberapa sendok saja. Riwayat makan dan minum anak juga mulai
berkurang.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Anak dilahirkan di Rumah sakit dengan di bantu oleh dokter. Persalinan dilakukan
secara Sectio Caesaria. Usia kandungan cukup bulan. Berat badan lahir anak 3500 gram,
panjang badan 47 cm. Tidak ada masalah saat kehamilan dan setelah kelahiran.

Riwayat Imunisasi
(+) BCG, usia : 2 bulan (+) DPT, 2 kali, usia : 2, 4 bulan

(+) Polio, 3 kali, usia : 0, 2, 4 bulan (+) Hep B, 2 kali, usia : 0, 1 bulan

(-) Campak

2
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sampai usia 1 tahun, setelahnya diberikan susu formula 2

kali/hari
Makanan padat : dimulai umur 6 bulan sebagai pendamping ASI
Makanan sekarang : Nafsu makan : sebelumnya baik, sejak 4 hari berkurang
Variasi : nasi, bubur, lauk, sayur, buah
Jumlah : kurang
Frekuensi: 2 Kali / hari.
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Pasien mengalami keterlambatan perkembangan seperti belum bisa berbicara dengan
lancar, belum bisa berdiri dengan tegak, belum bisa melakukan aktifitas fisik sesuai dengan
usianya. Dikarenakan dengan riwayat cerebral palsy yang di deritanya.
Kesimpulan : tumbuh kembang anak terganggu karena riwayat cerebral palsy yang
dideritanya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis ( + ) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia ( - ) Alergi lainnya
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( + ) Diare akut, 2 tahun ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Peny. Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Peny. Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 

3
 Kejang Demam 
Epilepsy 

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal dengan ayah dan ibunya di sebuah rumah di pemukiman yang cukup
padat Dengan ventilasi yang cukup baik. Sanitasi yang juga bersih dan tidak kumuh. Pasien
merupakan anak tunggal. Ayah dari pasien merupakan buruh di sebuahpabrik, sedangkan
sang ibu hanya ibu rumah tangga yang hanya memiliki sebuah warung kecil didepan
rumahnya.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( + ) Demam

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret

4
Hidung

( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

( - ) Trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut

( - ) Bibir ( - ) Lidah

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-Paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi

( + ) Batuk ( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

( + ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria

( - ) Eneuresis (mengompol)

5
 Saraf dan otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas (+) tremor

( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 11 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 12 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 11.68
( ) Tetap
() Turun
( ) Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital:

T = 39,6oC RR = 41 kali/menit

HR = 131 kali/menit BP = 90/70 mmHg

Antropometrik: TB = 88,0 cm BB = 11,68 kg

Lingkar kepala = 48 cm (normal) Lingkar lengan = 20 cm

BB/U = 0 ≤ SD ≤ -2 (status gizi : baik)

TB/U = 0 ≤ SD ≤ -2 (status gizi : baik)

BB/TB = -2 ≤ SD ≤ -3 (status gizi : kurang)

6
Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak ada lesi kulit

Kepala : normosefal, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,

Mata : palpebra tidak edema dan tidak ptosis, konjungtiva dan sklera tidak anemis dan
tidak ikterik, pupil isokor, mata tidak cekung, tidak ada sekret pada kedua mata.

Telinga : bentuk normal, tidak ada fistel pre/retro aurikuler, liang telinga lapang,
membran timpani utuh, tidak terlihat tanda peradangan.

Hidung : rhinorhea, hiperemis dorsum nasi, tidak ada septum deviasi, tidak ada polip,
tidak ada napas cuping hidung

Mulut : tidak terlihat lidah kotor.

Tenggorokan : Faring hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tiroid.

Thoraks :

Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri , tidak terdapat retraksi sela iga
Palpasi : tidak ditemukan massa ataupun nyeri tekan di paru kanan dan kiri,
vokal fremitus normal
Perkusi : sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mumur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, perut rata, tidak terlihat peristalktik usus
Palpasi : nyeri tekan (-) pada regio hipogastrium, tidak teraba massa, defense
muscular (-)

7
 Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement dan bimanual negatif (tidak teraba ginjal)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (-), normoperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa: normal
Lain-lain : Akral dingin

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5 )
Delirium : Tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : Orientasi penuh
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Saraf otak I-XII : tidak dilakukan

Refleks : belum dilakukan

Refleks Patologis - -

Refleks Primitif - -

8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,3 10,7 ~ 14,7 g / dL
Leukosit 17,300 5,000 ~ 14,500 / mm3
Hematokrit 33,3 32 ~ 47 %
Eritrosit 4,3 3,7 ~ 5,7 juta / mm3
Index Eritrosit
MCV 77,1 72 ~ 86 fl
MCH 26 24 ~ 30 pg
MCHC 33,9 32 ~ 36 g / dL
Trombosit 292,000 150,000 ~ 450,000 ribu / µl

RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak AA dibawa oleh ibunya dengan kejang 30 menit smrs, kejang
berlagsung sekitar 3 menit namun belum ada kejang berulang. Kejang terjadi karena
demam yang sangat tinggi. 3 hari yang lalu pasien baru pulang opname di rumah sakit
karena demam dan kejang yang sama. Demam dimuali sejak pagi hari turun setelah
diberikan sanmol namun demam tinggi kembali setelah beberapa jam.
Pasien memiliki riwayat cerebral palsy, dan memiliki riwayat kejang demam.
Sesampainya di rumah sakit pasien diberikan peertolongan pertama berupa obat yang
dimasukan di dubur dengan tujuan agar tidak terjadi kejang susulan. Pasien dipasang
infus dan dimasukan obat penurun panas intravena.

DIAGNOSIS KERJA :
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan penunjang pasien terdiagnosis
denga kejang demam sederhana karena panas mencapai lebih dari 39 derajat dan kejang
terjadi dengan durasi tidak lebih dari 15 menit.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

9
 1. Kejang demam kompleks
- Dasar diagnosis diferensial :
Berdasarkan gejala klinis yaitu riwayat kejang demam beberapa kali dalam
waktu yang berdekatan
- Yang tidak mendukung diagnosis ini :
Belum dilakukannya belum dilakukan pemeriksaan cerebrospinal untuk
memastikan diagnosis ini.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
- Infus cairan RL 15 tetes per menit.
- Dumin 1,25mg/ rectal
- Paracetamol 10mg/ml infusion

Non-medika mentosa
- Tirah baring

Edukasi
- Tidak berpuasa
- Makan makanan yang lunak terlebih dahulu dan tidak berserat.
- Setelah demam turun, dapat diberikan makanan yang lebih padat
- Istirahat yang cukup
- Minum obat teratur

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

 Pemeriksaan cairan cerebrospinal
 Pemeriksaan Ct-Scan

PROGNOSIS :
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

10