FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Nama Mahasiswa : Maria Aprilla Weking Tanda Tangan

NIM : 112019018
Dr. Pembimbing : dr.Elli Arsita, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 1 sept 1971 (48) Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Karya VI no.17 Keb. Baru. JakSel No. Rekam Medik : 01414680

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis pasien Tanggal: 05 Oktober 2019 Jam: 14.45 WIB

Keluhan utama :
Sakit perut kanan sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita berusia 48 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan
keluhan sakit di perut kanan menjalar ke pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengeluh sakitnya menjalar sampai ke pinggang sejak 4 hari
yang lalu, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan awalnya nyeri yang
dirasakan hilang timbul, namun sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit
yang dirasakan semakin memberat sehingga pasien memutuskan untuk datang ke
RSUD Tarakan. Sebelumnya pasien sempat meminum obat Pereda nyeri berupa
paracetamol namun tidak mengalami perubahan. Nyeri yang dirasakan masih tetap
sama.

1
 Ibu tersebut juga mengeluh merasakan mual namun tidak muntah. BAK
berwarna seperti teh, namun BAB nya normal namun pasien tidak memperhatikan
warna fesesnya. Tidak disertai demam dan tidak ada penurunan nafsu makan.
Menurut pasien mata berwarna kuning sejak 3 hari smrs. Menurut pengakuan
pasien, pasien sebelumnya tidak pernah menderita sakit seperti ini serta
dikeluarganya tidak ada yang mengalami hal seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Operasi / Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Jenis
Hubungan Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 77 Laki-laki Sehat -
Ibu 69 Perempuan Asma -
Anak ke 1 23 Laki-laki Sehat -
Anak ke 2 17 Laki-Laki Sehat -
Anak ke 3 15 Perempuan Sehat -

2
Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - 
Asma - -
Tuberkulosis - 
Arthritis - 
Rematisme - 
Hipertensi - 
Jantung - 
Ginjal - 
Lambung - 

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Petekie (-) Rambut (-) Sianosis
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam
(-) Bisul

Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
(-) Trauma (-) Nyeri kepala

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(+) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Nyeri
(-) Tinitus (-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Sekret (-) Epitaksis

3
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk
(-) Ortopnoe (-) Batuk darah

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan
(+) Nyeri perut Kanan, menjalar ke pinggang kanan
(-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) oligouria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

4
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : - kg
Berat badan sekarang (Kg) : 59 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti): Tetap (+)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

5
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari Variasi / Hari : Tidak Bervariasi
Jumlah / Hari : Porsi sedang Nafsu makan : Tidak menurun

Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (- ) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(-) Universitas (-) Kursus

Kesulitan
Keuangan : Kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 100/59 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasaan : 20 x/menit, tipe torakoabdominal
Keadaan gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikius
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 48 tahun 1 bulan

6
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal
Suhu Raba : Normotermi Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : Baik
Setempat (-) Ikterus : Ada
Lapisan Lemak : Merata Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal: Teraba

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (+) Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Intact

7
Lubang : Lapang luas Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Sedikit Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Kering, tidak sianosis Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Teratur, utuh Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak ada kelainan

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid & Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak terlihat pembesaran pembuluh darah, spider nevi (-)

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler Vesikuler
Ronkhi (-), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-)
Kanan Vesikuler Vesikuler
Ronkhi (-), Wheezing (-) Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung

8
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula kiri, kuat angkat
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS IV 2 cm medial linea axillaris anterior kiri.
Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan.
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Sedikit membuncit, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut : supel, massa (-), defense muscular (-), nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Murphy Sign : Tidak Dilakukan
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)
Lain-lain : Murphy Sign (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan

9
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Menurun Menurun
Kekuatan 5 (baik) 5 (baik)
Edema - -
Lain-lain - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 (baik) 5 (baik)
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

10
LABORATORIUM
Laboratorium : pada tanggal 05 Oktober 2019 pkl 15.00
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,9 13-16 (L) 12-14 (P) g/dl
Leukosit 11.600 5000-10.000 /ul
Hematokrit 35,8% 40-48(L) 36-42 (P) %
Trombosit 480.000 150.000-450.000 /ul
MCV 72,5 87,1-102,4 %
MCHC 33,2 26,8-32,5 Pg
SGOT 88 <38 IU/L
SGPT 149 <41 IU/L
Bil. Indirect 0,7
Bil. Direct 3,92
Bil. total 4,6
Ureum 9 15-40 Mg/dl
Kreatinin 0,6 0,6-1,3 Mg/dl
GDS 92 <140 Mg/dl
Na 144 135-150 mEq/L
K 3,6 3,6-5,5 mEq/L
Cl 107 94-111 mEq/L

RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan usia 48 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan
nyeri perut kanan yang menjalar hingga pinggang, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan semakin memberat hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri tidak
dirasakan membaik setelah minum obat penghilang nyeri, nyeri bertambah dengan
makan lemak. Nyeri disertai mual. Pada pemeriksaan fisik terdapat kedua mata
ikterik, nyeri tekan epigastrium dan nyeri tekan kuadran kanan atas, Pemeriksaan lab.
Ditemukan peningkatan SGOT dan SGPT. BAK seperti teh namun warna feses tidak
diketahui.

DAFTAR MASALAH
1. Abdominal pain (right upper quadran) et causa suspect cholelitiasis.
2. Leukositosis
3. Trombositosis reaktif
PENGKAJIAN MASALAH

11
 1. Abdominal pain (right upper quadran) et causa suspect cholelitiasis
Atas dasar seorang perempuan usia 48 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan
keluhan nyeri perut kanan yang menjalar hingga pinggang, nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan dirasakan semakin memberat hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
nyeri tidak dirasakan membaik setelah minum obat penghilang nyeri, nyeri bertambah
dengan makan lemak. Nyeri disertai mual. Pada pemeriksaan fisik terdapat kedua
mata ikterik, nyeri tekan epigastrium dan nyeri tekan kuadran kanan atas,
Pemeriksaan lab. Ditemukan peningkatan SGOT dan SGPT. BAK seperti teh.

Dipikirkan abdominal pain (right upper quadran) et causa suspect cholelitiasis dengan
dd cholesistisis, abses hepar, tumor hepar, dan Cholangiocarsinoma.

Rencana Diagnostik:
- USG Whole Abdomen

Rencana terapi
- IVFD RL 28 tetes/menit
- Tramadol drip dalam NS/12 jam
- Urdafalk 2x1 tablet 250mg
- Konsul ke dr.SpB
Rencana Edukasi
- Tirah baring total
- Mengurangi makanan yang berlemak
- Aktifitas berat dikurangi
- Banyak minum

2. Leukositosis
Atas dasar seorang perempuan usia 48 tahun datang ke RSUD Tarakan
dengan keluhan nyeri perut kanan yang menjalar hingga pinggang, nyeri
seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan semakin memberat hingga 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri tidak dirasakan membaik setelah minum obat
penghilang nyeri, nyeri bertambah dengan makan lemak. Nyeri disertai mual.
Pada pemeriksaan fisik terdapat kedua mata ikterik, nyeri tekan epigastrium

12
 dan nyeri tekan kuadran kanan atas, Pemeriksaan lab. Ditemukan peningkatan
jumlah leukosit dipikirkan Leukositosis.
Rencana Diagnostik
- Pemberian obat-obatan antibiotic apabila penyebab leukositosis yang di derita
adalah akibat infeksi
- Pemberian obat-obatan anti-radang jika leukositosis disebabkan karena
peradangan
- Pemberian anti alergi (antihistamin) jika leukositosis terjadi akibat reaksi
alergi
Rencana Edukasi
- Tirah baring
- Minum obat teratur

3. Trombositosis
Atas dasar seorang perempuan usia 48 tahun datang ke RSUD Tarakan
dengan keluhan nyeri perut kanan yang menjalar hingga pinggang, nyeri
seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan semakin memberat hingga 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri tidak dirasakan membaik setelah minum obat
penghilang nyeri, nyeri bertambah dengan makan lemak. Nyeri disertai mual.
Pada pemeriksaan fisik terdapat kedua mata ikterik, nyeri tekan epigastrium
dan nyeri tekan kuadran kanan atas, Pemeriksaan lab. Ditemukan peningkatan
jumlah trombosit dipikirkan trombositosis.
Rencana diagnostic
- Pemberian obat-obatan untuk menurunkan jumlah trombosit seperti
hydroxyurea
Rencana Edukasi
- Tirah baring
- Minum obat teratur
- Monitoring lab. Trombosit secara berkala

KESIMPULAN
Perempuan 48 tahun, menderita Cholelitiasis

PROGNOSIS

13
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam

14