NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali, jendela /kaca seminggu 2 kali

2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop kontak lampu, kibord computer,Tempat
tidur dan penghalang tempat tidur, meja, kursi pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat pembersihan tumpahan darah atau cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat membersihkan lantai karna menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur dibersihkan setiap pasien sudah keluar atau sebelum
pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic sampah infeksius maupun non infeksius
12 Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan dengan mop atau wet vacum dan pembersih
saat operasi terakhir selesai setiap hari
14 Hiasan atau peralatan yang menempel di dinding dibersihkan
15 Area perawatan /pelayanan pasien bebas dari bunga segar, bunga plastic, tanaman pot
MONITORING PENGENDALIAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RINOVA INTAN
RUANGAN : TANGGAL :
TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100 =
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Mengetahui Leader IPCN

Kepala Ruangan/unit Petugas Kebersihan

(..................................) (.................................) (............................)