BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN (NANDA NIC NOC 2015)

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas meliputi identitas pasien dan identitas penanggung jawab. Identitas biasanya
terdiri dari nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomer RM, umur, status, alamat
2. Keluhan Utama
Biasanya pada pasien STEMI pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien saat dianamnesa
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Mengkaji adanya riwayat penyait dahulu, pola hidup pasien seperti kebiasaan
mengkonsumsi makanan atau minuman yang mengandung soda, merokok, nikotin, kafein,
riwayat pemakaian obat, dan alergi obat
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji ada/tidaknya penyakit yang sama yang dialami keluarga dan pola hidup keluarga
pasien.
6. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada pengkajian ini hal yang perlu diketahui adalah adanya sumbatan di
kerongkongan, penumpukan sekret di tenggorokan, adanya wheezing, ronchi atau
suara crakcel yang menunjukkan ketidak efektifan pertukaran gas.
b. Breathing
Pada pengkajian ini hal yang perlu diketahui adalah sesak nafas akibat aktivitas
maupun tanpa aktivitas, irama nafas dan suara nafas.
c. Circulation
Pada pengkajian ini hal yang perlu diketahui adalah tekanan darah yang menunjukkan
hipertensi, adanya edema di ekstremitas, CRT yang lebih dari 3 detik sebagai bentuk
penurunan curah jantung, akral yang dingin.
d. Disability
 Status mental : Tingkat kesadaran secara kualitatif dengan Glascow Coma Scale (GCS)
dan secara kwantitatif yaitu Compos mentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis : keadaan kesadaran yang
segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Somnolen : keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat dibangunkan dengan
rangsang nyeri, tetapi jatuh tidur lagi. Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat,
memberontak, berteriak-teriak, dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat, dan waktu.
Sopor/semi koma : keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya dapat
ditimbulkan dengan rangsang nyeri. Koma : keadaan kesadaran yang hilang sama
sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsang apapun.
e. Exposure
Keadaan kulit, seperti turgor / kelainan pada kulit dsn keadaan ketidaknyamanan
(nyeri) dengan pengkajian PQRST.

7. Pengkajian Sekunder persistem

a. Sistem pernafasan (B1)
Pada pengkajian ini yang perlu diketahui ialah bagaiamana respon paru dalam bentuk
RR, suara nafas yang abnormal, sumbatan nafas, ketidak efektifan pola nafas, adanya
sesak nafas atau tidak.
b. Sistem kardiovaskular (B2)
Pada sistem ini hal yang perlu dikaji ialah kerja jantung dalam bentuk TD yang
meningkat, akral hangat atau dingin, CRT yang lebih dari 3 detik, suara jantung.
c. Sistem persyarafan (B3)
Pada sistem persyarafan hal yang perlu dikaji ialah bagaimana respon pasien saat
diberi rangsang. Bagaimana keadaan indra pengecap, pendengaran, penglihatan,
penciuman, dan perabaan, apakah pasien merasa lemah.
d. Sistem perkemihan (B4)
Pada sistem perkemihan yang perlu dikaji adalah sistem urinaria seperti urin output
per jam (o,5-1ml/kg BB), warna urin dan bau.
e. Sistem percernaan (B5)
Pada sistem pencernaan hal yang perlu dikaji ialah gerak peristaltik usus, feses,
 frekuensi BAB per hari, konsistensi dan keluhan pencernaan pasien.
f. Sistem Muskoloskeletal (B6)
Hal yang perlu dikaji dari muskoloskeletal ialah bagaimana tingkat ROM pasien dalam
beraktivitas atau gerak. Kekuatan untuk menahan dorongan ataupun melawan
gravitasi.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri
koroner
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
3. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama
paru, perubahan membran alveolar-kapiler (atelektasis, kolaps jalan napas/ alveolar
edem paru/ efusi, sekresi berlebihan/ perdarahan aktif)
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan miokard infark
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan
C. Intervensi Keperawatan

Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara 1. Menentukan
tindakan komprehensif ( tindakan yang tepat
keperawatan selama Lokasi,Karakteristik
2 x 24 jam, ,Kualitas,dan
diharapkan nyeri Derajat nyeri)
pada pasien dapat 2. Observasi reaksi 2. Menjadi data
berkurang dengan non verbal dari pendukung
Kriteria Hasil : ketidaknyamanan penentuan Dx
1. Mampu 3. Ajarkan teknik nafas 3. Mengurangi rasa
Mengontrol dalam nyeri dengan cara
nyeri meningkatkan rasa
2. Melaporkan nyaman
nyeri berkurang 4. Anjurkan pasien 4. Mempercepat
bedrest total kesembuhan
 3. Mampu 5. Anjurkan pasien 5. Meningkatkan
mengenali nyeri posisi fowler atau ekspansi
(skala,intensitas semi fowler paru,memaksimalk
,frekuensi,dan an ventilasi
tanda nyeri) 6. Cek Riwayat alergi 6. Menurunkan resiko
4. Menyatakansec alergi obat
ara nyaman
bahwa nyeri 7. Monitor TTV 7. Mengetahui
berkurang keadaan umum
8. Kolaborasikan 8. Mengurangi nyeri
dengan dokteruntuk
pemberian
analgetikbila
diperlukan
9. Evaluasi efektifitas 9. Menentukan
analgesic,tanda – tindakan
tanda gejala selanjutnya

2 Setelah dilakukan 1. Monitor adanya 1. Untuk mengetahui

tindakan daerah yang peka akral pada pasien
keperawatan terhadap panas,
diharapkan masalah dingin, tajam,
gangguan perfusi tumpul
jaringan dengan 2. Monitor gambar 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil: EKG tanda tanda
a. Tanda Vital alkalosis metabolik
dalam rentang 3. Bantu pasien untuk 3. Untuk mengurangi
normal ambulasi resiko dekubitus
- TD : 110 – 130 4. Kolaborasi 4. Penting sebagai
/70 – 90 mmHg pemeriksaan indikator
- HR:80 – 100 laboratorium (gas perfusi/fungsi
X/menit darah, BUN, organ.
- RR : 20 – 24 kretinin, elektrolit)
X/menit 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk
b. Tidak ada tanda- pemberian terapi mempercepat
tanda obat penyembuhan
peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
3 Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara 1. Menunjukan
tindakan nafas, catat adanya adanya bendungna
keperawatan krekels pulmonal/
diharapkan masalah penumpukan secret
 pertukaran gas 2. Pantau BGA, nadi 2. Untuk mengetahui
teratasi dengan Oksimetri hipoksemia dan
kriteria hasil: dapat menjadi berat
a. BGA dalam selama oedem paru
rentang normal 3. Untuk memberikan
- pH : 7,38-7,42 3. Atur posisi kesempatan paru
- HCO3: 22-28 semiflower mengembang
- PO2: 75 -100 secara maksimal
mm Hg 4. Memberikan rasa
- PCO2: 38-42 4. Bantu pasien untuk rileks/ nyaman
mm Hg melakukan teknik
- SaO2: 94- nafas dalam
100% 5. Kolaborasi dengan 5. Untuk proses
b. RR dalam rentang dokter untuk penyembuhan
normal (16- pemberian terapi
24x/menit) Oksigen
c. Kebutuhan oksigen
adekuat dibuktikan
dengan pasien tidak
mengeluh sesak
nafas
4 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
tindakan keadaan umum
keperawatan selama pasien
2 x 24 jam, 2. Catat adanya tanda 2. Menilai cardiac
diharapkan dan gejala output
penurunan curah penurunan cardiac
jantung dapat teratasi output
dengan Kriteria Hasil 3. Monitor balance 3. Mengetahui
: cairan haluaran urine
1. TTV dalam 4. Kaji ulang EKG 4. Menunjukkan
rentang normal perbaikan/
TD : 110 – 130 kemnajuan infark
/70 – 90 fungsi ventrikel
mmHg terutama pada
N : 80 – 100 gambar ST
X/menit menunjukkan
RR : 20 – 24 kestabilan.
X/menit 5. Auskultasi bunyi 5. Mengetahui adanya
2. Tidak ada nafas kongesti paru
disaritmia karena penurunan
3. Penurunan fungsi miokard
dispnea
4. Tidak ada
penurunan
kesadaran
 5. Haluaran urine
adekuat
6. Tidak ada
edema
paru,perifer,dan
ascites
7. AGD dalam
batas normal
5 Setelah dilakukan 1. Observasi pola nafas 1. Mengidentifikasi
tindakan klien kepatenan jalan
keperawatan selama nafas dan
1 x 24 jam, keperluan
diharapkan pola tambahan oksigen
nafas kembali 2. Auskultasi suara 2. Mengidentifikasi
efektif,dengan nafas adanya kelainan di
Kriteria Hasil : tambahan(Ronchi paru
1. Sesak nafas ,wheezing)
berkurang 3. Atur posisi untuk 3. Meningkatkan
2. Penggunaan memaksimalkan ekspansi paru dan
ventilator O2 ventilasi (fowler memaksimalkan
berkurang atau semi fowler) ventilasi
3. Frekuensi RR = 4. Ajarkan teknik nafas 4. Meningkatkan rasa
20 – 24 X/menit dalam nyaman
4. Menunjukakan 5. Ukur RR dan SpO2 5. Mengidentifikasi
jalan nafas yang keperluan
paten tambahan O2
6. Kolaborasi 6. Pemberian 02
pemberian O2 adekuat
7. Kolaborasi 7. Menjaga kepatenan
pemberian jalan nafas.
bronkodilator

6 Setelah dilakukan 1. Observasi adanya 1. Mengurangi

tindakan pembatasan klien pasien kelelahan
keperawatan selama dalam melakukan
3 x 24 jam, aktivitas
diharapkan ada 2. Kaji adanya factor 2. Menurunkan
peningkatan aktivitas yang menyebabkan resiko kelelahan
pada pasien,dengan kelelahan
Kriteria Hasil : 3. Monitor nutrisi dan 3. Nutrisi yang
8. Keseimbangan sumber energy yang adekuat
antara aktivitas adekuat mengurangi
dan istirahat
 9. TTV dalam kelehan saat
rentang normal 4. Bantu klien aktivitas
TD : 110 – 130 mengidentifikasi 4. Aktivitas yang
/70 – 90 aktivitas yang tidak sesuai
mmHg mampu dilakukan kemmpuan akan
N : 80 – 100 menyebabkan
X/menit resiko komplikasi
RR : 20 – 24
X/menit

D. Implementasi
Melakukan tindakan sesuai dengan intervensi.
E. Evaluasi
Penilaian perkembangan hasil implementasi keperawatan yang berpedoman pada tujuan da
kriteria hasil apakah telah tercapai dalam waktu yang telah ditentukan dengan menggunakan
metode SOAP.