Identitas responden
Nama : .........................
Usia : .........................
Tekanan darah
Sistollik : .........................
Tekanan darah
Diastolik : .........................
Kuesioner Merokok
dalamsehari?
Berapabanyakandamerokok
a. 15batang b.5-14batang 0.14 batang
3. Jenisrokokapayanganda
hisap?
a. Filtcr b.Nonfllter
1, ApakahandaMinumkopi?
a, Ya b. Tidak