Anda di halaman 1dari 1

Lampiran I

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK DAN MINUM KOPI DENGAN

KEJADIAN HIPERTENSI PADA LAKl-LAKI UMUR 21-30

TAHUN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AIR NAPAL

BENGKULU UTARA TAHUN 2018

Identitas responden

Nama : .........................

Usia : .........................

Tekanan darah

Sistollik : .........................

Tekanan darah

Diastolik : .........................

Kuesioner Merokok

1. Apakah anda merokok?


a. Ya b. Tidak

dalamsehari?
Berapabanyakandamerokok
a. 15batang b.5-14batang 0.14 batang

3. Jenisrokokapayanganda
hisap?
a. Filtcr b.Nonfllter

Kuesioner Minum Kopi

1, ApakahandaMinumkopi?
a, Ya b. Tidak

Anda mungkin juga menyukai