KEJUARAAN FUTSAL

Allievo Futsal Championship 2019

Sekretariat : Cimanggu Lamping Rt 01/14 Bogor.
CP: Allievo 082298322976

SURAT PERNYATAAN PESERTA FUTSAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Sekolah :……………………………………………………………..
2. Nama Lengkap :……………………………………………………………..
3. Jabatan :……………………………………………………………..
4. HandPhone :……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa tim Futsal kami (tim Futsal dan Supporter) bersedia memenuhi
pernyataan-pernyataan di bawah ini:
1. Keputusan Panitia Tidak Bisa Diganggu Gugat
2. Bersedia mengikuti semua proses acara Champion Allievo ditetapkan panitia.
3. Bersedia tidak mengundurkan diri hingga kompetisi Champion Allievo berakhir.
4. Bersedia menaati seluruh peraturan pertandingan dan teknis Champion Allievo dan semua
keputusan panitia.
5. Sanggup mengkoordinir Supporter dan diijinkan untuk mendistribusikan Tiket di sekolah
dengan koordinasi dengan Guru.
6. Bersedia mengontrol supporter tim Futsal kami dan bertanggung jawab mencegah terjadinya
sesuatu yang tidak diinginkan.
7. Apabila ada pemain yang cedera, panitia Champion Allievo hanya memberikan pertolongan
pertama.
8. Apabila melakukan pelanggaran & keributan maka tim bersedia menerima sanksi dari panitia
serta diproses oleh pihak yang berwajib (kepolisian). Sanksi sesuai dengan peraturan Champion
Allievo : Setiap tim yang dikeluarkan dari turnamen akan dikenakan denda senilai Rp 1.000.000,
pemberitaan negative, dan dibatalkan semua perhitungan nilai yang diperolehnya serta
keikutsertaan di tahun depan akan kami tahan .
9. Apabila pemain, official & pelatih melakukan pelanggaran & keributan maka tim bersedia
menerima sanksi dari panitia serta diproses oleh pihak yang berwajib (kepolisian). Sanksi sesuai
dengan peraturan Champion Allievo
10. Semua yang kami isikan (dalam formulir pendaftaran) adalah sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Bogor, …………………. 2019

Tempel
Materai
Rp 6.000

(______________________________) (________________________________)
Pelatih Tim Nama Terang TTD perwakilan sekolah yang bertanggunjawab+
Stempel Sekolah

Follow kami di
 KEJUARAAN FUTSAL
Allievo Futsal Championship 2019
Sekretariat : Cimanggu Lamping Rt 01/14 Bogor.
CP: Allievo 082298322976

*formulir ini wajib di isi semua dan foto- foto harus lengkap apabila tidak di isi dan dilengkapi semua
keterangannya serta foto maka formulir ini dianggap tidak sah, dan konsekuensinya formulir akan
dikembalikan serta dianggap tidak mengumpulkan data administrasi.

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Tim Futsal Sekolah : …………………….( di isi nama sekolah)
WARNA KOSTUM TIM FUTSAL SEKOLAH
Kostum I : …………………....
Kostum II : …………………....
(CP Wajib Di Isi Semua)
Contact Person Pelatih :
Contact Person Kapten Tim :
Contact Person Manager Dance :
Contact korlap supporter (ketua supporter) :
Contact Guru Pembina :

SYARAT TIM FUTSAL :

1. Menyerahkan Bukti transfer pendaftaran
2. Tim terdiri dari 12 pemain dan 3 official
3. Batas Tahun kelahiran peserta (SMA/SMK 2001) (SMP 2003) (PUTRI 2001)
4. Peserta wajib menyerahkan surat keterangan sekolah dan kartu pelajar
5. Peserta menyerahkan fotocopy Ijasah terakhir
6. Menyerahkan pas foto pemain dengan ukuran 3 × 4 (terbaru) sebanyak 2 lembar untuk Id
Card dan di tempel di formulir.
7. Menandatangani surat perjanjian dengan panitia (ADA DI FORMULIR)
8. Sanggup mengkoordinir Supporter dan diijinkan untuk mendistribusikan Tiket di sekolah
dengan koordinasi dengan Guru.
9. Mempunyai kostum tim minimal 2 (Jersey, Celana, Kaos Kaki) dengan nomer punggung
yang sama.

Follow kami di
 KEJUARAAN FUTSAL
Allievo Futsal Championship 2019
Sekretariat : Cimanggu Lamping Rt 01/14 Bogor.
CP: Allievo 082298322976

NAMA (SESUAI KARTU SISWA / SURAT FOTO ID

TANGGAL LAHIR IJASAH POSIS
KTP & KK) KTP KETERANGAN CARD
No
DIISI OLEH DIISI OLEH DI ISI OLEH DI ISI OLEH DI ISI OLEH DI ISI OLEH
PESERTA PESERTA PANITIA PANITIA PANITIA PANITIA
1 GK
2 GK
3 Pemain
4 Pemain
5 Pemain
6 Pemain
7 Pemain
8 Pemain
9 Pemain
10 Pemain
11 Pemain
12 Pemain
13 PELATIH
ASST.
14 PELATIH
15 MANAG
JUMLAH ATLIT 12
JUMLAH OFFICIAL 3

DI ISI DENGAN LENGKAP NAMA & NO TELPON

Follow kami di
 KEJUARAAN FUTSAL
Allievo Futsal Championship 2019
Sekretariat : Cimanggu Lamping Rt 01/14 Bogor.
CP: Allievo 082298322976

DAFTAR PEMAIN dan OFFICIAL FUTSAL TIM SMA/SMK/SMP

Pelatih Guru pembina Medis

(official) (official) (official)

Nama : Nama : Nama :

Pemain Pemain
Foto di
Pemain Pemain Pemain Pemain lampirkan
dengan rapih,
lengkap
sesuai
keterangan
Nama Nama : Nama : Nama :

Pemain Pemain Pemain Pemain

Pemain 12
orang
maksimal, 4
official wajib
Nama : Nama : Nama : Nama : ada semua
Pemain Pemain Pemain

Follow kami di
 KEJUARAAN FUTSAL
Allievo Futsal Championship 2019
Sekretariat : Cimanggu Lamping Rt 01/14 Bogor.
CP: Allievo 082298322976

Pemain

Nama : Nama : Nama : Nama :

Follow kami di