Penilaian Akreditasi 2017

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PEMALI
Kab./Kota KAB. BANGKA
Tanggal 21 - 23 AGUSTUS 2017
Surveior SRI RATNA ASTUTI, SKM, MKes
Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis2 pelayanan.
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada brosur , Benner, papan pengumuman informasi
dan jadwal pelayanan. jenis pelayanan, jadwal pelayanan, tarip.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Pertm Lokmin LS tribulanan,

dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Di lakukan survey kebutuhan dan harapan hanya utk
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui pelayanan UKP per poli terhadap pengunjung
survei atau kegiatan lainnya. puskesmas
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Perencanaan Puskesmas : mengakomodir capaian Digali masukan Lintas sektor, sebagai
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kinerja LP , dan SMD belum dilaksanakan MMD, bahan menyusun Perencanaan Puskesmas.
dengan melibatkan masyarakat dan sektor dan harus dilaksanakan survey IKH dan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi SMD/MMD di analisa, di prioritaskan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. diambil sebagai dasar membuat RUK
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Belum sepenuhnya ada kelarasan antara kebutuhan Kegiatan / RPK harus selaras dengan hasil
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan analisa prioritas harapan pelanggan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, tugas pokok Puskesmas terhadap visi, misi dan tugas pokok
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada Kotak saran tetapi belum pernah ada yang Harus didorong supaya memberi masukan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang memberi masukan. dan saran, dan dilakukan survei kebutuhan
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelanggan, dan hasil survei dan masukan di
pelayanan Puskesmas prioritaskan ; dan saran masukan di TL dan
dikomunikasikan kembali kpd pelanggan /
masy. Kemudian hasil survey dan masukan
pelanggan sebagai input menyusun
perencanaan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada identifikasi tanggapan masyarakat mengisi dilakukan survei kebutuhan pelanggan, dan
masyarakat tentang mutu pelayanan format tertutup dan terbuka hanya pada poli-2 hasil survei dan masukan di prioritaskan ;
pelayanan saja dan saran masukan di TL dan
dikomunikasikan kembali kpd pelanggan /
masy. Kemudian hasil survey dan masukan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Belum ada Hasil SMD,sebagai
pelanggan saran masukan dan hasil survey
input menyusun
terhadap mutu pelayanan dalam rangka IKH hrs di feedbackkan kpd masyarakat.
perencanaan
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada identifikasi untuk upaya pengembangan ada Perlu dilakukan identifikasi untuk upaya
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan perbaikan pengembangan pelayanan, tidak tiba-2
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk muncul upaya pengembangan.
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada Inovasi pengembangan sertifikasi Imunisasi
pengembangan pelayanan, dan diupayakan didukung dengan identifikasi pelayanan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada mikrofun pemanggilan pelanggan, ada rencana IT Perlu digali upaya lain lagi yang dapat
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu link mulai pendaftaran, per poli , Lab dan Farmasi memperbaiki mutu pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan belum memasukkan analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas, dengan memperhatikan
masyarakat. dan Linsek analisis kebutuhan masyarakat dan Linsek
melalui pertm LS atau pertemuan di Desa,
supervisi ke LS atau ke Desa/Lapangan
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tersedia RPK, sesuai dengan anggaran yang
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang tersedia di DKK RPK yang bersumber dana dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan BOK, DAK & APBD II
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada dokomen, ada penyusunan RUK dan RPK yg Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. melibatkan LP , tetapi belum ada masukan LS dan disusun harus memperhatikan analisis
masyarakat kebutuhan masyarakat, LS
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK terintegrasi dari berbagai upaya
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. puskesmas : Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif usulan dari LP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Sudah sesuai RPK, RUK dan Renstra Puskesmas.
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Mekanisme monitoring melalui pertemuan setiap
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung sebulan sekali/Mini Lokakarya
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Renstra dan SPM,
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Mekanisme monitoring melalui pertemuan setiap Harus dibuat mekanisme monitoring,
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan sebulan sekali/Mini Lokakarya , tapi belum PDCA -CA, thd penyelengaraan pelayanan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas continues, belum sustainable sebelum Lokmin / Pra Lokmin
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Menggunakan aturan pengajuan anggaran perubahan
terhadap perencanaan operasional jika ( ABT )
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pengguna pelayanan sebagian besar mengetahui
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan.
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Sudah dilaksanakan , terbaca didalam notula
program maupun lintas sektoral mendapat pertemuan LS TB I 2017
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada dalam bentuk brosur-2 dan media dinding yang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program di tempatkan di ruang tunggu pasien dan mudah
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh dibaca
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Puskesmas mudah diakses masyarakat di Jl. Dr.
Soetomo Desa Air Duren Kec. Pemali Kab. Bangka.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Akses pelayanan setiap unit mudah , ada tulisan jelas
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh setiap jenis pelayanan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal dan jenis Pelayanan : Puskesmas Rawat
ditentukan. Jalan, dan jam-jam pelayanan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Alur pelayanan sudah mudah diakses pelanggan, ada
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses renc teknologi IT di tempat pendaftaran ke poli-2
terhadap masyarakat. pelayanan sampai bagian Farmasi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada tulisan di pintu masuk ruangan menunjukan
kemudahan akses masyarakat terhadap jenis pelayanan
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Pengeras suara pemanggilan pelanggan. Informasi
dan pelaksana untuk membantu pengguna mendahulukan Lansia.
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelayanan Puskesmas di dalam gedung
Puskesmas. maupun di luar gedung ( UKP maupun UKM )
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama,
bersama. dibreakdown jadwal petugas secara periodik
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal kadang-2 apabila ada perubahan / penundaan ada
dan rencana yang disusun pemberitahuan
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP Koordinasi dan Integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan pelayanan dengan pihak terkait,
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga sesuai peran dari LS
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SOP tentang mekanisme prosedur kegiatan,
kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP dokumen kajian masalah spesifik, belum
spesifik yang ada dalam proses ada identifikasi / kajian masalah spesifik
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada kajian terhadap masalah pontensial, ada
yang potensial terjadi dalam proses identifikasi pada setiap poli pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Kepatuhan thd SOP, disiplin, mengutamakan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan pelayanan pelanggan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Informasi yang akurat dan konsisten melalui media
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Lokmin dan di layanan umum Puskesmas,
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada perbaikan memudahkan pelanggan : Gudang
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi obat gabung R obat, Poli Mtbs, Klinink KB,
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Konseling Gizi, KL, Ruang tidakan di Pindah
Pelayanan, CM pisah dg pendaftaran, poli gigi tukar
dg poli umum.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada Konseling : Gizi, Sanitasi, Promkes Pelaksanaan konseling harus dilaksanakan,
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika bukan sekedar pemenuhan yang penting
membutuhkan ada
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib baru akan ada Alur pelayanan sudah mudah diakses Segera diwujudkan Alur pelayanan sudah
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelanggan, teknologi IT di tempat pendaftaran ke mudah diakses pelanggan, teknologi IT di
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, poli-2 pelayanan tempat pendaftaran ke poli-2 pelayanan
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

pimpinan Puskesmas Adanya komitmen Kepala Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Belum ada SOP, Baru dibuat SOP menerima keluhan Keluhan pelanggan/ saran masukan harus
keluhan dan umpan balik dari pengguna kotak saran diupayakan kemudian ditanggapi di TL dan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang dikomunikasikan kembali ke pada pelanggan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya dengan menggunakan media informasi di
Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Belum ada Keluhan dan saramn masukan pelanggan harus
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti di TL dan dikomunikasikan kembali
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Belum ada Umpan balik masukan saran mudah di
keluhan dan umpan balik. akses dan dibaca, hasil survey segera di
umpan balikkan kpd Masyarakat.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum Harus dilakukan evaluasi terhadap tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada dokumen hasil penilaian kinerja bulanan , SKP
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan DP3 tahunan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Penilaian kinerja di fokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya meningkatkan kinerja melalui pertm rutin bulanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas (Lokmin) berdasar target bulanan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada sesuai indikator RENSTRA , SPM dan
penilaian kinerja Indikator pelayanan kesehatan dan SKP
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada penetapan tahapan target untuk mengukur
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai kinerja bulanan dan Tahunan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada Lokmin LP setiap bulan sebagai media
secara periodik untuk mengetahui kemajuan monitoring
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja di sampaiakn dlm bentuk Hasil penilaian kinerja harus di umpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait paparan Lokmin dan profil capaian tahunan balikkan kepada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada Kajibanding ke Puskesmas : Baturusa dan Puskesmas Data kaji banding harus disandingkan dan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Kenanga di analisa
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum digunakan untuk perbaikan, karena belum Hasil penilaian kinerja untuk memperbaiki
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kelihatan kesenjangan antar dua puskesmas kinerja harus di TL untuk perbaikan kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Rencana usulan kegiatan RUK tahun 2018 masih Buat hasil penilaian kinerja digunakan
perencanaan periode berikutnya rutin-2 saja belum melihat hasil kinerja yang kurang untuk perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokomen pelaporan dan dilaporkan kedinas , laporan tahunan di kirim ke DKK dan LS
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan laporan bulanan, dan laporan tahunan di kirim ke terkait
Kabupaten/Kota DKK saja
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas PEMALI
Kabuaten/Kota KAB. BANGKA
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas Ada analisis terhadap pendirian Puskesmas,
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang Belum didukung data / info pemda setempat, tetapi letak
daerah strategis , mudah diakses masyarakat , berada di Jl. Jend Sudirman
Selat baru Bengkalis.
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Pemali Rasio : 1 / + 29.126 jiwa

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku SK Bupati Bangka : 188.45/467.2/KES/2014 tgl 29 Nop
2014.
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas di bangun dalam bangunan Permananen
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Puskesmas merupakan bangunan berdiri sendiri.
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Puskesmas di bangun pada lingkungan yang cukup sehat
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Memenuhi ketersediaan persyaratan minimal dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang , keamanan, dan kenyamanan serta layout baik
kenyamanan. dan praktis.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Puskesmas Ramah Lansia, saja, dengan pelayanan Dikembangkan kepada ramah disabel, dan anak
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia didahulukan, dan belum ada fasilitas pegangan utk lansia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Prasarana Puskesmas belum terpenuhi, Kursi Gigi, Pusling Diusulkan supya terpenuhi, Kursi Gigi,
semi ambulanc, IPAL, genset bising . Pusling semi ambulanc, IPAL, dan genset
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Pemeliharaan prasarana Puskesmas terjadwal tahunan Pemeliharaan prasarana Puskesmas terjadwal
prasarana Puskesmas harian, mingguan dan bulanan ,
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Monitoring pemeliharaan prasarana setiap hari di ruang oleh
prasarana Puskesmas petugas di ruang tsb,
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Belum da monitoring terhadap fungsi semua prasarana yang Buat monitoring terhadap fungsi sarpras
Puskesmas yang ada ada di Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum ada Buat laporan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring yang rusak/ tidak berfungsi
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar terinci peralatan medis dan non medis sesuai jenis
jenis pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis
peralatan medis dan non medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
peralatan medis dan non medis non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Belum da monitoring terhadap fungsi alkes yang ada di Buat monitoring terhadap fungsi alkes
medis dan non medis Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Hasil monitoring terhadap fungsi prasarana yang rusak
dilaporkan ke DKK , dan kadang beli baru
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non ada tera 18 terhadap timbangan posy dan ada usulan kalibrasi Koor dg DKK kemana utk melakukan
medis yang perlu dikalibrasi metrologi Kalibrasi alkes
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Tidak ada yang memerlukan ijin
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Sarjana Kesmas
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Ada Dokumen profil Kepala Puskesmas.
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 10.00%
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Ada analisis kebutuhan tenaga sesuai Permenkes, tdk
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan kekurangan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap ada penetapan tenaga sesuai persyaratan kompetensi untuk
jenis tenaga yang dibutuhkan tiap-tiap jenis upaya / program tapi ada masih dirangkap
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Tenaga sudah terpenuhi, tapi ada usulan tenaga Administrasi
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan ke DKK
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang Ada uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di
bekerja di Puskesmas Puskesmas ,
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Semua tenaga profesi sudah memiliki STR dan SIP / SIK,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi Ada beberapa proses perpanjangan STR
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan SK SOT sesuai SK Ka DKK
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab
jawab Program/Upaya Puskesmas program
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Ada alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang
posisi-posisi yang ada pada struktur ada pada struktur, maupun langsung
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, dan semua karyawan sudah memahami tugas, tanggung
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Program/Upaya Puskesmas. Puskesmas.,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum ada Guna meningkatkan kinerja staf , Uraian
tugas tugas perlu dilakukan evaluasi secara berkala.
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi SK Ka DKK : 188.4/267/kes/2017 tgl Jan 2016
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Belum ada Perlu dikaji apabila ada perubahan, ada
penyempurnaan struktur penggantian pejabat upaya/ program
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Belum ada baru rencana : Kes Batra Perlu direncana pengembangan pengelola
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
berdasarkan kebutuhan PMK, ada analisis kebutuhan, ada usulan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan Ada pemeliharaan catatan/ dokumen per tenaga ,
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Ada dokumentasi kompetensi , tapi belum ada rencana Perlu di pikirkan pengembangan pelayanan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan pengembangan pelayanan. dengan pengembangan kompetensi
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Ada, hasil pelatihan , belum di sosialisasikan kepada semua Hasil pelatihan tdk hanya di sosialisasikan
pengelola dan pelaksana pelayanan staf puskesmas. kepada semua staf puskesmas, tetapi juga di
implementasikan kedalam pelaks pelayanan
kes
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Ada SK stuktur Organisasi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada orientasi dan KAK orientasi selama 1 minggu Buat evaluasi terhadap kegiatan orientasi yang
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab hanya satu minggu ,
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SOP Seminar , peserta seminar belum Setiap selesai mengikuti seminar, pelatihan dll
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mensosialisasikan hasil seminar harus disosialisasikan kepada temannya di
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau lingkungan Puskesmas
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK Ka Puskesmas (visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas )
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP tentang mekanisme untuk mengkomunikasikan tata mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana nilai dan tujuan Puskesmas belum diimplementasi Puskesmas ,implementasi komunikasi pertm LS
pelayanan, dan masyarakat tribulanan dan lokmin bulanan pd LP, apel pagi
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Ada SOP mekanisme untuk meninjau ulang tapi belum di Tata nilai dan tujuan Puskesmas harus di evaluasi
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan implementasikan di tanjau ulang setidaknya 3 tahun sekali dan dan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna masih relevan dengan kebutuhan dan harapan
pelayanan pelanggan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Belum ada SOP . belum diimplementasikan Penilaian kinerja dievaluasi masih sejalan tidak
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi dan tata nilai, bila perlu dibuat
nilai Puskesmas. inovasi yg mendukung visi , misi dan tata nilai
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SOP mekanisme Penanggung jawab Upaya Puskesmas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam .
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SOP mekanisme penelusuran kinerja pelayanan dengan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. evaluasi program bulanan dan tahunan
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ada Struktur Organisasi tiap program
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada SOP mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. dibakukan. Dan sudah diimplementasikan
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas Pimpinan Puskesmas, tapi input dari LS Ada uraian tugas Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan belum terakomodasi, dilengkapi mulai : perencanaan, pelaksanaan,
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan dan evaluasi, dan input dari LS harus
pembangunan berwawasan kesehatan dan terakomodir.
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi Ada SOP, dan sudah diimplementasikan mekanisme yang
peran serta masyarakat dalam pembangunan jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Puskesmas melakukan komunikasi efektif utk meningkatkan
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. mutu pelayanan melalui media pertemuan Lokmin LS,
diskusi, SMS, WA, Rakorcam, dll
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Ada SOP kajian penilaian, evaluasi dilaksanakan setiap bln
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas sekali
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Ada SOP dan SK pendelegasian wewenang , sudah ada
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab dokumen kongkrit pendelegasian wewenang
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik, ada diimplementasikan dokumen dari
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab catatan/ buku agenda PJ. Konsul kepada pimpinan. Ada
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk rekapan konsultasi
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada identifikasi pihak terkait terkait penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas puskesmas, ada perbaikan
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada identifikasi peran masing-masing pihak , ada perbaikan Buat identifikasi peran sektor yang selama ini di
masing-2 peran kerjasamakan yang riil saja
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Upaya komunikasi , koordinasi dengan pihak terkait melalui Lakukan koordinasi dan manfaatkan sebaik-
dengan pihak-pihak terkait. Lokmin LS, Rakorcam 2nya Lokmin LS
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Belum ada evaluasi, . Harus dilakukan evaluasi terhadap peran serta
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada dan ditetapkan dengan SK Ka Puskesmas, tetapi belum
panduan mutu/kinerja Puskesmas. mengakomodir ADMEN yang ada baru UKM dan UKP ,
ada perbaikan memasukkan Admen
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada panduan kerja / KAK global per program
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas. pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Sudah ada lengkap
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Ada SK , pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman kegiatan.
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Belum ada SOP, Buat SOP yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi Ada perbaikan SK Ka Puskesmas ketetapan tentang
internal di semua tingkat manajemen. pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada perbaikan SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Lokmin LP, Apel Pagi, Pertm Pra Lokmin, WA, SMS. Telpon,
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam konsul kapusk
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan ada dokumen staf kpd kapus, ada arahan kapus utk di TL
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Belum ada Harus ada bukti dokumen tindak lanjut
hasil komunikasi internal. terhadap rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Ada identifikasi kajian dampak negatif lingkungan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Ada SK tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada TL dan evaluasi yang di TL Buat evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk gangguan/dampak negatif terhadap
mencegah terjadinya dampak tersebut. lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Jaringan : 2 Pustu dan 6 Poskesdes, Polindes 1 , Pusling 1;
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Jejaring : BPM 11, DPS 4
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Ada rencana pembinaan jaringan 2 x setahun, terhadap Buat rencana pembinaan terhadap Jejaring
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual jejaring belum ada.
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Hanya pembinaan kepada jaringan saja Pembinaan harus keduanya terhadap jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai fasilitas pelayanan kesehatan .
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Ada jaringan saja Harus ada tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan , rencanakan utk Jejaring, dan
evaluasi
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Belum Harus ada pelaporan pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pembinaan .
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Ada SK Ka Puskesmas pelaksana dalam pengelolaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun anggaran.
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada panduan penggunaan anggaran BLUD, Juknis Kab,
Puskesmas. Permendagri 13
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Juknis Dak, Juknis BOK
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. JKN/Kapitasi masuk BLUD, Pasien Umum ; BOK dan RTK :
DAK Non fisik
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Ada SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan,
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada audit , ada hasil audit , tapi belum ada RTL walaupun Harus ada dokumen hasil audit penilaian
tidak ada temuan --> diisi Nihil kinerja dan pengelola keuangan walaupun
tidak diketemukan ketidak sesuaian.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK Ka Puskesmas
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada SK Ka Puskesmas ttg uraian tugas dan tanggung jawab
keuangan. pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Bendahara BLUD, Bendahara Penerimaan dan Bendahara
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang Pengeluaran
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada laporan keuangan bulanan simda
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Ada audit , ada hasil audit , TDK ada RTL Harus ada audit penilaian kinerja pengelola
dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan walaupun tidak diketemukan
ketidak sesuaian.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Masing-2 program harus melakukan
harus tersedia di Puskesmas. Puskesmas dan di masing-2 program, hanya belum semua identifikasi data dan informasi secara rutin
mengelola data secara rutin dan selalu diperbaharui di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Ada pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
retrieving (pencarian kembali) data. kembali) data. Di program masing
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP analisis data dan sudah di analaisa diproses menjadi Analisis data diproses menjadi sebuah
menjadi informasi. sebuah informasi. Analisa sederhana dan baik seperti bar, informasi. Analisa sederhana dan baik seperti
diagram masih diprogram masing-2 bar, diagram shg mudah dibaca.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan pihak pd Ka DKK saja dan sektor terkait. Belum.
berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum Harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi. terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Ka Puskesmas ttg hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Bentuk sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. terkait tentang hak dan kewajiban : Banner dan papan
didinding
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada perbaikan SOP mencerminkan pemenuhan terhadap hak
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama Ada SK Ka Puskesmas peraturan internal yang disepakati
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bersama dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Ada perbaikan identifikasi peraturan internal sesuai dengan Buat peraturan internalsesuai dengan yang sudah
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. ada dan berlaku di Puskesmas yg kemudian di
sepakati untuk dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Tidak ada SK Ka Puskesmas ttg penunjukkan pengelola Buat SK Ka Puskesmas ttg penunjukkan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Kontrak / Perjanjian Kerja Sama pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan RSUD,
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Sekolah SLTP dan SLTA terkait program tambah darah pada
Siswi
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama : Kontrak, isi
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran kontrak hak dan kewajiban
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Ada perbaikan Harus ada Indikator dan standar kinerja pihak
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Belum ada harus dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
dan standar kinerja. berdasarkan temuan waktu kegiatan
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Belum ada Harus dibuat tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi monitoring dan evaluasi tsb diatas
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan Uraian Tugas pengelola barang,
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada program kerja , pemeliharaan sarana dan peralatan Pemeliharaan dan sarpras tdk hanya
peralatan Puskesmas. Puskesmas mencetang cecklist akan tetapi memeriksa
kondisi dan fungsi
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan tapi Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
sesuai program kerja. belum ada program kerja. peralatan harus sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK pengelola program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas,
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas ada Pelaksanaan kebersihan lingkungan
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda Ada penemudi kendaraan, roda empat : 1 kendaraan Mengusulkan tenaga pengemudi ke DKK
empat maupun roda dua. Pusling.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai rencana : ganti Diusulkan pengemudi Pusling sehingga
program kerja oli, service, tuine up. pemeliharaan kendaraan sesuai
kompetensinya
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas PEMALI
Kab/ Kota KAB. BANGKA
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada SK penanggung jawab manajemen mutu
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung Ada tugas, wewenang dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Ada buku pedoman peningkatan mutu dan kinerja Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab ada perbaikan tidak lengkap., ADMEN belum memuat dan mengatur semua upaya dala
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan masuk peningkatan mutu Admen, UKM dan UKP.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Ada SK Ka Puskesmas ttg kebijakan mutu dan Kebijakan mutu dan tata nilai disusun sebagi
bersama dan dituangkan dalam pedoman tata nilai disusun bersama dituangkan dalam Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan manual mutu sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada bukti komitmen Ka Puskesmas dengan semua
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan jajaran pernyataan tertulis di pigura
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan Belum ada rencana tahuanan untuk perbaikan Harus dibuat rencana kegiatan perbaikan mutu
kinerja Puskesmas. mutu, dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Hanya ada hasil kegiatan kinerja puskesmas Dibuat rencana perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana belum ada rencana perbaikan mutu sesuai dengan rencana kegiatan dan
kegiatan yang tersusun dan dilakukan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perbaikan
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas Ada SOP tinjauan manajemen, hasil audit, Dibuat rencana Pertemuan tinjauan manajemen
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, penilaian kinerja dan belum diimplementasikan membahas umpan balik pelanggan, keluhan
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
perubahan proses penyelenggaraan Upaya kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, Upaya dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika maupun perubahan kebijakan mutu
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Belum ada tinjauan manajemen Selanjutnya di buat rekomendasi hasil
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Belum semua sama pemahaman tugas dan Ada pertemuan menyamakan persepsi/
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan kewajiban untuk peningkatan mutu dan kinerja pemahaman tugas dan kewajiban untuk
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk puskesmas peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif Pihak terkait terlibat belum berperan aktif dalam Pihak terkait sering dilibat supaya berperan
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak Belum kelihatan, tdk ada bukti dokumen / notula Pihak terkait digali supaya ada usulan
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja ide pihak terkait perbaikan rencana program melalui Lokmin
Puskesmas ditindaklanjuti. LS tribulanan
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Ada buku laporan data kinerja Data kinerja harus dianalisis sehingga kelihatan
digunakan untuk meningkatkan kinerja mana-2 yang perlu di pacu lebih dulu
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik Ada audit internal beberapa jenis pelayanan ada
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja jadwal waktu audit;
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit Ada laporan hasil audit dan ada rekomendasi tetapi Dibuat laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas, belum di RTL dan di TL internal , dibuat RTL yang jelas di pantau TL
Penanggung jawab Manajemen mutu dan dan di evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum ada tindak lanjut dilakukan terhadap Dibuat tindak lanjut dilakukan terhadap
rekomendasi dari hasil audit internal. temuan dan rekomendasi dan hasil audit internal. temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan MasalahmasalahTenaga, kursi gigi, pelat kegawat Masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat daruratan diusulkan ke DKK oleh Puskesmas, harus dirujuk ke DKK,
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan Ada SOP ttg asupan pengguna, belum ada survey Pelayanan kesehatan harus disesuaikan dengan
dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. IKH dan belum pernah ada saran masukan dari kebutuhan masyarakat, oleh karena itu harus ada
kotak saran survei kebutuhan dan harapan masyarakat, serta
harus ditawarkan saran masukan melalui kotak
saran
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui Belum dilaksanakan survei Survei kebutuhan dan harapan masyarakat
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk harus dilaksanakan dipersiapkan perencanaan
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan dibuat KAK : tujuan, sasaran, waktu, metode,
pengguna terpenuhi. pelaksanaan, analisa dst.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Belum di di analisa dan di Di TL Selanjutnya segera disusun asupan dan hasil
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan survei dari forum pemberdayaan masyarakat
ditindaklanjuti. utk ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada perbaikan SK Ka Puskesmas ttg penetapan Buat perbaikan SK penetapan indikator
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu dan kinerja untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan. peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut Sudah ada terlihat sebagian, di program maupun di Upaya Peningkatan kinerja pelayanan di
sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu pelayanan perorangan. Justru di tatalaksana / kaitkan dengan capaian kinerja bulanan,
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan manajemen masih belum lengkap supaya mempunyai dampak peningkatan
kinerja, harus didukung tata kelola manajemen
yang lengkap dan baik
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang Sudah dilaksanakan. Bukti Dokumen masih Dikoordinasikan dengan Program UKM dan UKP
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk sendiri-2. dan ADMEN
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada Kajibanding ke Puskesmas : Baturusa dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun Puskesmas Kenanga
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Ada instrumen sederhana rencana kaji banding Harus disiapkan instrumen kaji banding dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan KAK yang jelas.
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Ada dokumen KAK pelaksanaan kaji banding Ada dokumen KAK pelaksanaan kaji banding
dengan rencana kaji banding. Pusk masih sederhana yang jelas, waktu, sasaran program dan terinci
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Ada analisis hasil kaji banding , disandingkan, shg
mengidentifikasi peluang perbaikan. terlihat kesenjangannya
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada RTL hasil kaji banding dijadwalkan di tahun Penjadwalan RTL hasil kaji banding di buat
2017 rencana dan dilaksanakan sesuai rencana
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Ada Dokumen TL hasil kaji banding dijadwalkan RTL harus di monitoring dengan konsep
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam di tahun 2017 PDCA
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji belum ada jadwal kapan dilaksanakan evaluasi Hasil monitoring PDCA di pantau dan di TL
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. dan RTL, TL lagi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat Bero
Puskesmas : PEMALI
Kab./Kota : KABUPATEN BANGKA
Tanggal : 20 - 24 AGUSTUS 2019
Surveior : SAFWAN, SKM, M.Kes
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5. 5
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi

untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dilakukan

melalui survei kebutuhan dan harapan serta survei mawas diri.
ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran dengan metode survei, ada instrumen baik
survei mawas diri mapun kebutuhan dan harapan masyarakat,
sudah dianalisa.
Sudah ada hasil analisa dari identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat yang diolah melalui SPSS dan digunakan sebagai
bahan penyusunan rencana kegiatan UKM
Ada RUK yang telah ditetapkan Pimp Puskesmas
Sudah dilakukan sosialisasi kepada masyarakat kebutuhan

masyarakat dari hasil survey
Sudah dilakukan koordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor
Sudah disusun rencana kegiatan tiap UKM Puskesmas oleh tiap

pelaksana sebagai bahan juga dalam RUK puskesmas.
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Ada dokumen hasil indentifikasi umpan balik, ada analisis kegiatan

UKM
Ada SOP Nomor : 158/B/SOP/PKM.PML/I/2017 tentang

pembahasan keluhan dan umpan balik
Ada perbaikan rencana kegiatan UKM akan tetapi belum mencakup

semua program UKM
Sudah dilakukan tindak lanjut namun perbaikan rencana maupun
pelaksanaan belum dievaluasi
Ada identifikasi terhadap program bermasalah, akan tetapi belum

mencakup untuk semua program UKM
Sudah dilakukan identifikasi peluang perbaikan inovatif akan tetapi

belum untuk semua UKM
Pembahasan peluang inovatif belum sepenuhnya dilakukan melalui

forum-forum komunikasi dengan masyarakat dan LS
Belum dilakukan evaluasi perbaikan inovatif
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi belum

dikomunikasikan.
Ada jadwal dan rencana kegiatan program UKM dengan pelaksana

UKM yang bertanggung jawab
Pelaksanaan kegiatan dilaksankan seluruhnya oleh tenaga yang
kompeten.
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan sudah diinformasikan kepada
sasaran contoh jadwal kegiatan posyandu diberikan kepada kepala
desa melalui surat
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM belum

dilakukan untuk semua UKM
Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian informasi kepada LP terkait
Ada bukti penyampaian informasi kepada LS hanya dilakukan

kepada Kepala Desa
Evaluasi tentang informasi penyampaian informasi kepada sasaran,

LP, LS UKM harus dievaluasi secara maksimal.
Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut belum dilakukan pada

semua UKM
Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang

dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
Alur dan tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan melalui lokmin
Sudah dilakukan evalausi terhadap akses masyarakat dan metode

serta teknologi terhadap kegiatan UKM puskesmas akan tetapi
belum dilakukan pada seluruh UKM
Sudah dilaukan TL terhadap evaluasi akses masyarakat terhadap
kegiatan UKM
Sudah dilakukan penyampaian informasi tentang pelaksanaan

kegiatan UKM jika terjadi perubahan melalui Surat kepada kepala
desa

penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan UKM
Ada SOP Nomor : 165/B/SOP/PKM.PML/I/2017 tentang tempat

pelaksanaan kegiatan belum mencerminkan kesepakatan dengan
LP dan LS
Telah dilakukan nmonitoring pelaksanaan kegiatan oleh

Penanggung jawab UKM
Belum Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu,

ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Belum dilakukan TL hasil evaluasi

Sudah di laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanan kegiatan tapi belum untuk semua
program UKM
Belum dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut yg

dilakukan karena baru sebatas narasi .
Ada SK Payung Nomor : 188.4/06/PKM.PML/I/2017 tentang

Media Komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

umpan balik thd keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Belum ada analisis yg dlakukan terhadap keluhan karena sampai

saat ini belum ada keluhan dari masyrakat untuk kegiatan UKM.
Belum ada bukti dilakukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap

keluhan tetapi jika ada keluhan tim UKM tahu bagaimana
menindak lanjutinya
Belum ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik

sudah disampaikan kepada masyarakat atau sasara karena tidak
ada keluhan dari masyarakat untuk UKM (tetapi ada dari pokja
UKP)
Sudah ada SK Payung Nomor : 188.8/08/PKM.PML/I/2017 tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM
Sudah ada pengumpulan data berdasarkan indikator oleh seluruh
pelaksana UKM
Sudah dilakukan analsisis capain indikator akan tetapi belum untuk

seluruh pelaksana UKM
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut hasil analisis
Ada dokumen hasil analisis dan tindak lanjut tetapi tidak lengkap
untuk semua UKM
ran (UKMBS)
REKOMENDASI
Lengkapi bukti perbaikan rencana pelaksanaan pada semua program
UKM
Dari hasil perbaikan rencana pekasanaan kegiatan apabila ada yang
bisa langsung ditindaklanjuti agar dilaksanakan pada tahun berjalan
dan pada rencana tahun depan
Lakukan identifikasi masalah untuk semua program UKM
Peluang inovatif yang dilakukan harus berasal dari masukan

masyarakat dan melalui pertemuan komunikasi di masyarakat /LP
dan LS
Agar dilakukan pembahasan peluang inovatif secara maksimal dengan

masyarakat dan LS
Lakukan evaluasi perbaikan inovatif
Lakukan komunikasi dan lengkapi bukti dokumentasi hasil komunikasi

( untuk seluruh LP dan LS )
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk semua program UKM
Penyampaian informasi kegiatan agar disampaikan kepada seluruh LS

terkait.
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait secara
maksimal
Lengkapi RTL dan TL hasil evaluasi pada semua UKM

Dibuat kesepakatan jadwal dan tempat kesepakatan dengan LS
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu,

ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Lakukan TL hasil evaluasi yang telah dilakukan

Lakukan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan untuk semua program UKM
Lakukan evaluasi terhadap keberhasilan tindak lanjut yg dilakukan

untuk mengatasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Lakukan analisis terhadap keluhan masyarakat
Identifikasi keluhan dengan jelas mencakup siapa yang memberikan

informasi keluhan, kapan, melalui media apa dengan jelas sehigga
umpan balik keluhan dang sudah dilaksanakan dapat diinformasikan
kembali kepada sumber informasi keluhan tersebut.
Lakukan umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut yang

sudah dilakukan untuk menanggapi keluhan
Semua UKM agar menindaklanjuti hasil analisis untuk upaya
perbaikan
Lakukan analisis dan tindaklanjut buat dukumennya secara lengkap

untuk semua UKM
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program P
Puskesmas : PEMALI
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja.
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

persyaratan kompetensi PJ UKM

penetapan PJ UKM
Sudah dilakukan analisis Kompetensi PJ UKM oleh Pimpinan

Puskesmas, akan tetapi belum ada analisis / penjelasan
kesenjangan dari persyaratan kompetensi seharusnya.
Belum dilakukan tindak lanjut hasil analisis rencana peningkatan

kompetensi

Kewajiban mengikuti Orientasi UKM.
Ada kerangka acuan program orientasi yang dtetapkan oleh

Kepala Puskesmas, akan tetapi langkah-langkah pelaksanaan
orientasi belum tergambar
Ada SOP Nomor : 156/B/SOP/PKM.PML/I/2017 Pelaksanaan

orientasi pegawai baru
Belum ada evaluasi dari Pimpinan Puskesmas terhadap
pelaskanaan kegiatan orientasi pelaskana baru yang ditugaskan
Ada penyusunan tata nilai, tujuan dan sasaran kegiatan tp belum

mencakup untuk semua UKM
Sudah dilakukan sosialisasi, akan tetapi belum dilengkapi dengan

bukti-bukti yang jelas
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,

sasaran, dan tata nilai tetapi tidak mencerminkan secara
keseluruhan
Pembinaan oleh penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM

sudah dilakukan untuk semua UKM
Notulen pembinaan belum mencakup tujuan, tahapan

pelaksanaan dan teknis pelaksanaan kegiatan
Pembinaan belum dilaksanakn secara periodik, akan tetapi belum

ada jadwal pelaksanaan pembinaan yang telah ditetapkan
Ada bukti sosialisasi tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan

kegiatan kepada LP dan LS, ada notulen pertemuan lintas
program dan lintas sektor, namun tidak lengkap
Sudah dialkukan koordinasi pelaksanaan UKM dengan LP dan LP
melalui minilokakarya
Ada peran LP dan LS namun belum ada kejelasan peran masing-

masing dalam pelaksanaan keg UKM
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap informasi yg

disampaikan dalam kegiatan komunikasi koordinasi Lintas
Program dan Lintas Sektor
Sudah dilakukan identifikasi resiko terhadap lingkungan dan

masyarakat serta petugas dan sasaran akibat pelaksanaan
kegiatan UKM, akan tetapi belum untuk seluruh UKM
Ada hasil analisis reksiko yang dibuat, akan tetapi belum

dilakukan untuk seluruh UKM
Sudah ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko program

UKM, akan tetapi belum untuk seluruh UKM
Belum dilakukan upaya pencegahan resiko untuk UKM.
Sudah dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi resiko, akan h UKMtetapi belum untuk selur
Belum ada terjadi kejaidan yang tidak diharapkan akibat risiko

dalam pelaksanaan kegiatan
kewajiban Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
Sudah ada Kerangka Acuan dan SOP Nomor :

169/B/SOP/PKM.PML/I/2017 pemberdayaan masyarakat
Masyarakat dilibatkan dalam survei mawas diri , perencanaan,

pelaksanaan, monitoring dan evaluasi,
Ada SOP Nomor : 170/SOP/PKM.PML/I/2017 komunikasi dan

koordinasi
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat belum ada
Ada RUK UKM 2017 yang sudah terintegrasi dengan RUK

Puskesmas
Ada RPK 2017 dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM yang
terintergrasi dengan kegiatan puskesmas
Ada RUK 2017 dan RPK 2017 yang bersumber dana BOK, APBD
dan BLUD
Penanggung jawab dan pelaksana UKM sudah menyusun semua

kerangka acuan akan tetapi belum semua UKM.
Sudah ada jadwal kegiatan UKM yang disusun bersama
Ada hasil Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dari
SMD dan survei dengan hasil per desa yang digunakan untuk
menyusun RUK 2017.
Ada dokumen hasil kajian kebutuhan masyarakat
Sudah dibuat pembhasan kajian hasil kebutuhan masyarakat,

akan tetapi belum mengambarkan secara keseluruhan program
UKM'
Sudah disusun RPK 2017 berdasarkan kajian kebutuhan belum

ada analisa
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun puskesmas dan

sudah disesuaikan dengan usulan masyarakat/sasaran serta akan
diifnromasikan kembali saat akan dilaksanakan, akan tetapi
Suda ada bukti Monitoring penanggung jawab UKM terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM yang dituangkan ke rekapitulasi
monitoring pelaksana UKM tetapi berdasarkan dokumen
tersebut, tidak semua kegiatan UKM dilakukan monitoring

monitoring, jadwal dan Pelaksananaan monitoring.

Pembahasan Hasil Monitoring. Akan tetapi hasil pembahasan
monitoring belum dilengkapi dengan bukti-bukti
Belum ada penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
monitoring
perubahan rencana kegiatan. Pembahasan untuk perubahan
rencana kegiatan dilakukan harus berdasarkan prosedur yang
jelas sesuai dengan SOP yang di buat..
Ada dokumentasi hasil monitoring, hasil pembahasan terhadap

perubahan rencana kegiatan belum dilaksanakan dan
didokumentasikan,namun belum untuk semua UK M
Dokumentasi hasil monitoring belum lengkap dan belum

dilakukan pada semua UKM
Sudah ada bukti SK tentang uraian tugas Penanggung jawab

UKM puskesmas
Sudah ada bukti SK tentang uraian tugas Pelaksana UKM

Puskesmas
Sudah ada dokumen uraian tugas yang berisi tugas dan tanggung
jawab setiap program UKM tetapi kewenangan PJ UKM dan
pelaksana UKM belum ada
Sudah ada dokumen uraian tugas yang meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi, tetapi di dalam tugas integrasi tidak dijelaskan
secara spesifik jenis tugas integrasinya
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada pengemban tugas
melalui pertemuan UKM.
Ada bukti dokumen uraian tugas pada pengemban tugas dengan

bukti distribusi dokumen uraian tugas kepada pengemban tugas.
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada lintas program
Sudah ada bukti monitoring kepala Puskesmas terhadap

penanggung jawab UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas melalui pembinaan, namun belum dibuatkan bukti
yang jelas.
Suda pelaksanaan monitoring penanggung jawab UKM terhadap

pelaksana kegiatan UKM akan tetapi belum dilengkapi dengan
bukti yang kuat dan belum untuk semau UKM.
Tidak adanya bukti penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian
tugas oleh PJ UKM sehingga tidak ada upaya tindak lanjut
terhadap hasil monitoring tersebut.
Tidak adanya bukti penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana UKM sehingga tidak ada upaya tindak lanjut
terhadap hasil monitoring tersebut.
Ada SK Nomor : 440/PKM.SP-SK/VII/2016/11/1 tanggal 5 Juli

2016 dan SOP Nomor : 440/PKM.SP-SOP/VII/2016/93 tanggal 4
Juli 2016 tentang Kajian Uraian tugas
Sudah dilakukan kajian terhadap uraian tugas akan tetapi belum

seluruh pelaksana UKM
Tidak perubahan uraian tugas
Tidak perubahan uraian tugas
Sudah dibuat identifikasi pihak terkait dan peran masing baik

lintas program maupun lintas sektor terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM
Telah ada identifikasi lintas program untuk seluruh UKM
Telah ada uraian peran lintas sektor untuk seluruh UKM

Sudah ada kerangka acuan yang memuat peran lintas program
lintas sektor akan tetapi belum untuk semua UKM
Ada bukti komunikasi melalui pelaksanaan pertemuan lintas

program dan lintas sektor yang dilakukan melalui pertemuan
lintas program yaitu lokmin bulanan dan pertemuan lintas sektor
melalui lokmin triwulan
Ada SK Nomor : 440/PKM.SP-SK/X/2016/36 tangal 4 Okt 2016

dan SOP Nomor 440/PKM.SP-SOP/X/2016/78.1 tangal 5 Okt 2016
tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi Program UKM.
Komunikasi sudah dilakukan kepada semua LP dan LS terkait

berupa pertemuan tetapi dari notulen rapat belum terinci proses
maupun hasil pelaksanaan program
Koordinasi untuk pelaksanan keg UKM kepada Lp terkait, LS

terkait dan sasaran sudah dilakukan tetapi belum untuk semua
kegiatan UKM
Penanggung jawab puskesmas belum melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
Ada SK Payung Nomor : 188.4/06/PKM.PML/I/2017Kepala

Puskesmas tentang Pengendalian Dokumen yang menyangkut
peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP Nomor :

151/B/SOP/PKM.PML/I/2017
Ada SOP Nomor : 154/B/SOP/PKM.PML/I/2017 Pengendalian
dokumen eksternal tetapi pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal belum jelas dan lengkap
Ada SOP Nomor : 153/B/SOP/PKM.PML/I/2017 dan bukti

Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas , tetapi belum lengkap
Sudah ada SK SK Payung Nomor :
188.4/06/PKM.PML/I/2017Kepala Puskesmas tentang kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Sudah ada SOP Nomor : 152/B/SOP/PKM.PML/I/2017

monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
Penanggung jawab UKM sudah memahami kebijakan dan

prosedur monitoring
Pelaksanaan monitoring sudah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring
SK Sudah ada SK SK Payung Nomor :

188.4/06/PKM.PML/I/2017Kepala Puskesmas evaluasi kinerja
harus jelas menggambarkan cara melakukan evaluasi
Sudah ada SOP Nomor : 177/B/SOP/PKM.PML/I/2017 prosedur
evaluasi kinerja
Penanggung jawab UKM harus memahami kebijakan dan

prosedur evaluasi kinerja dan di tindaklanjuti
Lakukan evaluasi kinerja untuk semua program dan apabila tidak

mencapai target harus dilakukan rencana tidak lanjut ( proses
PDCA )
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring untuk perbaikan dimasa yang akan datang dan
dievaluasi setiap tahun
Sudah ada SOP Nomor : 161/B/SOP/PKM.PML/I/2017 monitoring

kesesuaian proses pelaksanaan program UKM dan bukti
pelaksanaannya
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan dan didokumentasikan,
belum sepenuhnya dilakukan untuk semua UKM
Dokumen hasil monitoring tindak lanjut belum lengkap untuk

semua UKM
Sudah dilakukan pengarahan oleh penanggung jawab UKM

kepada pelaksana UKM.
Sudah dilakukan kajian terhadap pencapaian kinerja UKM, akan

tetapi belum dilakukan secara periodik
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana

melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja akan
tetapi belum untuk semua UKM
Ada bukti hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut yang
ditetapkan akan tetapi belum didokumentasikan dengan lengakp
Sudah dilakukan pertemuan membahas hasil penilaian kinerja

dalam lokakarya mini bulanan.
Ada hasil perbaikan kinerja yang dibuat sesuai dengan kebjakan

dan prosedur penilaian kinerja yang seharusnya dilakukan per
semester.
Pelaksanaan pertmuan penilaian kinerja UKM telah dilakukan

melalui minilokakarya tribulanan
Hasil penilain kinerja sudah ada dan sudah ditindak lanjuti dan
sudah dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Inhil

Hak dan Kewajiban Sasaran
Sudah dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran akan
tetapi belum ada bukti pelaksanaan sosialsasi yang lengkap

tentang aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Semua pelaksana dan penanggung jawab UKM memahami dan

melaksanakan aturan puskesmas
Penannggung jawab dan semua pelaksana UKM telah

melaksanakan aturan, tata nilai yang ada
Belum ada tindakan pelaksana yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
esmas (KMPP).
REKOMENDASI
Pimpinan puskesmas agar melakukan analisa kompetensi

penanggung jawab UKM secara rinci dan membuat penjelasan
kesenjangan dari persyaratan kompetensi yag seharusnya
Kepala Puskesmas agar menindaklanjuti rencana peningkatan

kompetensi penanggung jawab UKM
Kerangka Acuan agar dilengkapi dengan langkah-langlah

pelaksanaan kegiatan orientasi
Pimpinan Puskesmas agar melakukan evaluasi terhadap
pelaskanaan kegiatan orientasi pelaskana yang ditugaskan
Agar dibuat atau disusun tujuan sasaran, tata nilai masing-masing

UKM yang dituangkan dalam kerangka acuan
Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran tata nilai

kepada pelaksana, sasaran, LP dan LS
Buatkan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi

tujuan, sasaran, dan tata nilai yang mencerminkan dalam satu
kesatuan
Lengkapi notulen dengan tujuan, tahapan pelaksanaan dan teknis

pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab UKM Puskesmas harus membuat jadwal dan

melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan secara berkala dan berkesinambungan serta
didokumentasikan dengan baik.
Notulen pertemuan harus dibuat dengan jelas dan lengkap,

termasuk harus memuat proses pembahasan dalam pertemuan
Agar dibuat peran LP dan LS untuk masing-masing UKM
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas sektor
Identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat agar

dilakukan untuk seluruh UKM
Hasil analisis reksikodibuat untuk seluruh UKM
Agar dibuat rencana pencegahan dan minimalisasi resiko program

UKM secara keseluruhan.
Agar dilakukan upaya-upaya pencegahan resiko untuk kegiatan

UKM
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

resiko untuk seluruh UKM.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber
masyarakat agar dibuat dan dirinci sesuai dengan kegiatan yang
yang didukung oleh masyrakat/swasta
Penannggung Jawab UKM dan Seluruh pelaksana UKM agar

membuat Kerangka Acuan untuk tiap-tiap UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan pada semua kegiatan dengan bukti dokumen yang
mendukungnya
Lakukan pembahasan hasil monitoring terhadap semua UKM

dengan bukti-bukti yang lengkap
Penyesuaian rencana kegiatan harus berdasarkan hasil monitoring

dan kebutuhan atau harapan masyarakat dengan proses
penyusunan bersama anatar Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM, lintas program dan lintas sektoral yang didukung bukti
dokumen kegiatan tersebut
Lengkapi dokumen hasil monitoring untuk semua program UKM
Keseluruhan hasil proses dan hasil pembahasan perubahan

rencana kegiatan didokumentasikan untuk semua program UKM
Pelaksanaan Monitoring penanggung jawab UKM agar dituangkan

ke dalam buku monitoring.
Pelaksanaan monitoring agar dilakukan pada selurtuh pelaksana

UKM yang dituangkan ke dalam buku monitoring pelaksana UKM.
Lakukan kajian terhadap seluruh uraian tugas untuk seluruh UKM
baik esensial maupun pengembangan
Buat kerangka acuan yang mencakup hasl yang berkaitan dengan
bagamana peran lintas program dan lintas sektor dalam
pelaksanaan UKM serta disusun dengan tata naskah yang sudah
ditetapkan
Lakukan komunikasi kepada semua LP dan LS mulai dari proses

maupun hasil pengelolaan program agar ada kesamaan persepsi
untuk efektifitas pelaksanaan program
Lakukan koordinasi kepada semua LP , LS terkait dan sasaran

untuk semua program UKM agar dengan adanya pemberdayaan
masyarakat akan membantu pencapaian program
Evaluasi diperlukan untuk melihat apakah koordinasi dalam

pelaksanan kegiatan sudah sesuai dengan yang direncanakan
Melengkapi pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

pengendalian dokumen eskternal
Melengkapi bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
Kebijakan dan prosedur monitoring harus dievaluasi setiap tahun
agar apabila tidak sesuai dengan yang direncanakan dilakukan
perubahan sehingga sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan
dapat dicapai secara optimal
Belum semua Program UKM dilakukan evaluasi kinerja secara

periodik
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas.
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

untuk perbaikan dimasa yang akan datang dan dievaluasi setiap
tahun
Lakukan monitoring dan buat rencana tindak lanjut serta
tindaklanjuti hasil monitring tersebut secara perodik dan
berkesinambungan serta dokumentasikan sesuai dengan periode
waktu yang sudah ditetapkan untuk semua UKM
Dokumen hasil monitoring tindak lanjut agar dilengkapi untuk

semua UKM
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja akan tetapi

Hhasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut yang ditetapkan agar

didokumentasikan dengan lengakp
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dengan bukti-bukti
pelaksanaan yang lengkap
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan
Puskesmas : PEMALI
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan

saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti penggalangan komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja UKM penandatanganan bersama
Sudah ada SK Payung Nomor : 188.4/06/PKM.PML/I/2017

tentang tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Sudah ada SK Payung Nomor : 188.4/06/PKM.PML/I/2017 tentang
aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum memahami

sepenuhnya upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum menyusun rencana

perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
Belum ada bukti inovasi program UKM
Ada pertemuan evaluasi dan penilaian kinerja UKM.
Ada penetapan indikator dan target pencapaian kinerja yang

ditetapkan oleh Pimp Puskesmas.
Belum ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan, akan tetapi belum untuk seluruh UKM
Ada hasil pembahasan monitoring program esensial, akan tetapi

belum disusun RTL .
Belum ada bukti perbaikan kinerja untuk seluruh UKM
Pertemuan linsek minilok triwulanan untuk monitoring dan

membahas evaluasi kinerja UKM, akan tetapi tidak terlihat bukti-bukti
evaluasi kinerja UKM dengan lengkap
Saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja sudah ada, akan tetapi

belum terdokumentasi
Ada keterlibatan LS LP namun belum secara spesifik sesuai dengan

peran masing-masing
Sudah ada peran LP dan LS dalam perbaikan kinerja, akan tetapi
belum begitu konkrit
Sudah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, akan tetapi kuesioner belum secara spesifik untuk
masing-masing UKM
Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan/atau sasaran dalam

perbaikan kinerja, mulai dari perencanaan dan pelaksanaannya sudah
dilakukan dalam minilokakarya, akan tetapi belum terlihat secara
keseluruhan sesuai bukti-bukti yang ada.
Belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat dalam perbaikan

kinerja
Belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja UKM
Sudah ada SK Payung Nomor : 188.4/06/PKM.PML/I/2017
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Belum semua UKM ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Belum Ada hasil perbaikan kinerja sampai dengan tindak lanjut dan
evaluasi program serta belum ada sosialisasi
Ada Kerangka Acuan kaji banding banding
Ada instrumen kaji banding, akan tetapi belum mengambarkan

varibel input, proses dan out put
Sudah dilakukan kaji banding
Identifikasi peluang perbaikan belum dilakukan secara komprehensif
Perbaikan kinerja belum dilakukan oleh semua pelaksana UKM yang

melakukan kaji banding.
Sudah dilakukan evaluasi kaji banding, akan tetapi belum dilakukan

sacara komprehensif
Belum ada Perbaikan kinerja semua pelaksana UKM setelah
melakukan kaji banding.
at (SKUKM).
REKOMENDASI
Perlu peningkatan pemahaman dan persamaan persepi tentang

perbaikan kinerja antara kepala puskesmas, penanggung jawab dan
pelakana program termasuk penetapan indikator dan target
Penanggung jawab UKM agar menyusun rencana perbaikan kinerja

yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
Penanggung jawab agar melakukan proses PDCA dalam melakukan

inovasi-inovasi untuk setiap program UKM.\
Lakukan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikannya
sesuai dengan jadual yang sudah dibuat, serta lakukan penggalangan
komitmen untuk peningkatan kinerja UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana agar
menyusun rencana perbaikan kinerja sebagai hasil monitoring dan
melakukan perbaikan kinerja pelaksanaan program UKM di
puskesmas.seccara periodik dan berkesinambungan
Lakukan perbaikan kinerja untuk seluruh UKM
Pelaksanaan monirotiong dan evaluasi agar dilakukan untuk seluruh

UKM dengan bukti-bukti yang lengkap
Saran-saran inovatif yang diberikan lintas sektor dan lintas program agar
didokumentasikan dengan baik, harus jelas dan spesifik sesuai dengan
peran masing-masing LS dan LP
Agar dilakukan pembuatan peran masing-masing LP dan LS secara
bersama untuk masing-masing program UKM
Buatkan peran LP dan LS secara konkrit
Buat panduan dan instrumen serta lakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja dan didokumentasikan
Dalam memperoleh masukan perbaikan kinerja semua program UKM

agar melibatkan seluruh tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran yang terdapat dalam wilayah pusk
Dalam perencanaan perbaikan kinerja semua program UKM agar

melibatkan seluruh komponen tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
Agar melibatkan seluruh tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Agar semua UKM melakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan
program
Lakukan Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja UKM kepada LP LS,
Sempurnakan instrumen kaji banding utk masing-masing program UKM

yang akan melakukan kaji banding , dengan menjabarkan variabel-
variabel input, proses dan out put program
Laporan pelakanaan kaji banding hendaknya dibuat dengan analisa

yang komprehensif, menilai dan menganalisa mulai dari input, proses
sampai dengan output indikator program sehingga dapat dicari akar
permasalahanya dan upaya perbaikan yang lebih tepat
Penanggung jawab dan pelaksana agar menganalisa lebih baik lagi

permasalahan dan apa yang sudah dilakukan pada tempat kaji bandng
mulai dari input, proses output sehingga jelas apa yang dapat dilakukan
sebagai upaya perbaikan
Penanggung jawab dan pelaksana agar membuat perbaikan kinerja
Evaluasi kegiatan kaji banding agar dipertajam dengan membuat analisa

menyeluruh terhadap input proses dan output kegiatan sehngga dapat
diperoleh hasil evaluasi yang komprehensif, buat lah analisa mulai dari
ketersediaan SDM proses pelaksanaan kegiatan yang dilakukan dalam
mencapai target dimaksud serta bagaimana monitoring evaluasi yang
harus dlakukan
Lakukan perbaikan kinerja sebagai hasil kaji banding pada semua
program UKM
BAB.VII. Layanan Klinis yang Beror
Puskesmas : Pemali
Kab./Kota : Bangka
Tanggal : 20-24 Agustus 2017
Surveior : dr.Suryani Sidharta

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)

pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK No. 188.4/013/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan Pelay klinis Pusk.Pemali, Ada
SOP Pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Bukti sosialisasi 4 Januari 2017 , belum dilakukan monitoring kepatuhan

petugas terhadap prosedur
Ada media informasi berupa leaflet & bagan alur pelayanan, dari telusur
belum semua pelanggan mengetahui alur tersebut
Ada SOP Menilai kepuasan pelanggan di pendaftaran; ada hasil survei
Ada Bukti pembahasan hasil survei; ada bukti tindaklanjut
Ada SOP Identifikasi pasien
Ada media informasi berupa leaflet & bagan alur pelayanan
Ada buku pencatatan pemberian informasi , ada bukti tandatangan pelanggan

Ada SOP Penyampaian informasi
Ada buku pencatatan pemberian informasi , ada bukti tandatangan pelanggan
Ada Informasi ttg fasilitas rujukan (1 RSUD, 2 RS swasta)
Ada MoU dg ke 3 RS diatas
Ada Informasi ttg Hak & Kewajiban pasien
Ada Bukti sosialisasi kpd petugas pendaftaran
Informasi ttg Hak & kewajiban pasien di pasang di dinding samping tempat
pendaftaran sehingga tidak mudah diketahui pelanggan; juga dalam bentuk
leaflet yang diserahkan oleh petugas tanpa penjelasan ttg isi leaflet tersebut
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, tidak ada pola

ketenagaan ; tidak ada analisis kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Ada hasil survei kepuasan pelanggan di pendaftaran
Ada SOP Koordinasi & Komunikasi antara pendaftaran dg unit penunjang

terkait (transfer pasien, rapat antar unit kerja)
Informasi ttg Hak & kewajiban pasien di pasang di dinding samping tempat
pendaftaran sehingga tidak mudah diketahui pelanggan; juga dalam bentuk
leaflet yang diserahkan oleh petugas tanpa penjelasan ttg isi leaflet tersebut
Ada SOP Alur pelayanan pasien; ada bukti sosialisasi kepada petugas; belum
dilakukan evaluasi pemahaman petugas
Ada SOP Alur pelayanan pasien;
Leaflet dan papan informasi di tempat pendaftaran
Ada MoU dg ke 3 RS rujukan
Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan & penghalang yang
sering terjadi
Ada pembahasan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
Ada bukti pelaksanaan tindaklanjut
SOP Pengkajian awal klinis
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas yang berwenang melakukan kajian

awal, tidak ada pola ketenagaan ; tidak ada analisis kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
Ada SOP Pelayanan medis 10 penyakit terbanyak,ada SOP Asuhan

keperawatan
SOP Menjamin tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu
Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan & kesepakatan isi rekam medis
Format rekam medis dalam bentuk cetakan berisi kolom 2 informasi untuk
kajian medis, kajian keperawatan & kajian profesi kesehatan lain
Dari telusur rekam medis tidak terlihat koordinasi antar petugas (ada rujukan
internal tapi tidak ada jawaban rujukan)
SOP Triase
Sudah terlatih BCLS, BTLS (ada bukti serifikat)
Bukti prioritas pasien dg pita dan garis penanda di lantai
Ada SOP Rujukan Emergensi ; dari telusur rekam medis ada resume medis
lengkap
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas yang berwenang melakukan kajian,

tidak ada pola ketenagaan ; tidak ada analisis kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
SK ttg Kebijakan Pelay klinis Pusk.Pemali No. 188.4/013/PKM.PML/I/2017; ada

SOP Layanan terpadu
SOP Pendelegasian wewenang klinis ; ada surat pendelegasian wewenang

klinis
Penerima pendelegasian wewenang telah memenuhi persyaratan kompetensi

Daftar peralatan di puskesmas; ada evaluasi kelengkapan peralatan.
SOP Pemeliharaan alat; SOP sterilisasi alat; tidak ada jadwal pemeliharaan
alat
SOP Pemeliharaan gedung; jadwal pemeliharaan gedung; bukti pemeliharaan

gedung; SOP Pemeliharaan alat; SOP sterilsasi alat;
SK ttg Kebijakan Pelay klinis Pusk.Pemali No. 188.4/013/PKM.PML/I/2017; SOP

Penyusunan rencana layanan klinis; SOP Penyusunan rencana layanan terpadu
Tidak ada bukti sosialisasi kepada petugas
Tidak ada bukti evaluasi keseuaian pelaksanaan rencana terapi /rencana

asuhan dengan SK & SOP (audit klinis)
Tidak ada bukti tindaklanjut terhadap hasil audit klinis
Tidak ada bukti evaluasi terhadap tindaklanjut

Dari telusur terlihat petugas kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
Bukti SOAP pd rekam medis
Bukti SOAP pd rekam medis berisi kajian kebutuhan biologis, psikologis,

spiritual, tata nilai budaya pasien
Pasien tidak diperbolehkan memilih tenaga kesehatan karena keterbatasan

tenaga
Dari telusur rekam medis, kajian SOAP oleh tenaga medis, tenaga
keperawatan & tenaga gizi terdapat pada 77% rekam medis
Bukti kajian SOAP pada 77% Rekam medis
Bukti pelaksanaan renc layanan pada terdapat pada 77%rekam medis
Identifikasi riwayat alergi pada setiap pasien tercatat pada rekam medis
Tidak ada Informasi ttg efek samping/risiko pengobatan pada rekam medis
Bukti dokumentasi rencana layanan pada 77% rekam medis
Bukti dokumentasi pendidikan /penyuluhan kpd pasien pada 77% rekam medis
Disampaikan dalam informed consent
Formulir informed consent
SOP Informed consent
Dokumentasi pelaksanaan informed consent pd rekam medis
SOP evaluasi informed consent;
SOP Rujukan
Bukti dokumentasi proses rujukan pd RM
SOP Persiapan rujukan
Dilakukan komunikasi dg fasilitas kesehatan tujuan rujukan tapi tidak tercatat
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan kepada

pasien/keluarga
Informasi tentang alasan rujukan, faskes tujuan rujukan & waktu dirujuk
tercatat pada rekam medis
Ada MoU dengan 3 RS rujukan
Resume klinis pasien y dirujuk tercatat pd rekam medis
Pada Resume klinis tercatat kondisi pasien, tindakan yang telah diberikan dan
layanan uang dibutuhkan
Tidak ada Bukti monitoring pasien selama rujukan dan di masukkan dlm RM
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring;
Pedoman Pelayanan Klinis belum ada; SOP Pelayanan klinis lengkap
Ada hasil evaluasi layanan klinis
Dari telusur rekam medis tertutup pelayanan 40% tidak sesuai prosedur,
khususnya MTBS
Dari telusur rekam medis tertutup layanan yang diberikan 40% tidak sesuai
rencana layanan
Dari telusur rekam medis tertutup pencatatan layanan lengkap yang

diberikan pada 60% rekam medis
Dari telusur rekam medis tertutup layanan yang diberikan sesuai
perkembangan pasien
Dari telusur rekam medis tertutup ada pencatatan layanan yang diberikan
Dari telusur rekam medis, informed consent tentang persetujuan tindakan

terdapat pada 67% rekam medis
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
SK No. 188.4/013/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan Pelay klinis Pusk.Pemali ; Ada

SOP Penanganan kasus gawat darurat

SOP Penanganan kasus berisiko tinggi
Ada MoU dengan 3 Rumah Sakit
Ada SK Pemberlakuan Panduan Kewaspadaan Universal; SOP Kewaspadaan

Universal

SOP Pemberian obat & cairan intravena
Tidak ada bukti monitoring kepatuhan SOP

Ada Daftar Indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi pelayanan klinis
Tidak ada bukti pemantauan indikator layanan klinis ( hanya hasil

analisis/kesimpulan); ada hasil survei kepuasan pelanggan (Juni)
Tidak ada bukti pemantauan indikator layanan klinis ( hanya hasil analisis/
kesimpulan)
Hasil analisis tidak sesuai dengan hasil analisis indikator layanan klinis
Rencana tindaklanjut thd capaian yang masih rendah tidak sesuai

SOP Identifikasi keluhan pasien
SOP penanganan keluhan
Pada SOP Penanganan keluhan : tindaklanjut keluhan pasien disampaikan

melalui papan pengumuman
Dokumentasi ttg keluhan, analisis, tindaklanjut pada buku keluhan

SOP Menghindari pengulangan yang tidak perlu

SOP Menjamin kesinambungan pelayanan
Ada hasil evaluasi kelengkapan rekam medis
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tercantum

dalam Hak & kewajiban pasien; ada SOP bila pasien menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekwensi dari keputusan

tsb pada informed consent penolakan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggungjawab dari

keputusan tsb pada informed consent penolakan
Tidak ada Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif pelayanan

& pengobatan
SK No. 188.4/013/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan Pelay klinis Pusk.Pemali
SK No. 188.4/013/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan Pelay klinis Pusk.Pemali

mengatur petugas yang berwenangn melakukan anestesi lokal
SOP Pemberian anestesi lokal/sedasi tidak ada bukti monitoring kepatuhan

SOP
Tidak ada bukti monitoring status fisiologis pasien selama pemberian anestesi
lokal/sedasi
Ada bukti pencatatan pemberian anestesi lokal/sedasi & teknik anestesi

lokal/sedasi pd rekam medis
Dari telusur rekam medis ada pencatatan pelaksanaan kajian sebelum
pelaksanaan pembedahan
Ada Bukti SOAP bedah minor dan rencana asuhan pembedahan
Ada Bukti penyampaian informasi/edukasi kpd pasien/keluarga
SOP Informed consent
SOP Tindakan pembedahan
Ada Laporan tindakan pembedahan dicatat pd rekam medis
Dari telusur tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien
selama pembedahan
Dari telusur rekam medis tertutup ada pencatatan tentang penyuluhan kpd
pasien
Ada Panduan penyuluhan pada pasien

Media penyuluhan kpd pasien berupa leaflet; ada leaflet dalam bahasa daerah
Belum dilakukan evaluasi thd efektifitas penyampaian pendidikan/penyuluhan
PUSESMAS NON PERAWATAN

).
REKOMENDASI
Lakukan monitoring kepatuhan petugas terhadap prosedur
Lakukan sosialisasi kepada pelanggan puskesmas tentang alur

pelayanan puskesmas secara rutin
Informasi ttg Hak & kewajiban pasien agar dipasang pada tempat
yang mudah dibaca oleh pelanggan & petugas harus menjelaskan
ttg leaflet kepada pelanggan sebelum meminta tandatangan
pelanggan
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, pola

ketenagaan dan lakukan analisis kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
Informasi ttg Hak & kewajiban pasien agar dipasang pada tempat
yang mudah dibaca oleh pelanggan & petugas harus menjelaskan
ttg leaflet kepada pelanggan sebelum meminta tandatangan
pelanggan
Lakukan evaluasi pemahaman petugas & tindaklanjuti ; evaluasi

berkala sesuai siklus PDCA
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas yang berwenang
melakukan kajian awal, pola ketenagaan dan lakukan analisis
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
Lakukan pertemuan untuk kesepakatan isi rekam medis

Bukti koordinasi & komunikasi antar petugas dicatat di rekam
medis
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas yang berwenang

melakukan kajian, pola ketenagaan dan lakukan analisis
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
Susun jadwal pemeliharaan alat dan laksanakan pemeliharaan
sesuai jadwal, lakukan monitoring hasil pemeliharaan alat
Lakukan sosialisasi tentang SOP Penyusunan rencana layanan

klinis & penyusunaan rencana layanan terpadu kepada petugas;
dokumentasikan dalam bentuk daftar hadir, undangan & notulen
Lakukan evaluasi keseuaian pelaksanaan rencana terapi /rencana

asuhan dengan SK & SOP (audit klinis)
Lakukan tindaklanjut terhadap hasil audit klinis
Lakukan evaluasi terhadap tindaklanjut

Lakukan & catat kajian SOAP oleh semua tenaga kesehatan secara
lengkap
lengkap
Laksanakan rencana layanan secara paripurna
Informasikan ttg efek samping/risiko pengobatan dan dicatat

pada rekam medis
lengkap
dokumentasi pendidikan /penyuluhan kpd setiap pasien

Komunikasi dg fasilitas kesehatan tujuan rujukan
didokumentasikan
penyampaian informasi tentang rujukan kepada pasien/keluarga

dicatat di rekam medis
Lakukan monitoring pasien selama rujukan dan masukkan dlm RM
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring
Susun Pedoman Pelayanan Klinis di Puskesmas Pemali dan

tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
Lakukan pelayanan MTBS sesuai algoritma MTBS
Lakukan pelayanan MTBS sesuai algoritma MTBS
Lakukan pelayanan dan pengisian formulir MTBS sesuai algoritma

MTBS
Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan
dilakukan
Lakukan monitoring kepatuhan SOP secara berkala, evaluasi &

tndaklanjuti
Lakukan pemantauan terhadap indikator layanan klinis (ada
format pemantauan)
Lakukan pemantauan terhadap indikator layanan klinis (ada

format pemantauan)
Lakukan analisis terhadap data hasil pemantauan dan penilaian

thd indikator layanan klinis
Susun Rencana tindaklanjut thd capaian yang masih rendah

Lakukan pemberian informasi tentang alternatif pelayanan &
pengobatan dan catat pada rekam medis
Lakukan monitoring kepatuhan SOP secara berkal, evaluasi dan

tindaklanjuti
Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian

anestesi lokal/sedasi dan dicatat pada rekam medis
Hasil monitoring status fisiologis pasien selama pembedahan
harus dicatat pada rekam medis
Lakukan evaluasi thd efektifitas penyampaian
pendidikan/penyuluhan misalnya dengan menggunakan lembar
cek pemahaman y di ttd pasien atau lakukan survei secara berkala
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layan
Puskesmas : Pemali
Kab./Kota : Bangka

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan

di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan rentang
nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017ttg Kebijakan penunjang pelay kinis ; ada

SOP Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada persyaratan kompetensi petugas Laboratorium, tidak ada pola

ketenagaan ; tidak ada analisis kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
Profil petugas laboratorium
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017ttg Kebijakan penunjang pelay kinis

ditetapkan petugas yang memberikan interpretasi hasil pemeriksaan lab
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017ttg Kebijakan penunjang layanan klinis;

ada SOP Permintaan pemeriksaan; SOP Penerimaan spesimen; SOP
Pengambilan spesimen; SOP penyimpanan spesimen
SOP Pemeriksaan Lab sesuai jenis pemeriksaan yang tersedia
SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab; ada hasil

pemantauan; tidak ada bukti tindaklanjut
SOP Evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab; ada hasil
pemantauan tetapi tidak dapat ditelusuri sumber data dan tidak ada bukti
tindaklanjut hasil pemantauan
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017ttg Kebijakan penunjang layanan klinis;

ada SOP Pemeriksaan berisiko tinggi
SOP Kesehatan & keselamatan kerja
SOP Penggunaan APD; SOP Pemantauan penggunaan APD; tidak ada bukti
pemantauan penggunaan APD
SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun; ada SOP Penanganan

limbah medis hasil pemeriksaan lab
SOP Pengelolaan reagen
SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab; tidak ada pemantauan

pelaksanaan pengelolaan limbah medis
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan penunjang pelay klinis
SOP Pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan Lab utk

pasien gawat darurat; belum ada kasus pemeriksaan gawat darurat
Tidak ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
SOP Pelaporan hasil lab kritis ada, tetapi tidak ada bukti kolaboratif dalam
menyusun prosedur pelaporan hasil kritis & pemeriksaan diagnostik
Pada SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis ditetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
Pada SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis ditetapkan siapa yang
melaporkan & kepada siapa hasil harus dilaporkan
Tidak ada penetapan apa yang dicatat pada rekam medis
Bukti monitoring penyampaian hasil lab y kritis; tidak ada evaluasi &
tindaklanjut hasil monitoring
SOP Penyimpanan dan distribusi Reagensia; dari telusur ke lab,

penyimpanan sesuai SOP
Panduan untuk Evaluasi reagensia; ada bukti monitoring , belum

ditindaklanjuti
Bukti pelabelan lengkap memuat :
- nama
reagensia; - kandungan
zat kimia; - tanggal produksi;
- tanggal kadaluarsa
Form laporan hasil pemeriksaan Lab memuat rentang nilai normal
Belum pernah ada hasil pemeriksaan dari lab luar
belum ada alat/reagen y baru
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan penunjang pelay klinis;

belum ada SOP Pengendalian mutu lab
SOP Kalibrasi instrumen ; tidak ada bukti kalibrasi instrumen
Tidak ada bukti kalibrasi instrumen
Bukti pelaksanaan perbaikan
Ada bukti pelaksanaan PME untuk pemeriksaan sediaan malaria dengan

hasil memenuhi syarat
SOP Rujukan Laboratorium

Ada bukti pelaksanaan PMI & PME
Kerangka Acuan Program Keselamatan/keamanan Laboratorium; tidak ada

bukti pelaksanaan K3 lab
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium

terdapat dalam Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden; tidak ada bukti
pelaporan
SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun; ada SOP Penanganan

limbah medis hasil pemeriksaan lab
Bukti Identifikasi & analisis risiko berupa FMEA, tidak ada tindaklanjut
SOP Orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja; ada bukti

pelaksanaan
Tidak ada bukti pelaksanaan diklat utk alat pemeriksaan gula, asam urat &
kolesterol (BD-check) yang baru diterima bulan Mei 2017
SOP Penilaian dan pengendalian penyediaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK No. 188.4/005/PKM.PML/I/2017 ttg Pengelolaan Puskesmas Pemali
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan penunjang pelay klinis; ada

SOP Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
Ada Formularium obat puskesmas
Ada hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium dalam bentuk

kesimpulan tetapi tidak dapat ditelusuri, tidak ada tindaklanjut
Ada hasil evaluasi peresepan terhadap formularium dalam bentuk

kesimpulan tetapi tidak dapat ditelusuri, tidak ada tindaklanjut
Petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat adalah Tenaga Teknis

Kefarmasian dengan Apoteker pembina dari Dinkes Kabupaten sesuai SK
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka No. 1347 Tahun 2017
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan penunjang pelay klinis ;
ada SOP Peresepan; SOP Pemesanan; SOP Pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa kepada pasien
Bukti pelaksanaan pengawasan : LPLPO

ada SOP Peresepan Narkotika & psikotropika
SOP Pengawasan dan pengendalian narkotika dan psikotropika; Obat

narkotika & psikotropika disimpan di lemari dengan 2 pintu ; kunci pintu
lemari bagian luar disimpan oleh dokter PJ UKP & kunci pintu lemari bagian
dalam oleh PJ Farmasi
SOP Penyimpanan obat
Dari telusur : penyimpanan obat sesuai SOP
SOP Pemberian obat & pelabelan ; Dari telusur : Etiket obat (putih u/obat
dalam & biru u/obat luar)tertulis nama pasien, frekuensi & cara pemakaian
SOP Pemberian informasi obat; dari telusur : petugasmelakukan pengecekan
ulang nama pasien, memberikan informasi ttg cara penggunaan obat,
frekuensi pemakaian; pasien menandatangani buku sebagai bukti obat telah
diterima
Dari telusur tidak terlihat petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadinya efek yang tidak diharapkan
Petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah di tempel di loket

pengambilan obat; dari telusur peugas mempersilahkan pasien/keluarganya
untuk membaca informasi tsb

ada SOP Penanganan obat kadaluasra/rusak
Belum ada obat kadaluarsa/rusak
SOP Pelaporan efek samping obat
Bukti pencatatan efek samping obat dicatat pada sampul rekam medis &
halaman depan rekam medis yang berisi riwayat kunjungan pasien

ada SOP Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat & KTD
Belum ada kejadian efek samping obat, kesalahan pemberian obat & KTD
SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian obat & KNC : NIHIL
Belum ditetapkan Penanggungjawab untuk melakukan tindaklanjut

pelaporan
Laporan kesalahan pemberian obat & KNC : NIHIL

SOP Penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
SK No. 188.4/014/PKM.PML/I/2017 ttg Kebijakan penunjang pelay klinis;

SOP ttg Penyimpanan obat -obat emergensi di unit kerja
SOP Monitoring penyediaan obat -obat emergensi di unit kerja; bukti

monitoring di unit - unit kerja tidak ada, hanya berupa kartu stok di gudang
obat
TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK


Pembakuan singkatan-singkatan dalam pelayanan

SOP Akses terhadap rekam medis
Dari telusur petugas rekam medis melaksanakan sesuai tugas &

tanggungjawab
Ada bukti sosialisasi SK & SOP Akses terhadap rekam medis
Bukti pertimbangan Kepala Puskesmas ttg pemberian hak akses informasi

thd RM

Ada hasil evaluasi ketepatan isi rekam medis, tidak ada tindaklanjut
SOP Kerahasiaan Rekam Medis
SOP Pemantauan lingkungan fisik puskesmas :gedung, instalasi listrik, air,

ventilasi, gas; jadwal pemantauan; Bukti pelaksanaan pemantauan gedung
Bukti pemantauan instalasi air, listrik & ventilasi tidak sesuai jadwal
Tidak ada SOP jika terjadi kebakaran; Tersedia 3 unit APAR yang masih
berfungsi; ada undangan & foto pelatihan penggunaan APAR , tidak ada
daftar hadir

tidak ada SOP Pemantauan, pemeliharaan & perbaikan sarana
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan perbaikan
Dokumen pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan perbailan

tidak ada SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan
bahan berbahaya

tidak ada SOP Pengelolaan limbah berbahaya
Tidak ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur

penanganan bahan berbahaya
Tidak ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur

penanganan limbah berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas : belum ada
SK No. 188.4/005/PKM.PML/I/2017 ttg Pengelolaan Puskesmas Pemali; ada

uraian tugas PJ Lingkungan fisik
Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas : belum ada
Bukti pelaksanaan program : tidak ada

tidak ada SOP Pemisahan alat bersih & kotor; SOP Sterilisasi; belum ada SOP
penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus; belum ada SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
SOP Sterilisasi
Tidak ada Bukti pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan

dan sterilisasi instrumen
SOP Penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Belum ada penetapan Penanggungjawab pengelola peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, perawatan rutin untuk peralatan klinis
Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan

SOP Penggantian & perbaikan alat yang rusak
Tidak ada persyaratan kompetensi tenaga klinis, tidak ada pola ketenagaan ;
tidak ada analisis kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
Tidak ada SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

klinis ; tidak ada hasil penilaian kualifikasi tenaga; tidak ada usulan
penetapan kewenangan klinis; ada surat pendelegasian wewenang klinis
Tidak ada SK Pembentukan Tim Kredensial; tidak ada uraian tugas Tim
Kredensial; tidak ada SOP Kredensial; tidak ada hasil kredensial
Tidak ada Pemetaan kompetensi ; ada Rencana peningkatan kompetensi

tetapi tidak terlihat kualifikasi & kompetensi tenaga yang diusulkan untuk
peningkatan kompetensi
Tidak ada SOP Penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis ; tidak ada
hasil penilaian kinerja pelayanan klinis
Tidak ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis & tidak ada
tindaklanjut hasil penilaian
SK ttg Kebijakan Mutu yang mewajibkan keterlibatan tenaga klinis dalam

peningkatan mutu pelayanan klinis
Tidak ada Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
Tidak ada Bentuk dukungan manajemen utk pendidikan & pelatihan
Tidak ada SOP Evaluasi hasil diklat; tidak ada hasil evaluasi diklat
Tidak ada Dokumentasi pelaksanaan diklat
Ada Uraian tugas pemberi layanan klinis tetapi tidak menyebutkan

tanggungjawab & wewenang terkait uraian tugas tersebut
Ada Surat Pendelegasian wewenang klinis kepada perawat gigi &

penanggungjawab pustu
Tidak ada Bukti penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan

khusus oleh Tim kredensial
Tidak ada Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas & kewenangan pemberi
layanan klinis
7
LK).
REKOMENDASI
Tetapkan persyaratan kompetensi petugas laboratorium, pola

ketenagaan dan lakukan analisis kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
Lakukan tindaklanjut hasil pemantauan kepatuhan perosedur lab

secara siklus PDCA
Lakukan pencatatan waktu penyerahan hasil lab di buku register
lab; hasil pemantauan ditindaklanjuti secara siklus PDCA
Laksanakan pemantauan penggunaan APD; tindaklanjuti secara

siklus PDCA
Laksanakan pemantauan pelaksanaan pengelolaan limbah medis;

tindaklanjuti secara siklus PDCA
Tetapkan SOP Pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan Lab utk pasien gawat darurat; dan laksanakan
pemantauan sesuai prosedur; tindaklanjuti sesuai siklus PDCA
Lakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab; evaluasi &
tindaklanjuti sesuai siklus PDCA
Tetapkan apa & bagaimana pencatatan pada rekam medis
Lakukan evaluasi & tindaklanjut hasil monitoring secara siklus PDCA
Tindaklanjuti hasil monitoring, evaluasi hasil tindaklanjut mengikuti

siklus PDCA
Susun SOP Pengendalian mutu lab
Lakukan kalibrasi instrumen dan dokumentasikan serta

tindaklanjuti hasilnya


Laksanakan kegiatan K3 Lab, evaluasi & tindaklanjuti (PDCA) serta
dokumentasikan
Laporkan hasil kegiatan program K3 Lab minimal 1x/tahun dan bila

terjadi insiden kepada Pengelola program keselamatan puskesmas
Lakukan tindaklanjut hasil analisis risiko
Lakukan diklat utk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru

Lakukan evaluasi ketersediaan masing-masing obat terhadap
formularium & tindaklanjuti
Lakukan evaluasi peresepan harian terhadap formularium &

tindaklanjuti
Bukti pemberian informasi obat di dokumentasikan dengan bukti
tandatangan pasien setelah dilakukan pengecekan pemahaman
pasien/keluarganya
Lakukan pemberian penjelasan tentang kemungkinan terjadinya

efek yang tidak diharapkan/efek samping obat dan cara
mengatasinya jika terjadi hal-hal tsb; bukti pemberian penjelasan di
dokumentasikan
Tetapkan Penanggungjawab untuk melakukan tindaklanjut
pelaporan
Hasil monitoring obat emergensi tersedia di tiap unit kerja tersebut

dan kartu stok di gudang obat sebagai bahan rechecking
Lakukan tindaklanjut hasil evaluasi & evaluasi hasil pelaksanaan
tindaklanjut dst sesuai siklus PDCA
Laksanakan pemantauan instalasi air, listrik & ventilasi sesuai

jadwal; tindaklanjuti & dokumentasikan
Tetapkan SOP jika terjadi kebakaran
Tetapkan SOP Pemantauan, pemeliharaan & perbaikan sarana

Tetapkan SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan &
penggunaan bahan berbahaya
Tetapkan SOP Pengelolaan limbah berbahaya
Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur

penanganan bahan berbahaya , evaluasi & tindaklanjuti hasil
pemantauan sesuai siklus PDCA ; dokumentasikan
Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur

penanganan limbah berbahaya, evaluasi & tindaklanjuti hasil
pemantauan sesuai siklus PDCA ; dokumentasikan
Tetapkan Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

yang memuat perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan & evaluasi
Tetapkan Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

yang memuat perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan & evaluasi
Laksanakan program sesuai perencanaan, evaluasi & tindaklanjyi

hasil evaluasi
Tetapkan SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan
khusus dan SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus
Tetapkan Petugas pemantau, susun jadwal pemantauan; Lakukan

pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, evaluasi & tindaklanjuti secara siklus PDCA
Tetapkan SOP Penanganan bantuan peralatan
Tetapkan Penanggungjawab pengelola peralatan dan kalibrasi
Lakukan dokumentasi hasil pemantauan peralatan , testing &

perawatan rutin untuk peralatan klinis
Tetapkan persyaratan kompetensi tenaga klinis, pola ketenagaan
dan lakukan analisis kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
Tetapkan SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan klinis ; Lakukan penilaian kualifikasi tenaga; buat
usulan penetapan kewenangan klinis untuk pendelegasian
wewenang klinis
Lakukan Pembentukan Tim Kredensial dengan uraian tugas Tim

Kredensial; Tetapkan SOP Kredensial; Lakukan kredensialing tenaga
kesehatan , tindaklanjuti
Lakukan Pemetaan kompetensi berdasarkan kualifikasi &

kompetensi ; tindaklanjuti dengan Rencana peningkatan
kompetensi masing-masing tenaga tersebut
Tetapkan SOP Penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis ;

lakukan penilaian sesuai SOP dan dokumentasikan hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
Lakukan analisis hasil penilaian kinerja pelayanan klinis &

tindaklanjuti ,selanjutnya lakukan evaluasi & tindaklanjut sesuai
siklus PDCA
Dokumentasikan penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan
pelatihan
Dokumentasikan bentuk2 dukungan manajemen utk pendidikan &

pelatihan
Tetapkan SOP Evaluasi hasil diklat ; lakukan evaluasi diklat dan

tindaklanjuti sesuai siklus PDCA
Dokumentasikan pelaksanaan diklat lengkapi dengan fotokopi

sertifikat
Tetapkan Uraian tugas pemberi layanan klinis dilengkapi

tanggungjawab & wewenang terkait uraian tugas tersebut
Lakukan penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan

khusus oleh Tim kredensial ; tindaklanjuti dst sesuai siklus PDCA
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas & kewenangan pemberi

layanan klinis, tindaklanjuti dst sesuai siklus PDCA
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pas
Puskesmas : Pemali
Kab./Kota : Bangka

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan

mutu klinis dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,

KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur

layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik

didokumentasikan
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
an Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SK ttg Kebijakan Mutu yang mewajibkan
keterlibatan tenaga klinis dalam peningkatan
mutu pelayanan klinis ; Ada SK Tim Mutu
Puskesmas dengan anggota PJ Admen, PJ UKM &
PJ UKP ; dari telusur anggota pokja UKP
mengetahui tentang indikator mutu klinis di unit
kerjanya
Ada Daftar Indikator klinis untuk pemantauan dan

evaluasi pelayanan klinis
Tidak ada bukti pengumpulan data, tersedia hasil Dokumentasikan hasil pengumpulan data,
analisis ; tidak ada bukti pelaporan berkala analisis , pelaporan berkala indikator mutu klinis
indikator mutu klinis oleh masing2 unit kerja oleh masing2 unit kerja kepada ketua Tim Mutu &
kepada ketua Tim Mutu & Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Lakukan & dokumentasikan pembahasan rencana

Tidak ada Bukti rekaman RTM (terkait 3.1.2 EP2), tindaklanjut hasil monitoring & penilaian mutu
tindaklanjut hasil monitoring & penilaian mutu klinis dalam Rapat Tinjauan Manajemen (terkait
klinis 3.1.2 EP2)
Bukti identifikasi dan dokumentasi pelaporan

kasus KTD, KTC, KNC, KPC
Ada SK ttg Penanganan KTD, KTC, KNC, KPC dan

risiko dalam pelayanan klinis (thd tenaga klinis,
non klinis, fasilitas, finansial, pasien 3.1.6 EP4)
Bukti analisis & tindaklanjut KTD, KTC, KNC, KPC

Ada Panduan Manajemen Risiko Klinis , ada hasil
identifikasi risiko (ada FMEA layanan
laboratorium); sudah dianalisis tetapi belum ada
tindaklanjut
Ada analisis risiko tetapi belum ada bukti upaya Lakukan upaya meminimalkan risiko,
meminimalkan risiko dokumentasikan
Tidak ada Dokumen Rencana Tahunan Program Susun Dokumen Rencana Tahunan Program
Perbaikan mutu (kegiatan, tujuan, sasaran, waktu
Perbaikan mutu (kegiatan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan &
pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan & penangggungjawab kegiatan perbaikan mutu)
penanggungjawab kegiatan perbaikan mutu) 3.1.2 EP1; lakukan evaluasi pelaksanaan program
3.1.2 EP1; tidak hasil evaluasi & tindaklanjut & tindaklanjuti
Laksanaan evaluasi terhadap 6 perilaku

keselamatan pasien : 1.
Ketepatan identifikasi pasien 2.
Komunikasi efektif 3.
Tidak ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap 6 Keamanan obat 4.
perilaku keselamatan pasien ; tidak ada Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
tindaklanjut operasi 5. Pengurangan risiko
infeksi 6. Pengurangan risiko
pasien jatuh
dan tindaklanjut hasil evaluasi; dst
sesuai siklus PDCA
Laksanakan monitoring kepatuhan SOP mutu &

Tidak ada Hasil monitoring kepatuhan SOP mutu keselamatan pasien secara rutin & tindaklanjuti;
& keselamatan pasien dst sesuai siklus PDCA
Bukti pertemuan tenaga klinis dalam penyusunan

indikator penilaian perilaku, penyusunan
indikator mutu klinis (daftar hadir, notulen)
Ada Rencana kegiatan peningkatan mutu & Susun Rencana kegiatan peningkatan mutu &
keselamatan pasien tetapi tidak ada kejelasan keselamatan pasien dg kejelasan alokasi dan
alokasi dan ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya (pemenuhan sarpras,
(pemenuhan sarpras, SDM,dana) dan belum SDM,dana) dan dimasukkan dalam RBA
tercantum dalam RBA
Ada Rencana kegiatan peningkatan mutu & Rencana kegiatan peningkatan mutu &
keselamatan pasien tetapi tidak ada kejelasan keselamatan pasien tetapi tidak ada kejelasan
alokasi dan ketersediaan sumber daya alokasi dan ketersediaan sumber daya
(pemenuhan sarpras, SDM,dana) dan tidak ada (pemenuhan sarpras, SDM,dana) ; disusun oleh
bukti disusun oleh tenaga klinis (pokja UKP) tenaga klinis (pokja UKP)
Tidak ada Bukti pelaksanaan Rencana Laksanaan Rencana peningkatan mutu &
peningkatan mutu & keselamatan pasien; tidak keselamatan pasien; evaluasi & tindaklanjuti
ada hasil evaluasi & tindaklanjut sesuai siklus PDCA
Tidak ada Bukti penetapan area prioritas 3 H Tetapkan area prioritas 3 H (high cost, high
(high cost, high volume, high risk)& 1 P(problem volume, high risk)& 1 P(problem prone)
prone)
Dokumentasi penggalangan komitmen 1 kali, Lakukan & dokumentasikan kegiatan sosialisasi

tidak ada dokumentasi sosialisasi ttg peningkatan ttg peningkatan mutu & keselamatan secara
mutu & keselamatan secara periodik periodik
SK ttg Kebijakan Mutu yang mewajibkan
keterlibatan tenaga klinis dalam peningkatan
mutu pelayanan klinis ; Ada SK Tim Mutu
Puskesmas dengan anggota PJ Admen, PJ UKM &
PJ UKP ; dari telusur anggota pokja UKP
mengetahui tentang indikator mutu klinis di unit
kerjanya
Tidak ada Bukti keterlibatan Ka Pusk & tenaga Lakukan penetapan area prioritas pelayanan yang
klinis dalam penetapan area prioritas pelayanan akan diperbaiki (daftar hadir, notulen) yang wajib
yang akan diperbaiki (daftar hadir, notulen) dihadiri oleh Ka Pusk & tenaga klinis
Tidak ada Bukti keterlibatan Ka Pusk & tenaga Lakukan penyusunan rencana prioritas pelayanan
klinis dalam penyusunan rencana prioritas yang akan diperbaiki (daftar hadir, notulen)yang
pelayanan yang akan diperbaiki (daftar hadir, wajib dihadiri oleh Ka Pusk & tenaga klinis
notulen)
Tidak ada Bukti rekaman RTM (terkait 3.1.2 EP2), Lakukan Rapat Tinjauan Manajemen (terkait 3.1.2
tindaklanjut hasil monitoring & penilaian mutu EP2), tindaklanjut hasil monitoring & penilaian
klinis mutu klinis; dokumentasikan
Tidak ada Bukti evaluasi dan tindaklanjut Lakukan evaluasi dan tindaklanjut perbaikan
perbaikan pelayanan kilins pelayanan kilins; dokumentasikan
Susun Pedoman Pelayanan Klinis di Puskesmas

Pedoman Pelayanan Klinis belum ada; SOP Pemali dan tetapkan dengan SK Kepala
Pelayanan klinis lengkap Puskesmas
SOP -SOP Layanan klinis menggunakan referensi
yang jelas & benar
Ada SK ttg Penetapan Dokumen Eksternal yang

menjadi acuan penyusunan standar pelayanan
klinis
Ada SOP Prosedur Penyusunan standar layanan SOP Prosedur Penyusunan standar layanan klinis
klinis--tetapi belum tercantum dalam Pedoman dimasukkan dalam Pedoman mutu
mutu
Tidak ada Dokumentasi proses penyusunan Dokumentasikan proses penyusunan panduan

panduan praktik klinis & SOP layanan klinis praktik klinis & SOP layanan klinis
Indikator Mutu Layanan Klinis tercantum dalam

Pedoman Mutu
Sasaran keselamatan pasien tercantum dalam

Pedoman Mutupengukuran mutu layanan klinis
Tidak ada Bukti Lakukan pengukuran mutu layanan klinis
yang mencakup : mencaku aspek :
- penilaian pasien (survei kepuasan - penilaian pasien (survei kepuasan
pelanggan) pelanggan)
-pelayanan -pelayanan
penunjang diagnostik, penunjang diagnostik,
- penggunaan antibiotika, - penggunaan antibiotika,
- -
pengendalian infeksi
Ada hasil analisis nosokomial
pengukuran sasaran pengendalian infeksi nosokomial
Lakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien (6 indikator)tetapi tidak (6 indikator); dokumentasikan hasil monitoring &
sinkron & tidak dapat ditelusuri; tidak ada tindaklanjutnya
tindaklanjut
Ada Penetapan target dari tiap indikator mutu

klinis & keselamatan pasien tercantum dalam
Pedoman Mutu
Tidak ada Dokumen analisis dari tiap target yang Dokumentasikan pertemuan untuk melakukan
ditetapkan analisis dari tiap target yang ditetapkan
Tidak ada Bukti pertemuan tenaga klinis untuk Dokumentasikan pertemuan untuk melakukan
penetapan target tersebut (Undangan, daftar analisis dari tiap target yang ditetapkan
hadir, notulen)
Lakukan & dokumentasikan pengumpulan data
Tidak ada hasil pengumpulan data mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien; yang tersedia secara periodik sesuai jadwal yang tercantum
dalam bentuk hasil analisis /kesimpulan dalam Pedoman Mutu untuk Program Mutu &
Keselamatan Pasien
Lakukan & dokumentasikan pengumpulan data
Tidak ada hasil pengumpulan data mutu layanan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien; yang tersedia secara periodik sesuai jadwal yang tercantum
dalam bentuk hasil analisis/kesimpulan dalam Pedoman Mutu untuk Program Mutu &
Keselamatan Pasien
Ada hasil analisis data mutu layanan klinis & Lakukan penyusunan Rencan Peningkatan Mutu
keselamatan pasien tetapi belum ditindaklanjuti layanan klinis & Keselamatan pasien berdasarkan
dengan penyusunan Rencan Peningkatan Mutu hasil analisis data mutu layanan klinis &
layanan klinis & Keselamatan pasien keselamatan pasien
SK ttg Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

(PMKP) yang mengatur pihak2 yang harus terlibat
dalam PMKP
SK ttg Pembentukan Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien; Belum ada
program kerja Tim PMKP; tidak ada bukti
pertemuan Tim PMKP
Uraian tugas masing-masing anggota tim PMKP

(tugas, tanggungjawab & wewenang)
Tidak ada Bukti pelaksanaan Rencana Laksanaan Rencana peningkatan mutu &
peningkatan mutu & keselamatan pasien; tidak keselamatan pasien; evaluasi & tindaklanjuti
ada hasil evaluasi & tindaklanjut sesuai siklus PDCA
Tidak ada Laporan hasil monitoring mutu layanan Dokumentasikan hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan sesuai klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan sesuai
jadwal y tercantum dalam program mutu & jadwal y tercantum dalam program mutu &
keselamatan pasien keselamatan pasien
Ada Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi

hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada Hasil analisis penyebab masalah mutu klinis

periodik
Tidak ada RTL perbaikan mutu berdasarkan EP 3 Lakukan penyusunan Rencana Tindak Lanjut
(periodik) perbaikan mutu berdasarkan EP 3 (periodik)
Tidak ada bukti Notulen pembahasan Dokumentasikan Notulen pembahasan

penyusunan RTL perbaikan mutu (berisi peluang, penyusunan RTL perbaikan mutu (berisi peluang,
ketersediaan sumberdaya) ketersediaan sumberdaya)
Tidak ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis Susun Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien dengan kejelasan keselamatan pasien dengan kejelasan
penanggungjawab masing-masing kegiatan penanggungjawab masing-masing kegiatan
Tidak ada penetapan Petugas y berkewajiban Tetapkan Petugas y berkewajiban memantau

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan tsb pelaksanaan kegiatan perbaikan tsb
Tidak ada Bukti pelaksanaan perbaikan Dokumentasikan hasil pelaksanaan perbaikan
Tidak ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan Dokumentasikan hasil pelaksanaan perbaikan
Tidak ada Bukti evaluasi kegiatan terhadap Lakukan & dokumentasikan evaluasi kegiatan
indikator mutu layanan klinis & keselamatan terhadap indikator mutu layanan klinis &
pasien keselamatan pasien
Lakukan & dokumentasikan pelaksanaan

Tidak ada Bukti tindaklanjut ; bukti perubahan
SOP jika diperlukan tindaklanjut ; bukti perubahan SOP jika
diperlukan
Tidak ada Bukti pendokumentasian seluruh upaya Lakukan pendokumentasian seluruh upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien pasien
SK ttg Penyampaian informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SOP Penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; Lakukan & dokumentasikan sosialisasi &
tidak ada bukti sosialisasi & komunikasi hasil komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & layanan klinis & keselamatan pasien
keselamatan pasien
Susun laporan peningkatan mutu layanan klinis

Tidak ada bukti Dokumen laporan peningkatan dan keselamatan pasien (termasuk laporan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien monitoring, evaluasi & hasil tindaklanjut) dalam
(termasuk laporan monitoring, evaluasi & hasil bentuk dokumen sebagai salah satu dokumen
tindaklanjut) internal
Laksanakan pelaporan kegiatan PMKP ke Dinas
Tidak ada Bukti pelaporan kegiatan PMKP ke Kesehatan Kabupaten dilengkapi bukti
Dinas Kesehatan Kab/Kota penerimaan oleh Dinkes Kabupaten
Awal oktober sudah harus ada bukti pengumpulan data, analisis, bukti pelaporan berkala
RTM per 4 bulan, bulan Desember

Penilaian Akreditasi 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Akreditasi 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Pertm Lokmin LS tribulanan,

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Penilaian kinerja di fokuskan untuk

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Pemali Rasio : 1 / + 29.126 jiwa

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada persyaratan Kepala Puskesmas

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP prosedur tindakan korektif.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dilakukan

ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

Sudah ada hasil analisa dari identifikasi kebutuhan dan harapan

Ada RUK yang telah ditetapkan Pimp Puskesmas

Sudah dilakukan sosialisasi kepada masyarakat kebutuhan

Sudah dilakukan koordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor

Sudah disusun rencana kegiatan tiap UKM Puskesmas oleh tiap

Ada dokumen hasil indentifikasi umpan balik, ada analisis kegiatan

Ada SOP Nomor : 158/B/SOP/PKM.PML/I/2017 tentang

Ada perbaikan rencana kegiatan UKM akan tetapi belum mencakup

Ada identifikasi terhadap program bermasalah, akan tetapi belum

Sudah dilakukan identifikasi peluang perbaikan inovatif akan tetapi

Pembahasan peluang inovatif belum sepenuhnya dilakukan melalui

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi belum

Ada jadwal dan rencana kegiatan program UKM dengan pelaksana

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM belum

Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

Ada bukti penyampaian informasi kepada LP terkait

Ada bukti penyampaian informasi kepada LS hanya dilakukan

Evaluasi tentang informasi penyampaian informasi kepada sasaran,

Rencana tindak lanjut dan tindak lanjut belum dilakukan pada