BAB I

DEFINISI

A. Dalam Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Medis di RSUD Muaradua ini yang
dimaksud dengan :
1. Komite Medik adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical govermance) agar staf medis di Rumah Sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplun profesi medis.

2. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis di Rumah
Sakit.
3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat.
4. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah
Sakit.
5. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
6. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan yang diberikan Direktur
Rumah Sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis
di RSUD Muaradua berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan oleh
Direktur.
7. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
8. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
9. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.

10. “Buku Putih” (white paper) adalah dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan
medis terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis
sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pada dasarnya semua pelayanan medis yang terjadi di sebuah rumah sakit dan akibatnya menjadi
tanggung jawab institusi rumah sakit itu sendiri, hal ini sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang mengatur tentang perumahsakitan. Oleh karenanya rumah sakit harus
mengatur seluruh pelayanan medis yang dilakukan oleh staf medis sedemikian rupa agar aman bagi
pasien, dengan demikian bila seorang staf medis telah diizinkan melakukan pelayanan medis dan
prosedur klinis lainnya disebuah rumah sakit berarti yang bersangkutan telah diistimewakan dan
memperoleh hak khusus (privilege) oleh rumah sakit. Hak staf medis tersebut dalam Peraturan
Menteri Kesehatan ini selanjutnya disebut sebagai Kewenangan Klinis (clinica privilege).

Rumah sakit harus mengatur pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf
medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata, dengan demikian pemberian kewenangan klinis
(clinical privilege) tersebut harus melibatkan komite medik yang dibantu oleh mitra bestarinya
(peer group) sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian yang bersangkutan.

Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat saling berbeda walaupun
mereka memiliki spesialisasi yang sama. Seorang staf medis dari spesialisasi tertentu dapat saja
lebih kompeten dari pada yang lainnya untuk melakukan jenis pelayanan medis tertentu dalam
bidang spesialisasi tersebut, dengan demikian kewenangan klinis (clinical privilege) untuk setiap
spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut (delineation of clinical privilege). Rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di Rumah Sakit ditetapkan
oleh Komite Medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh Kolegium
setiap spesialisasi.

Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait

kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai dengan ketetapan
kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan
medis tersebut disebut sebagai “Buku Putih (white paper)”, dengan demikian setiap rekomendasi
komite medis atas kewenangan klinis (clinical privilege) untuk staf medis tetap dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum karena ”Buku Putih (white paper)” tersebut mengacu pada
berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.

Dalam pelaksanaan di lapangan, suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh para
staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda. Setiap kolegium dari spesialisasi yang berbeda
tersebut menyatakan bahwa para dokter spesialis / dokter gigi spesialis dari kolegiumnya kompeten
untuk melakukan pelayanan medis tertentu tersebut. Dalam situasi tersebut komite medis menyusun
“Buku Putih (white paper)” untuk pelayanan medis tertentu tersebut dengan melibatkan mitra
bestari (peer group) dari beberapa spesialisasi terkait. Selanjutnya pemberi kewenangan klinis
(clinical privilege) kepada staf medis yang akan melakuakn tindakan tertentu tersebut akan
didasarkan pada “Buku Putih (white paper)” yang telah disusun bersama.

Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik,
kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medis tersebut. Semua faktor tersebut diatas akan
mempengaruhi keselamatan pasien baik secara langsung maupun tidak langsung.

Pada dasarnya rumah sakit harus mengatur kewenangan klinis setiap staf medis karena harus
bertanggung jawab atas keselamatan pasien ketika menerima pelayanan medis, untuk itu Direktur
rumah sakit harus mengatur hanya staf medis yang kompetenlah yang menangani pasien, dalam hal
komite medis merekomendasikan seorang staf medis untuk menerima kewennagna klinis tertentu
setelah dikredensial dan Direktur rumah sakit dapat menyetujuinya, maka Direktur rumah sakit
menerbitkan suatu surat keputusan untuk menugaskan staf medis yang bersangkutan untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit. Penugasan staf medis tersebut disebut sebagai
penugasan klinis (clinica appointment). Dengan memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment), maka seorang staf medis tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis
yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit tersebut.
Dalam keadaan tertentu Direktur Rumah Sakit dapat pula menerbitkan surat penugasan klinis
sementara (temporary clinical appointment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukan
sementara oleh Rumah Sakit. Direktur Rumah Sakit dapat mengubah, membekukan untuk waktu
tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis berdasarkan
pertimbangan komite medis atau alasan tertentu, dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan
klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis
di Rumah Sakit tersebut. Mekanisme penugasan klinis (clinical appointment) ini merupakan salah
satu instrument utama tata kelola klinis (clinical governance) yang baik.

Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis
masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur Rumah Sakit. Surat Penugasan Klinis untuk setiap staf
medis memiliki masa berlaku untuk periode tertentu. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan
tersebut Rumah Sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Proses
rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana
diuraikan diatas karena Rumah Sakit telah memiliki informasi setiap staf medis yang melakukan
pelayanan medis di Rumah Sakit tersebut

BAB III
TATA LAKSANA
A. Tatalaksana Kredensial Staf Medis di RSUD Muaradua
1. Staf medis baru di RSUD Muaradua mengajukan permohonan kewenangan klinis
kepada Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah disediakan Rumah Sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
2. Staf medis mengisi formulir rincian kewenangan klinis dengan menulis angka 1
sampai dengan 4 di kolom permohonan sesuai dengan kode yang diajukan
Kode Untuk dokter :
1 Kompeten sepenuhnya
2 Memerlukan supervise
3 Tidak dimintakan kewenanganya karena diluar kompetensi
4 Tidak dimintakan kewenanganya karena fasilitas tidak tersedia

3. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur Rumah
Sakit kepada Komite Medik
4. Sekretariat Komite Medik mengatur pelaksanaan kredensial berupa mempersiapkan
undangan, daftar hadir, tempat serta membuat notulensi pelaksanaan kredensial
5. Pelaksanaan kredensial dapat dilakukan dalam jarak waktu berdekatan dengan
pelaksanaan wawancara staf medis bersama Direktur dan Wadir Medis RSUD
Muaradua. Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan kajian
terhadap formulir daftar kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia adhoc dengan
melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper)
7. Mitra Bestari melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap staf medis sesuai dengan kode yang tersedia. Kemudian mitra bestari
mencatumkan persetujuan pada kolom rekomendasi yang tersedia.
Kode untuk Mitra Bestari :
1 Disetujui berwenang penuh
2 Disetujui dibawah supervise
3 Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

8. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen :

a. Kompetensi :
1) Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerinta yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif
 3) Afektif
4) Psikomotor
b. Perilaku etis
c. Kompetensi fisik
d. Kompetensi mental / prilaku
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
10. Subkomite kredensial akan mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis yang
diajukan oleh staf medis dengan mempertimbangkan masukan dari panita adhoc
11. Hasil pengkajian oleh subkomite kredensial akan diajukan kepada Komite Medik
12. Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf medis yang
bersangkutan kepada Direktur Rumah Sakit.
13. Direktur Rumah Sakit menerbitkan penugasan klinis (clinical appointment) bagi staf
medis yang bersangkutan
B. Tatalaksana Rekredensial Staf Medis
1. Staf medis di RSUD Muaradua mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan Rumah Sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur Rumah
Sakit kepada Komite Medik
3. Komite Medik melalui subkomite kredensial akan melakukan kajian terhadap formulir
daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon.
4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panitia adhoc dengan
melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta berdasarkan buku putih (white paper)
5. Kajian yang dilakukan oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
a. Kompetensi
1) Berbagai area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) Kognitif
3) Afektif
4) Psikomotor
b. Rumah Sakit mencari dan menggunakan informasi tentang area kompetensi umum
dari praktisi klinis berikut ini :
1) Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dgn kasih, tepat & efektif
utk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit & pelayanan
sampai akhir hayat.
2) Pengetahuan medis/klinis---dlm ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dlm asuhan pasien & pendidikan orang2 lainnya.
 3) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----menggunakan bukti dan
metode ilmiah utk investigasi, evaluasi & meningkatkan praktek asuhan pasien
4) Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----yg
akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dgn pasien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain
5) Profesionalisme----terpancar dalam komitmen utk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek etika, pemahaman dan kepekaan thd
keragaman dan sikap tangg-jwb thd pasien, profesinya dan masyarakat.
6) Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman thd konteks dan sistem dimana
yan kes diberikan
c. RS menggunakan proses berkelanjutan terstandar (ongoing) untuk mengevaluasi
sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis. Informasi ini bisa diperoleh melalui hal-hal berikut:
1) Grafik review berkala
2) Observasi langsung
3) Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
4) Monitoring kualitas klinis
5) Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya.
6) Kompetensi fisik
7) Kompetensi mental / prilaku
8) Perilaku etis
6. Sepanjang belum ada white paper dari Kolegium maka sesuai bimbingan SNARS 2018
maka diberlakukan penilaian rekan sejawat untuk mengevaluasi kompetensi staf medis
yang digunakan oleh Mitra Bestari sebagai tambahan informasi permohonan
kewenangan klinis. Tahun pertama penilaian dilakukan 90˚ oleh rekan sejawat, tahun
berikutnya 360˚ oleh seluruh PPA.
7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
8. Subkomite kredensial akan mengkaji ulang dafar rincian kewenangan klinis yang
diajukan oleh staf medis dengan mempertimbangkan masukan dari panitia adhoc
9. Hasil pengkajian oleh subkomite kredensial akan diajukan kepada Komite Medik
10. Komite Medik memberikan rekomendasi kewenangan klinis staf medis yang
bersangkutan kepada Direktur
11. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (clinica appointment) bagi staf medis yang
bersangkutan.

BAB IV
DOKUMENTASI
 A. Dokumentasi Pelaksanaan Kredensial Staf Medis :
1. Lembar Permohonan Pengajuan Kewenangan Klinis Staf Medis
2. Surat Direktur kepada Ketua Komite untuk dilakukan pengkajian kompetensi staf medis,
terlampir rincian kewengan klinis dan bukti pendukung lainnya
3. Pelaksanaan Kredensial yang terdokumentasi berupa undangan, daftar hadir dan notulen.
4. Hasil pengkajian kompetensi staf medis yang dituliskan dalam lembar pengkajian
kompetensi staf medis / calon staf medis.
5. Surat rekomendasi dari Komite Medik kepada Direktur mengenai hasil pengkajian
kompetensi staf medis.

Lampiran :
A. Lembar Permohonan pengajuan kewenangan Klinis Staf Medis Baru
 Perihal : Permohonan Pengajuan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua
OKU Selatan

Dengan Hormat,
Dengan ini saya, atas nama _______________________________________________
Mengajukan permohonan kewenangan klinis
Terlampir :
1. Daftar Kewenangan klinis yang kami buay dengan sejujurnya unutk menunjang mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
2. STR yang masih berlaku
3. SIP yang masih berlaku
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih

OKU Selatan, ____________

Pemohon

(_____________________)

Check list dokumen pendukung terkait masa berlakunya Clinical Appointment

NO Bukti Pendukung Kelengkapan Bukti Keterangan ( Berlaku sampai )
Ada Tidak
1 STR
2 Sertiiat

B. Surat Direktur kepada Ketua Komite Medik untuk dilakukan pengkajian kompetensi staf
medis, terlampir rincian kewenangan klinis dan bukti pendukung lainnya
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
Jl.Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Kode Pos 32211 Kode Reg. 1608051

Muaradua, ______________________
No. :
Lamp. :
Hal : Permohonan Kredensial

Kepada :
Yth. ____________
Ketua Komite Medis
RSUD Muaradua
OKU Selatan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan adanya tenaga dokter : _____________ purna waktu di rumah sakit
umum daerah Muaradua, maka kami mohon kepada dokter unutk dapat menugaskan Sub Komite
Kredensial Melakukan Proses Kredensial Terhadap dokter _____________ Purna waktu yaitu
dr._____________

Demikianlah kiranya, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

Hormat Kami
RSUD Muaradua

dr. ______________

C. Cara mengisi Formulir Permintaan Kewenangan Klinis

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
Jl.Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Kode Pos 32211 Kode Reg. 1608051

Cara Mengisi Formulir Permintaan Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE )

Nama Dokter : Spesialis : Tanda Tangan :

- - -
Saya meyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang saya minta di bidan
gspesialis saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical privilage ) berdasarkan status kesehatan saat ini,
Pendidikan, Dan / pelatihan yang telah saya jalani, sert pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
_ _
Kolegium : Tanggal :
- -
Pelatihan : Tanggal : Institusi :
- - -
Surat Tugas registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Spesialisasi Berlaku Hingga tanggal
Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaahpada setiap kategori
sejawat sesuai daftar kode “ Kode Untuk dan kewenganan klinis yang diminta oleh setiap
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
dan / atau kewenangan klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan mitra bestari pada
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan
untuk seluruh kewenangan klinis yang mitra bestari pada komite medik untuk
tercantum. Tanda tangan di cantumkan pada pemberian penugasan klinis ( Clinical
akhir bagian I (Kewenangan Klinsi). Jika Appoinment ) dari direktur rumah sakit
terdapat revisi atau perbaikan, setelah Muaradua. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
kewenangan klinis ini disetujui maka harus pada akhir Bagian II (Rekomendasi mitra
mengisi kembali ormulir yang baru Bestari)
Kode untuk dokter Kode Untuk Mitra bestari
1. Berwenang sepenuhnya 1. Berwenang sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi 2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
karena diluar kompetensi diluar kompetensi
4. Tidak diminta kewenangannya karena 4. Tidak diminta kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia fasilitas tidak tersedia
Tanggal : Mengetahui : Ketua SMF

D. Lampiran Kewenganan klinis

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ULU SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
Jl.Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Kode Pos 32211 Kode Reg. 1608051

Pada Kolom “ Diminta” di isi dengan cara Ditulis angka bukan di centang 
Contoh :
Pengisian yang Benar
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilage)
I. Kemampuan klinis
No. Kewenangan Klinis Diminta Direkomendasikan
Cardiovascular
Aorta-Arteries Disorder
1 Essential Hypertension 1
Respiratory
1 Uncomplicated Pulmonary 1
2 TBC With HIV 1
3 Acute Bronchitis 1
4 Bronchial Asthma 1

Pengisian Yang SALAH

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilage)
No. Kewenangan Klinis Diminta Direkomendasikan
Cardiovascular
Aorta-Arteries Disorder
1 Essential Hypertension 
Respiratory
1 Uncomplicated Pulmonary 
2 TBC With HIV 
3 Acute Bronchitis 
4 Bronchial Asthma 
Pada Kolom tanda tangan dokter pemohon, mohon ditanda tangani, namun kolom tanggal
mohon di kosongkan.
Catatan Dokter Pemohon :
Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal :

Harus Di tanda Tangani Jangan Di isi / Dikosongkan

E. Pelaksanaan Kredensial
1. Undangan kredensial Sta Medis
 SUB KOMITE KREDENSIAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA
Jl.Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan
Kode Pos 32211 Kode Reg. 1608051

Muaradua , ____________

No :
Hal :

Kepada Yth.
TS.dr.
_____________________
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARADUA – OKU SELATAN

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengundang TS.Dokter Pada Pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal :
Waktu ;
Tempat :
Agenda :
Besar harapan kami TS. Dapat hadir tepat waktu pada pertemuan tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,
SUB KOMITE KREDENSIAL

(____________________)
Ketua

2. Daftar hadir Kredensial

 DAFTAR HADIR
Hari / tanggal :
Waktu :
Agenda :
Tempat :
No. Nama Jabatan / Bagian Tanda Tangan
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4
5
6

Notulen :

3. Notulen Kredensial

NOTULEN PELAKSANAAN KREDENSIAL

dr. ______________
I Hari :
 Tanggal :
Waktu :
Tempat :

II Pimpinan Rapat :
Anggota :
Notulen :
III Resume
1. TS Sebelumnya bekerja Di RS Pelabuhan Sebagai Dokter Kontrak
2. Pada lamaran TS tertulis Permohonan Menjadi Dokter Full Time Di RS
Muaradua, Sedangkan RS muaradua sedang membutuhkan Dokter Part
Time, Apakah Dokter bersedia?
Jawaban :
3. TS mempunyai rencana unutk melanjutkan sekolah tetapi bukan dalam
waktu dekat
4. TS siap membantu pelayanan dalam shift pagi sore malam
5. Apa yang dilakukan apabila menemukan pasien anak anak usia 2 tahun,
demam dan kejang ? ( Jawaban terlampir )
6. Apa yang dilakukan bila datang pasien laki – laki umur 50 tahun dengan
keluhan nyeri dada ? ( Jawaban terlapir )

Muaradua, _____________

Disetujui, Notalis

(________________________-) (________________________-)

Ketua Sub Komite kredensial Sekretaris Sub Komite Kredensial

F. Lembar Pengkajian Sta Medis / calon Staf Medis

1. Cara Pengisian Lembar Pengkajian Kompetensi Staf Medis / Calon Staf

medis
Juknis pengisian LEMBAR PENGKAJIAN KOMPETENSI STAF MEDIS / CALON STAF
MEDIS :
1. Nama Staff Medis yang dinilai : Diisi dengan nama staff medis yang diberikan
penilaian
2. Spesialisasi : Diisi dengan spesialisasi staff medis yang diberikan
penilaian
3. Kolom Penilaian : Diisi dengan tanda centang () / Cek list (✔)
4. Kolom keterangan : Diisi dengan catatan penilaian yang telah diberikan
5. Kesimpulan : Coret keterangan kesimpulan yang tidak perlu