RSUD SEJAHTERA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN Nama : .....................................................

Tgl.Lahir : .....................................................
No. MR : .....................................................
Dx.medis : .....................................................

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Tgl. Lahir : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Hubungan dengan : .................................................................................................................
Pasien

Bersama ini menyatakan setuju dengan sukarela (tanpa paksaan) sebagai responden penelitian,
setelah mendapatkan penjelasan tentang :
Proses Penelitian : Setiap penelitian yang dilaksanakan di RSUD sejahtera telah memalui
proses telaah protokol sehingga memenuhi persyaratan etik penelitian.
Manfaat : Sebagai penguatan terhadap pengurangan nyeri post operasi dengan
melakukan perpaduan teknik nafas dalam dan pengalihan perhatian
nyeri.
Risiko : Berdasarkan telaah protokol penelitian ini aman, tidak berisiko
menimbulkan cidera baik fisik, psikologis dan sosial
Pemberian : Setiap pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi penelitian akan
persetujuan diberikan penjelasan tentang gambaran umum penelitian serta tindakan
yang akan dilakukan pada setiap responden. jika pasien bersedia dan
secara fisik dan psikologis memungkinkan dan pasien bersedia dengan
sukarela menjadi responden maka pasien dapat memberikan
persetujuan menjadi responden
Proses : 1. Setiap responden dapat mengundurkan diri ketika proses penelitian
Pengunduran diri berlangsung dengan menyatakan secara verbal kepada peneliti.
2. Pasien yang mengundurkan diri sebagai responden tidak akan
mendapat sanksi apapun dan tidak akan berdampak kepada hak
akses pelayanan RS.
Sampang,… …………………
Responden Staf RS

( ) (…………………………..)