1. Form M.

5 Lembar Kuisioner Mahasiswa

KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.5
LEMBAR KUISIONER EVALUASI PELAKSANAAN KKN – PPM

IDENTITAS RESPONDEN
Koto Padang / Jorong
Nama Retno Putri Ningsih Nagari/Desa
Koto Lintas
Jenis Kelamin Perempuan Kecamatan Koto Baru
Pekerjaan Pedagang Kabupaten Dharmasraya

PETUNJUK: Mohon diberi tanda silng (X) pada jawaban yang tersedia, mana yang paling
dianggap sesuai menurut Bapak/Ibu.

1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu tentang pelaksanaan KKN Unand di tempat Bapak/Ibu

secara umum ?
a. Sangat bermanfaat
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak bermanfaat
2. Jika jawaban bapak/ibu adalah a (sangat bermanfaat), kira-kira manfaat apa yang paling
besar yang bapak/ibu rasakan?
a. Memperoleh bantuan pikiran dan tenaga untuk merencanakan serta melaksanakan
program pembangunan.
b. Meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap dan bertindak agar sesuai dengan
program pembangunan.
c. Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam pembangunan di
nagari/desa/jorong
d. Membentuk kader-kader pembangunan di masyarakat sehingga terjamin
kesinambungan pembangunan
3. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya
manusia (SDM), misalnya dalam pembinaan murid/pelajar sekolah, MDA/TPA/TPSA ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
4. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya
alam (SDA) misalnya dalam penataan lingkungan, pengembangan kawasan
pertanian/peternakan dan lain sebagainya ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
5. Apakah kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa dalam KKN ini sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat ?
a. Sangat sesuai
 b. Tidak jelas
c. Tidak sesuai
6. Menurut bapak/ibu, bagaimana respon masyarakat terhadap program kerja mahasiswa
KKN yang telah dilaksanakan?
a. Positif
b. Negatif
c. Perlu perbaikan
7. Bagaimana penilaian bapak/ibu tentang interaksi sosial mahasiswa dengan
masyarakat ?
a. Sangat baik
b. Tidak jelas
c. Tidak ada
8. Bagaimana penilaian bapak/ibu terhadap kondisi mahasiswa, dilihat dari perilaku,
disiplin dan kerjasama antar mahasiswa selama pelaksanaan KKN berlangsung?
a. Sangat baik
b. Tidak baik
c. Perlu diarahkan
9. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa ?
a. Sangat baik dan terarah
b. Tidak jelas
c. Tidak terarah dan asal jadi
10. Bagaimana penilaian bapak/ibu secara umum tentang pelaksanaan KKN 2018 oleh
mahasiswa ?
a. Sangat sukses
b. Tidak jelas
c. Tidak sukses
11. Menurut bapak/ibu, siapa yang akan mendapat pengaruh dari pelaksanaan KKN
tersebut?
a. Wali nagari/Kepala desa
b. Kelompok tertentu
c. Seluruh masyarakat
12. Bagaimana tanggapan bapak/ibu, apakah perlu KKN dilanjutkan untuk tahun
mendatang di lokasi ini?
a. Perlu dilanjutkan
b. Tidak jelas
c. Tidak perlu dilanjutkan
13. Apa hal yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dalam KKN ini sebenarnya?
a. Pembinaan sumber daya manusia (SDM) seperti pendidikan, pelatihan dan
penyuluhan
b. Pengembangan sumber daya alam (SDA) seperti penataan lingkungan/kawasan
pertanian, peternakan
c. Pengembangan ekonomi masyarakat

Terima kasih
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.5
LEMBAR KUISIONER EVALUASI PELAKSANAAN KKN – PPM

IDENTITAS RESPONDEN
Koto Padang / Jorong
Nama Muhammad Rayhan Nagari/Desa
Koto Lintas
Jenis Kelamin Laki-laki Kecamatan Koto Baru
Pekerjaan Pedagang Kabupaten Dharmasraya

PETUNJUK: Mohon diberi tanda silng (X) pada jawaban yang tersedia, mana yang paling
dianggap sesuai menurut Bapak/Ibu.

1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu tentang pelaksanaan KKN Unand di tempat Bapak/Ibu

secara umum ?
a. Sangat bermanfaat
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak bermanfaat
2. Jika jawaban bapak/ibu adalah a (sangat bermanfaat), kira-kira manfaat apa yang paling
besar yang bapak/ibu rasakan?
a. Memperoleh bantuan pikiran dan tenaga untuk merencanakan serta melaksanakan
program pembangunan.
b. Meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap dan bertindak agar sesuai dengan
program pembangunan.
c. Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam pembangunan di
nagari/desa/jorong
d. Membentuk kader-kader pembangunan di masyarakat sehingga terjamin
kesinambungan pembangunan
3. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya
manusia (SDM), misalnya dalam pembinaan murid/pelajar sekolah, MDA/TPA/TPSA ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
4. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya
alam (SDA) misalnya dalam penataan lingkungan, pengembangan kawasan
pertanian/peternakan dan lain sebagainya ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
5. Apakah kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa dalam KKN ini sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat ?
a. Sangat sesuai
b. Tidak jelas
c. Tidak sesuai
6. Menurut bapak/ibu, bagaimana respon masyarakat terhadap program kerja mahasiswa
KKN yang telah dilaksanakan?
a. Positif
b. Negatif
c. Perlu perbaikan
7. Bagaimana penilaian bapak/ibu tentang interaksi sosial mahasiswa dengan
masyarakat ?
a. Sangat baik
b. Tidak jelas
c. Tidak ada
8. Bagaimana penilaian bapak/ibu terhadap kondisi mahasiswa, dilihat dari perilaku,
disiplin dan kerjasama antar mahasiswa selama pelaksanaan KKN berlangsung?
a. Sangat baik
b. Tidak baik
c. Perlu diarahkan
9. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa ?
a. Sangat baik dan terarah
b. Tidak jelas
c. Tidak terarah dan asal jadi
10. Bagaimana penilaian bapak/ibu secara umum tentang pelaksanaan KKN 2018 oleh
mahasiswa ?
a. Sangat sukses
b. Tidak jelas
c. Tidak sukses
11. Menurut bapak/ibu, siapa yang akan mendapat pengaruh dari pelaksanaan KKN
tersebut?
a. Wali nagari/Kepala desa
b. Kelompok tertentu
c. Seluruh masyarakat
12. Bagaimana tanggapan bapak/ibu, apakah perlu KKN dilanjutkan untuk tahun
mendatang di lokasi ini?
a. Perlu dilanjutkan
b. Tidak jelas
c. Tidak perlu dilanjutkan
13. Apa hal yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dalam KKN ini sebenarnya?
a. Pembinaan sumber daya manusia (SDM) seperti pendidikan, pelatihan dan
penyuluhan
b. Pengembangan sumber daya alam (SDA) seperti penataan lingkungan/kawasan
pertanian, peternakan
c. Pengembangan ekonomi masyarakat

Terima kasih
2. Form M.6 Lembar Rekapitulasi Hasil Kuisioner Nagari
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.6
LEMBAR REKAPITULASI HASIL KUISIONER NAGARI

Tabel 1. Lembar Rekapitulasi Kuisioner

Jumlah Respoden 2
Nagari Koto Padang
Kecamatan Koto Baru
Kabupaten/Kota Dharmasraya

Petunjuk : Ceklis dengan tanda √ pada kolom jawaban mulai dari jawaban pertanyaan No. 01 s/d No.
13
Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban
No. Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner
Respoden 1 2 3 4 5 6
A B C A B C A B C A B C A B C A B C
1 √ √
2 √ √
3 √ √
4 √ √
5 √ √
6 √ √
7 √ √
8 √ √
9 √ √
10 √ √
11 √ √
12 √ √
13 √ √
Jumlah
9 3 1 2 7 4
Total

Keterangan :
a. Setiap peserta KKN – PPM wajib mencari sebanyak 2 orang responden dengan
ketentuan 1 orang laki – laki dan 1 orang wanita.
b. Responden harus berusia 17 tahun ke atas.
c. Untuk kolom jawaban kuisioner dilengkapi sampai jawab kuisioner 13