TANDA-TANDA VITAL

(VITAL SIGNS)
FAQIH RUHYANUDIN
 Vital Signs

• Terdiri dari : Suhu, Nadi, RR, TD dan oxygen saturation.

• Menjadi penanada penting dalam tubuh oleh karenanya

disebut Vital Signs.

• VS merupakan indikator-indikator penting dari respon tubuh

baik physical, environmental, and psychological stressors.

• Cara pengambilan dapat dilakukan pada pasien dengan posisi

duduk
 TERMASUK:
Status fisiologis fungsi
1. S
tubuh seseorang dapat
2. N
direfleksikan oleh

3. RR indikator TTV 

perubahan TTV
4. TD
indikasikan perub.

5. SO kesehatan
 FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP VS

• Usia

• Jenis kelamin

• Berat badan

• exercise tolerance

• Condition
 Pengukuran TTV
• Sesuai permintaan, untuk melengkapi data pengkajian

• Sesuai permintaan dokter

• Sekali sehari ; klien stabil

• Setiap 4 jam ; 1 /> TTV abnormal

• Setiap 5 – 15mnt ; klien tidak stabil atau resiko perubahan

fisiologi secara cepat post operasi

• Ketika kondisi klien tampakberubah

psik
• Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan
dari hasil pengukuran sebelumnya

• Ketika klien merasa tidak seperti biasa

• Sebelum,selama dan setelah transfusi

• Sebelum pemberian obat  efek perubahan TTV

 When assessing the client during home health visit

 Before & after a surgical or invasive diagnostic procedure

 Before & after the administration of meds or therapy that

affect cardiovascular, respiratory & temperature control
functions.
 SUHU TUBUH

• suhu tubuh menunjukkan kehangatantubuh manusia

 Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi

panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas
yang disebut derajat.

 Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti  jaringan dalam tubuh: rongga abdomen
dan rongga pelvic  Relatif konstan
2. Suhu permukaan  suhu kulit, SC, dan lemak SC 
naik dan turun merespon thd lingkungan
• Core temperature – suhu pada jaringan tubuh ; dikontrol
oleh hypothalamus – maintained within a narrow range.

• Skin temperature rises & falls in response to environmental

conditions & depends on bld flow to skin & amt. of heat lost
to external environment

• The body’s tissues & cells function best between the range
from 36 C to 38 C

• Temperature is lowest in the morning, highest during the

evening.
SUHU TUBUH DIPENGARUHI OLEH

produksi

hilang
 SUHU TUBUH

Hilang Diproduksi
melalui kulit, paru, dan • exercise
produk sisa ; • metabolisme makanan
• radiasi
• konduksi
• konveksi
• evaporasi
 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS

1. BMR : jumlah energi yang digunakan ubuh untuk

melakukan aktivitas utama seperti bernafas

2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meingkatkan

metabolisme rate

3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine

akan meningkatkan metabolisme sel seluruh tubuh
4. Stimulasi Epineprin, norephinephrine, Simpatis.
Hormon ini dengan seketika meningkatkan
metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh

5. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh

 MEKANISME KEHILANGAN PANAS

1. Radiasi adalah pemindahan panas dari permukaan objek

tertentu ke permukaan objek yang lain tanpa adanya
kontak antara kedua objek, yang paling sering adalah
dengan sinar inframerah.

2. Konduksi adalah perpindahan panas ke objek lain melalui

kontak langsung
3. Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari cairan
menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat
menguap dari kulit

4. Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena

pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama.
orang yang menggunakan kipas angin
Mekanisme perpindahan panas
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH

a. Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti

perubahan suhu dan TTV yang lain secara fluktuatif : pagi
hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh
berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24 jam

b. Usia  suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih

cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin
c. Hormonal  perempuan cenderung lebih fluktuatif
dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon

d. Stress  respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi

akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin
sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate
peningkatan suhu tubuh
 SUHU TUBUH NORMAL
• Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F)

• Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)

• Suhu diukur dengan termometer.

• Termometer yang paling dikenal Celsius (C), Reaumur

(rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K)

• C : R : (F - 32) = 5 : 4 : 9
 PENGATURAN SUHU
HIPOTHALAMUS

Anterior  hilangnya Posterior  produksi dan

panas menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan sirkulasi

Vasodilatasi & bengkak darah
2. Piloerectile (mengatur konstriksi
/dilatasi pori-pori kulit)
3. Respon menggigil
• Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara
meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid,
yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis

• Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set

point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu
permukaan tubuh dan darah

Suhu > 41°C, dan < 34°C

indikasi kerusakan di pusat
pengaturan hipotalamus
PENGATURAN SUHU TUBUH OLEH HIPOTALAMUS
 PENGUKURAN SUHU
1. ORAL

Termometer diletakkan di dibawah

lidah sublingual artery

biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8

°C dibawah suhu inti
 KONTRA INDIKASI

1. Klien tidak kooperatif

2. Bayi atau toodler

3. Tidak sadar

4. Dalam keadaan menggigil

5. orang yang biasa bernafas dengan mulut

6. Pembedahan pada mulut

7. Pasien tidak bisa menutup mulut

 Untuk menjamin keakuratan hasil
pengukuran perlu dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :
1. Mengunyah permen/permen karet
2. Merokok
3. Makan dan minum panas atau dingin
 2. Rektal
 Berbeda 0,1°C dengan suhu inti
 0.5 to 0.7° (Fahrenheit) higher than
when taken by mouth.

Kontraindikasi
 Diare
 Pembedahan rektal
 Clotting disorders
 Hemorrhoids
 3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan
suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman

Contraindication of axillary temperature

 Pasien kurus
 Inflamasi Lokal daerah aksila
 Tidak sadar, shock
 Konstriksi pembuluh darah perifer
Ekuivalen Pengukuran suhu
TEMPAT CELCIUS
PENGUKURAN
Oral 37°
Rektal (setara) 37,5°
Aksila (setara) 36,4 °
 4. Telinga (Aural)
 Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu inti
tubuh
 Kesimpulan ini diddasarkan pada 2 fakta
anatomi:
1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai
hipotalamus dan membran tympani
Tympanic Thermometer
 PENINGKATAN SUHU TUBUH
1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set
point normal
2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda dan
gejala:
- Kulit kemerahan
- Gelisah,
- irratibilitas (lekas marah)
- Tidak nafsu makan
- Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya
 – Banyak Keringat
– Sakit kepala
– Nadi dan RR meningkat
– Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu
tinggi)
– Kejang pada infant dan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C

sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan
kematian  kerusakan pusat pernafasan
 TAHAPAN DEMAM (FEVER)
1. Prodromal phase : gejala tidakspesifik
sebelumpeningkatan suhu
2. Onset or invasion phase (fase serangan)
peningkatan suhu tubuh, menggigil
3. Stationary phase : demam menetap
4. Resolution phase : suhu kembali normal
Nursing Interventions for Client's with
fever:
• Monitor vital signs
• Assess skin color and temperature
• Monitor WBC, HCT, and other laboratory reports
for indications of infection or dehydration
• Remove excess blanket when the client feels
warm, but provide extra warmth when the client
feels chilled.
• Measure intake and output
• Provide adequate nutrition and fluid
• Reduce physical activity to limit heat production.
• Administer antipyretic
• Provide oral hygiene to keep the mucous
membrane moist.
• Provide a tepid sponge bath to increase heat
loss through conduction.
• Provide dry clothing and bed linens.
Hypothermia; is a core body temperature below
the lower limit of normal. The three
physiologic mechanisms of hypothermia are:
• Excessive heat loss
• Inadequate heat production to counteract heat
loss
• Impaired hypothalamic thermoregulation
The clinical signs of hypothermia:
–Decreased body temperature, pulse, and
respiration
–Severe shivering
–Feelings of cold and chills
–Pale, cool skin
–Hypotension
–Decreased urinary output
–Lack of muscle coordination
–Disorientation
–Drowsiness progressing to coma
–Frostbite(nose, fingers, toes)
Nursing Interventions for Client's with
Hypothermia
1. Provide a warm environment
2. Provide dry clothing
3. Apply warm blanket
4. Keep limbs close to body
5. Cover the client's scalp with a cap
6. Supply warm oral or intravenous fluids
7. Apply warming pads
 MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Trauma
2. Hyperthermia
3. Hypothermia
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
5. Ineffektif termoregulasi
 PEMERIKSAAN NADI

Nadi adalah sensasi

denyutan seperti gelombang
yang dapat dirasakan/
dipalpasi di arteri perifer,
terjadi karena gerakan atau
aliran darah ketika konstraksi
jantung
 Nadi adalah gelombang darah yang
dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri
jantung
 Pada orang dewasa kontraksi jantung
60 – 100 x/mnt saat istirahat
 Cardiac output; adalah volume darah
yang dipompakan kedalam arteri oleh
jantung dan = SVxHR
 Nadi Perifer; nadi yang berada jauh
dari jantung, ex: kaki, radialis, leher
 Nadi apical; nadi central, lokasinya di
apex jantung
 KECEPATAN NADI (PULSE RATE)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang
dirasakan selama 1 menit)  dihitung dengan
menekan arteri perifer dengan menggunakan
ujung jari
Tachycardia: nadi >100 -150 x/mnt jantung
overwork  oksigenasi sel tidak adequat
Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering
menyertai tachycardi
Denyut Nadi sangat fluktuatif dan
meningkat dengan :
1. exercise,
2. illness,
3. injury, and
4. emotions.
wanita cenderung dibandingkan laki-
laki.
Athlets, mis. Pelari, bisa jadi heart rates-
nya 40 x/mnt dan tidak masalah.
• Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt
kejadian lebih sedikit dibandingkan
tachycardia
FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI
1. Usia; peningkatan usia, nadi berangsur-
angsur menurun
2. Jenis Kelamin; pria sedikit lebih rendah
daripada wanita (P=60-65 x/mnt ketika
istirahat, W=7-8 x/mnt lebih cepat)
3. Circadian rhythm; rata-rata menurun pada
pagi hari dan meningkat pada siamg dan sore
hari
4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut
jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit
dibandingkan orang gemuk
5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat
dengan aktivitas dan exercise dan menurun
dengan istirahat
6. Stress dan emosi; rangsangan syaraf simpatis dan
emosi seperti cemas, takut, gembira
meningkatkan denyut jantung dan nadi.
Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu nadi
lebih cepat
7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1°F  nadi
meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C  nadi
meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi
penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun
8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan
akan menyebabkan peningkatan nadi
9. obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan
atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan
digitalisdan sedatifmenurunkan HR, Caffeine,
nicotine,cocaine, hormon tyroid, adrenalin
meningkatkan HR
 Penghitungan Nadi Normal
USIA RENTANG RATA-RATA
NORMAL
BBL 120 – 160 140
1 – 12 BL 80 – 140 120
1 – 2 TH 80 – 130 110
3 – 6 TH 75 – 120 100
7 – 12 TH 75 – 110 95
REMAJA 60 – 100 80
DEWASA 60 – 100 80
 IRAMA NADI
1. REGULER; pola dan jarak waktu denyutan
pada tiap denyutan teraba sama/teratur
 NORMAL
2. IRREGULER (arrhythmia/dysrhythmia); pola
dan jarak waktu denyutan pada tiap
denyutan teraba tidak sama/tidak teratur
 ISI DENYUTAN
Adalah kualitas denyutan yang teraba yang
berhubungan dengan julah darah yang
dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi
Kualitas definisi Deskripsi
0 Tidak ada nadi Tidak teraba, meskipun ditekan dengan kuat

1+ Nadi sangat lemah Pulsasi susah dirasakan, dengan tekanan

ringan tidak teraba
(thready Pulse)
2+ Nadi lemah Denyutan Lebih kuat dibanding Thready

3+ Normal Dapt teraba dengan mudah,dengan palpasi

ringan denyutan tidak teraba
4+ Denyutan kuat dan teraba dengan palpasi
sedang
 PENGUKURAN NADI
1. Temporal; passes over the
temporal bone of the head. The
site is superior and lateral to the
eye.
2. Carotid; at the side of the neck
between the trachea and the
sternocleiodomastoid muscle.
3. Apical; at the apex of the hearty.
About 8cm to the left of the
sternum and at the fourth and
sixth intercostals space.
4. Brachial; at the inner aspect of the
biceps muscle of the arm
5. Radial; on the thumb side of
the inner aspect of the wrist
6. Femoral; alongside the inguinal
ligaments
7. Popliteal; behind the knee
8. Posterior tibial; on the medial
surface of the ankle
9. Pedal “dorsalis pedis”; over the
bones of the feet