Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
jln.raya bumijawa no 197 bumijawa kp.52466

RUJUKAN BALIK PONED PUSKESMAS BUMIJAWA

Kepada

Yth:

Dengan ini saya kirimkan rujukan balik :

Nama Pasien :

Nama Suami :

Alamat :

Diagnosa Masuk :

Tindakan yang sudah diberikan :

Terapi yang diberikan :

Diagnosa Pulang :

Tanggal kontrol :

Tempat kontrol :

Saran/Anjuran :

Bumijawa,........................................

Dokter Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai